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2021年2月26日8时40分左右，在位于红桥区丁字沽一号路与五爱道交口凯莱赛商厦二楼，天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修时发生一起高处坠落事故（坠落高度4.65米），造成1人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）50万元。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经红桥区人民政府批准，由区应急管理局牵头，区住房建设委、区商务局、公安红桥分局、区总工会为成员单位，同时，邀请区纪委监委派员参加，成立了天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修项目“2.26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作，事故调查组聘请了专业机构及有关专家，参与事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：  一、事故基本情况（一）事故相关单位情况1.项目建设单位：天津澌诺德餐饮管理有限公司，企业类型：有限责任公司（外商投资企业法人独资），住所：天津市津南区辛庄镇津沽路与鑫盛路交口新濠广场（甄濠商厦）1号楼3号底商，法定代表人：李某，注册资本：100万元人民币，成立日期：2018年11月22日，营业期限：2018年11月22日至长期，经营范围：餐饮管理；餐饮服务（取得许可证后经营）；食品销售（取得许可证后经营）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。天津澌诺德餐饮管理有限公司自2021年1月5日起租赁天津市红桥区凯莱赛商厦2F-03、05、06作为海伦司小酒馆使用。2.商厦产权单位：天津百货大楼凯莱赛商厦有限公司，企业类型：有限责任公司，住所：红桥区丁字沽一号路，法定代表人：程某平，注册资本：壹仟万元人民币，成立日期：2000年3月6日，营业期限：2000年3月6日至2021年3月5日（天津百货大楼凯莱赛商厦有限公司由天津凯莱塞商城有限公司与天津百货大楼股份有限公司两方共同出资组建，天津百货大楼股份有限公司已被山东振华集团重组，前期天津百货大楼凯莱赛商厦有限公司已与对方联系接洽办理营业执照延期手续，由于重组原因，对方将于近日开股东会走程序，高层双方到市场监管局办理延期手续），经营范围：商业零售兼批发、商场、场地租赁等（国家有专项、专营规定的，按规定执行）。天津百货大楼凯莱赛商厦有限公司为凯莱赛商厦管理方，负责商厦内日常安全管理。3.商铺出租单位：天津凯莱赛商业管理有限公司，企业类型：有限责任公司，住所：天津市红桥区丁字沽一号路凯莱赛商厦4F-088，法定代表人：张某君，注册资本：叁仟万元人民币，成立日期：2018年6月20日，营业期限：2018年6月20日至2038年6月19日，经营范围：商业企业管理；市场管理与服务（市场用地、占道、卫生、消防等符合规定后方可经营）；物业管理服务；从事广告业务；房屋租赁；停车场管理服务。天津凯莱赛商业管理有限公司作为乙方，于2018年8月9日与甲方天津凯莱塞商城有限公司、丙方天津市百货大楼凯莱赛商厦有限公司签署了承包经营协议书，承租凯莱赛商厦1-2层约1300平方米作为承包经营，后又相继承租了负1层和1-2层其他部分用于经营。天津凯莱赛商业管理有限公司作为出租方，自2021年1月5日起将凯莱赛商厦2F-03、05、06租赁给天津澌诺德餐饮管理有限公司作为海伦司小酒馆使用。（二）涉事人员基本情况1.苏  某，男，天津澌诺德餐饮管理有限公司实际负责人。2.苏某弟，男，天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修项目实际施工负责人。3.李某秋，男，受苏磊口头委托，帮忙筹备天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆前期装修工作。4.朱某煜，男，武汉欧迈迪装饰装修工程有限公司员工。5.杜某山，男，拆除队包工头，本起事故死者的弟弟。（三）事故伤亡人员情况  死者杜某河，男，56岁，黑龙江省铁力市朗乡镇铁路社区2组。  （四）事故相关工程及承揽情况本起事故只涉及一个工程，为天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修工程。具体情况如下：天津澌诺德餐饮管理有限公司实际负责人苏某通过个人关系联系李某秋帮忙负责海伦司小酒馆前期筹备工作，李某秋联系了以前经常合作的武汉欧迈迪装饰装修工程有限公司，又经凯莱赛商厦物业推荐找到了承包装修工程的苏某弟，要求武汉欧迈迪装饰装修工程有限公司员工朱某煜和苏某弟对接海伦司小酒馆装修拆除工程事宜。朱某煜和苏某弟于2021年2月24日签订了《装修拆除合同》，委托方：（甲方）朱某煜，受托方：（乙方）苏某弟，合同工期为12天，工程造价37700元。天津澌诺德餐饮管理有限公司作为海伦司小酒馆装修项目的发包方，未与施工承包方签订任何施工合同及协议，未到区建设行政主管部门进行项目登记。随后苏某弟又将拆除工程转包给杜某山，也未签订任何形式的合同与协议。杜某山找了包括死者杜某河在内的5名工人，在天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修拆除项目中进行拆除作业，未签订任何形式的合同与协议。二、事故发生经过及救援情况（一）事故发生经过2021年2月26日早8时许，施工人员杜某河、苏某海、陈某民、赵某华、黄某明5人到天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修拆除项目开始拆除清运施工，施工内容为拆除商铺内原有装修结构，然后把装修垃圾收集到垃圾小车里运到一楼装车运走。上午8时40分左右，陈某民、赵某华、黄某明在一楼清运建筑垃圾，苏某海在商铺内从事拆除作业。苏某海发现停电后寻找电源的过程中，看见商铺内一处孔洞上覆盖的石膏板出现严重断裂，意识到可能有人坠落，走到孔洞附近查看后发现杜某河坠落至一楼，苏某海见下面没有回应，立即拨打了120急救电话，后通知了杜某山和苏某弟。事发孔洞原是一、二楼之间的连通区域，孔洞长4.2米，宽1.0米，距一楼地面4.65米，东侧为墙壁，西、南、北三面原有方型钢骨架、铁网组成的金属护栏，高度1.2米。2月25日施工时，施工负责人苏某弟要求杜某山将金属护栏拆除，拆除后把孔洞封起来，防止灰尘污染楼下商铺。杜某山拆除护栏后，用石膏板盖住了孔洞，并在石膏板旁的地面上摆放了3个长0.4米、宽0.1米、高0.1米的白色立方体展具，其中2个展具上面各有用黑色水笔写的“小心”、“里面不能踏”的字样。杜某河在2月26日早8时首次进入海伦司小酒馆装修项目施工现场，苏某弟、杜某山以及其他工人未将2月25日拆除护栏并用石膏板临时封盖孔洞的情况告知杜某河。（二）应急救援及报告情况事故发生后，现场施工人员苏某海拨打了120，120到达后对杜某河进行急救，后送往九八三医院，经抢救无效死亡。2月26日上午9时许，110民警到达现场。9时58分，红桥区应急局接到凯莱赛商厦电话报告后，立即派人赶赴现场进行事故调查核实。  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失  该起事故共造成1人死亡，直接经济损失约为50万元（不包括行政处罚）。四、事故原因及性质（一）直接原因  施工人员杜某河在拆除清运建筑垃圾过程中，踩踏在施工现场内临时铺设一层石膏板的孔洞上，导致石膏板破裂，坠落至一楼地面导致死亡是事故发生的直接原因。（二）间接原因1.天津澌诺德餐饮管理有限公司作为装修工程的发包方，在装修施工面积超过300平方米情况下，开工前未到区建设行政主管部门进行项目登记；未对施工单位的有关资质进行核验，未与施工单位签订施工合同和安全管理协议，未对施工现场的安全生产工作统一、协调管理，未对现场进行安全检查及时消除事故隐患。2.施工负责人苏某弟未在开工前对施工人员进行安全教育培训及危险告知；在要求拆除孔洞周围原有金属护栏后，未要求在孔洞周围设置牢固有效的临边防护措施，未要求在有较大危险因素的施工作业场所设置明显的安全警示标志。3.拆除队包工头杜某山在拆除孔洞周围原有金属护栏后，未在孔洞周围设置牢固有效的临边防护措施，在有较大危险因素的施工作业场所未设置明显的安全警示标志；未对新入场施工人员进行危险告知。  （三）事故性质  事故调查组认为，本起事故是一起因装修工程发包企业和施工承包队伍安全管理缺失、安全意识淡薄而引发的一起一般生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）对事故发生单位的事故责任认定及处理建议天津澌诺德餐饮管理有限公司未与施工队伍签订施工合同和安全管理协议，未对施工现场的安全生产工作统一、协调管理，未进行安全检查，对本起事故发生负有责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项规定，建议由区应急管理局对天津澌诺德餐饮管理有限公司处以20万元人民币罚款的行政处罚。（二）对涉事人员的事故责任认定及处理建议1.天津澌诺德餐饮管理有限公司实际负责人苏某，履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有管理责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项规定，建议由区应急管理局对苏磊处以2020年收入121544元整的30%即人民币36463.2元整罚款的行政处罚。2.施工负责人苏某弟，安全意识淡薄，开工前未对施工人员进行安全教育培训及危险告知；在要求拆除孔洞周围原有金属护栏后，未要求在孔洞周围设置牢固有效的临边防护措施，未设置明显的安全警示标志，对事故的发生负有责任。苏某弟在本案中如涉及刑事责任建议公安机关另案处理，并将处理结果报事故调查组。3.拆除队包工头杜某山，安全意识淡薄，在拆除孔洞周围原有金属护栏后，未在孔洞周围设置牢固有效的临边防护措施，未设置明显的安全警示标志；未对新入场施工人员进行危险告知，对事故的发生负有责任。杜某山在本案中如涉及刑事责任建议公安机关另案处理，并将处理结果报事故调查组。（三）对其他相关单位处理建议天津百货大楼凯莱赛商厦有限公司作为商厦管理方，负责凯莱赛商厦日常安全管理，对天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修项目进入商厦作业登记审批流于形式，建议由行业主管部门对其负责人进行约谈。六、监管部门履职情况（一）行业主管部门2017年12月11日，原市建委印发《市建委关于加强公共建筑装饰装修工程安全管理的紧急通知》（津建质安〔2017〕498号）规定：各区人民政府要切实履行属地管理职责，组织属地执法部门和街区部门加强巡视，对违规行为及时制止，并通报建设行政主管部门及有关部门进行查处。原区建委为加强全区公建装修工程建立安全管理长效机制，于2018年1月23日印发《区建委关于加强公共建筑装饰装修工程建立安全管理长效机制的通知》（以下简称《通知》），《通知》规定：凡投资额在30万元（含）以上或者建筑面积300平方米（含）以上，已初次投入使用公共建筑进行和再次装修工程，应纳入管理范围。天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修项目装修面积为520.5平方米，应在管理范围内。《通知》规定：各街道办事处要切实履行属地管理职责，组织属地执法部门和街区部门加强巡视，对违规行为及时制止，并通报建设行政主管部门及有关部门进行查处。区住房建设委作为区级建设行政主管部门，未能有效推动上述长效机制落实落地，未督促涉事属地街道办事处履行属地管理职责，建议对其分管负责同志进行约谈。（二）属地街道办事处《区建委关于加强公共建筑装饰装修工程建立安全管理长效机制的通知》中规定：各街道办事处要切实履行属地管理职责，组织属地执法部门和街区部门加强巡视，对违规行为及时制止，并通报建设行政主管部门及有关部门进行查处。在天津澌诺德餐饮管理有限公司海伦司小酒馆装修项目未进行项目登记擅自开工作业的情况下，丁字沽街道办事处未落实对违规行为及时制止并通报建设行政主管部门的管理职责，建议对其分管负责同志进行约谈。七、事故防范措施和整改建议为有效落实事故防范措施，深刻吸取本起事故的教训，以此为鉴，防止此类事故再次发生，建议做好以下整改工作：1.天津澌诺德餐饮管理有限公司要提高安全生产思想认识，主动落实企业安全生产主体责任，规范安全管理行为，严格落实《建筑工程施工许可管理办法》有关规定，开工前向区住房建设主管部门进行项目登记；建立、健全安全生产责任制，加强对发包工程的安全生产统一协调管理，督促施工方落实安全管理责任，严审施工方资质和各类作业人员资格；组织相关人员对施工现场安全设施、安全条件进行全面检查，对检查出的安全隐患及时进行整改，消除生产安全事故隐患；2.区住房建设委要深刻吸取本起事故教训，根据《市建委关于加强公共建筑装饰装修工程安全管理的紧急通知》和《区建委关于加强公共建筑装饰装修工程建立安全管理长效机制的通知》，进一步压实建筑装饰装修工程安全管理责任，研究制定切实有效的工作报告制度，督促有关部门和单位履行自身管理职责，建立长效机制，消除建筑施工领域生产安全事故隐患，坚决守住安全红线。3.丁字沽街道办事处要举一反三，落实《区建委关于加强公共建筑装饰装修工程建立安全管理长效机制的通知》要求，履行属地管理职责，组织街道执法部门和有关部门加强巡视，加大辖区内公共建筑装饰装修工程的摸排力度，对违规行为及时制止。同时要强化报送渠道，发现违规行为及时通报建设行政主管部门及有关部门进行查处。4.区商务局作为全区商贸企业的主管部门，在管行业的同时，要做好相关安全生产管理督促检查工作，督促商贸企业落实安全生产主体责任，重点针对商业综合体内的装饰装修工程、电气线路、老旧设施、消防安全开展安全隐患排查治理，切实消除各类事故隐患。