⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

- 1 -
地铁 5 号线天通苑站“4·16”
一般生产安全事故调查报告
2022 年 4 月 16 日 3 时 27 分许，位于昌平区天通苑北街道
天通苑地铁站内，发生一起测试列车与综控员碰撞事故，造成 1
人死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产
安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，成立了
由区应急局、市公安公交总队、区人力资源社会保障局、区总工
会组成的事故联合调查组，同时邀请市交通委和区纪委区监委参
与，展开了全面的调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实
事求是、注重时效”的原则，通过对现场勘查、人员询问、调查
取证、查阅资料和综合分析，查明了事故经过和原因，认定了事
故性质和责任，提出对有关责任单位及责任人员的处理建议，针
对事故暴露出的问题提出了事故防范和整改措施建议。现将有关
情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）涉事单位情况
北京市地铁运营有限公司运营一分公司（以下简称：北京地
铁运营一分公司）。统一社会信用代码：911101016738197072；
类型：有限责任公司分公司（国有独资）；营业场所：北京市东

- 2 -
城区永定门东街中里9-17 号；负责人：童磊；成立日期：2008
年 04月 03 日；经营范围：地铁运输；地铁车辆、地铁设备设计、
安装、修理等。该公司负责地铁 5 号线、6 号线、7 号线及亦庄
线等四条地铁线路运输，管辖 101座车站，7 个车辆段（停车场）。
（二）地铁 5 号线及天通苑站基本情况
北京地铁 5 号线为南北走向，长约 28 公里，北起昌平区天
通苑北站，南至丰台区宋家庄站，设有 23 座车站，1 座车辆段，
1 座停车场。天通苑站是线路自北向南的第二座车站，位于立汤
路西侧，是一座高架车站，两条轨道位于两侧站台中部。车站分
为两层，首层为站厅层，综控室位于站厅层北侧，二层为站台层，
站台层每侧有站台门 24 个，站台首尾各有 1 个端门，均设有检
修梯 1 部，通向轨行区进入区间。
2022 年4 月 15 日17 时 30分至 16 日 8 时30 分，天通苑站
值班人员有值班站长邵某某；综控员于某某、刘某某；站务员苏
某某、曹某某、李某某、王某某、王某某，共计8 人。
（三）调试方案
5 号线配合电子联锁软件预升级动车调试方案,测试日期：
2022年4月15日运营结束后至4月16日3时50分；测试内容：
配合电子联锁软件预升级动车验证及控制权下发车站办理各测
试进路；测试交路：正线天通苑北站（含停车场小站台）至立水
桥站。4 月 15 日运营结束后，北京地铁运营一分公司按照调试
方案安排两组测试列车（TP442、TP437）进行动车验证，自太平

- 3 -
庄车辆段运行至立水桥站折返，返回太平庄车辆段，动车验证完
毕。试验区段停电，进行软件升级回退，再次对试验区段进行送
电，列车重复上述运行路径，验证软件预升级回退成功。
（四）事故现场情况
事故现场位于地铁 5 号线天通苑站下行站台（开往宋家庄方
向），死者刘某某位于站台第 18-19号屏蔽门中间位置与 TP442
测试列车之间空隙处，头部有伤口并有大量血迹，第 18-19号屏
蔽门处轨道区间地面、站台轨道区间墙面上有少量血迹，距死者
刘某某被挤夹位置向南 1.5m，靠西侧铁轨处有 3 块长 5cm 左右
不规则的人体组织。涉事 TP442 测试列车右侧距地面 1.2m 处，
从车头位置开始往车尾方向 6.6m 均有不同程度的擦蹭痕迹，距
车头 6.6m 处有一块 45*18cm 血迹，血迹位置距地面1.37m。
（五）技术分析报告
2022 年4 月 24 日14 时 30分，市交通委组织召开了“4 月
16 日地铁5 号线测试列车与综控员碰撞”事故分析专家咨询会，
邀请5名行业专家，从技术层面对TP442测试列车司机操作问题；
《5 号线配合电子联锁软件预升级动车调试方案》的制定、审批
及可行；行调中心对整个调试方案调度问题；调试任务过程中的
停/送电操作问题进行了分析研讨。
专家意见：1.TP442 测试列车司机不存在违规操作问题；2.
未发现《5 号线配合电子联锁软件预升级动车调试方案》的制定、
审批及可行性方面存在问题；3.行调中心对“配合电子联锁软件

- 4 -
预升级动车验证”调试方案的调度不存在问题；4.调试任务过程
中的停/送电操作不存在问题。
二、事故发生经过及应急救援情况
2022 年 4 月 15 日 15 时许，调度指挥中心下达 597 号令：
地铁 5 号线运营结束后至 4 月 16日 3 时 50分，太平庄车辆段至
立水桥南接触轨不停电，停止太平庄车辆段至北苑路北一切占用
线路施工检修维护作业及线路检查，立水桥站区配合电子联锁软
件预升级动车调试。
2022 年4 月 15 日17 时 26分，天通苑站综控员刘某某、于
某某在综控室出勤，于某某登录施工检修管理平台。
21时 06 分，刘某某与于某某商定，由刘某某进行次日送电
前车站巡视工作。
22时37分至38分，刘某某在施工检修管理平台上接收206、
207、208、209、210号施工命令。
23时 12 分，于某某洗漱回来后发现施工检修管理平台上 5
个施工命令已被接收，随即向站务员王某某询问情况。站务员王
某某告知于某某，施工命令是刘某某接收的。
23时 28 分，行调中心行车调度员刘慧向天通苑站下达调度
命令：太段至立南上下行接触轨不停电，停止太段至北苑路北上
下行间一切占用线路的施工计表及线路检查。于某某抄收命令，
刘某某在《调度命令登记簿》上签字确认。
16日 0 时 11分，值班站长邵某某询问刘某某当晚是否需要

- 5 -
保洁员清扫道床。刘某某称因当晚有施工计划，不用清扫。
1 时20 分至 40 分许，完成第一次列车调试任务。
1 时 48 分，刘某某接行车调度员门疑哲电话通知，天通苑
北至立水桥南上下行区间含天通苑北上下行折返线接触轨停电
完毕。
3 时18 分，行调中心与立水桥站、天通苑南站、天通苑站、
天通苑北站综控联系，确认送电条件；天通苑站综控员回复具备
送电条件，但未进行送电广播。
3 时24 分，第二次列车调试任务开始，TP442 测试列车从太
平庄车辆段小站台发车，司机为黄某，监护员为陈某；此时，刘
某某携带记录仪和站台门钥匙离开综控室，前往下行尾端门。
3 时 25 分，刘某某开启下行尾端门，向天通苑北方向进行
“送电前巡视检查”。
3 时26 分 30秒，刘某某察觉天通苑北方向有测试列车经过
的情况下，未采取紧急避险措施，冒险继续进行“送电前巡视检
查”。
3 时26 分 50秒，监护员陈某在测试列车进天通苑站之前，
发现轨道右侧屏蔽门下方有一个黑影，立即将司控器手柄拉到紧
急位。
3 时26 分 51秒，刘某某巡视至第 18-19号屏蔽门的中间位
置，回头发现行驶的测试列车，立即向站台侧躲避。
3 时26 分 55秒，测试列车与刘某某发生碰撞，将其挤夹在

- 6 -
第 18-19号屏蔽门中间位置与 TP442测试列车缝隙之间。
3 时38 分，黄某拨打120 急救电话。
3 时53 分，120 急救人员到达现场。
4 时01 分至 02 分，于某某在综控室拨打 119、110。
4 时12 分，消防救援人员到达现场。
4 时20 分，公安人员到达现场。
4 时31 分，120 急救人员确认刘某某死亡。
4 时40 分至 5 时 43分，消防救援人员、公安人员与北京地
铁运营一分公司现场负责人商定，采取人工推动列车方式，使列
车与死者刘某某脱离接触，将其抬出，由急救中心送至法医鉴定
中心。
经北京市公安司法鉴定中心鉴定：刘某某符合被巨大钝性外
力作用于躯干及双上肢，致创伤失血性休克死亡。
三、事故原因及性质
事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了
有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及
性质。
（一）直接原因
刘某某在 5 号线配合电子联锁软件升级动车验证过程中违
反调度命令进行“送电前巡视检查”；3 时 26 分30 秒，刘某某
在察觉天通苑北方向有测试列车经过的情况下，未采取紧急避险
措施，继续进行巡视检查作业是造成事故发生的直接原因。

- 7 -
（二）间接原因
1.北京地铁运营一分公司作为运营单位，一是安全教育培训
演练不到位。未对转岗综控员进行站区级、班组级安全教育培训；
未对综控员、乘务员进行地外伤害突发事件应急预案的教育和培
训；未按规定定期组织地外伤害突发事件应急救援演练；二是规
章制度落实不到位、操作规程不健全。立水桥站区未督促在岗人
员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未向在岗
人员告知“5 号线配合信号电子联锁软件预升级动车验证”过程
中存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施；交班人员未将
轨道作业情况、指示要求及注意事项等内容向接班人员进行交
待。未制定综控员“停电巡视检查”具体操作规程；未明确 2 名
在岗综控员的具体岗位，导致 2 名综控员岗位职责不清；三是设
备系统不完善。地铁 5 号线天通苑车站（事发车站）综控室IBP
盘（综合后备紧急启动盘）未设置供电系统部分，综控员无法查
看站内轨道是否处于通/停电状态。
2.北京地铁运营一分公司负责人童磊，实施安全生产教育和
培训计划不到位；督促、检查本单位安全生产工作不到位。
（三）事故性质
鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，
事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
四、对事故责任单位和责任人员的处理建议
根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况

- 8 -
和事故原因分析，对事故单位及人员提出如下处理建议：
（一）北京地铁运营一分公司。未对转岗综控员进行站区级、
班组级安全教育培训；未对综控员、乘务员进行地外伤害突发事
件应急预案的教育和培训；未按规定定期组织地外伤害突发事件
应急救援演练；立水桥站区未督促在岗人员严格执行本单位安全
生产规章制度和安全操作规程，未向在岗人员告知“5 号线配合
信号电子联锁软件预升级动车验证”过程中存在的危险因素、防
范措施以及事故应急措施；交班人员未将轨道作业情况、指示要
求及注意事项等内容向接班人员进行交待。未制定综控员“停电
巡视检查”具体操作规程；未明确2 名在岗综控员的具体岗位，
导致 2 名综控员岗位职责不清；地铁 5 号线天通苑车站（事发车
站）综控室 IBP 盘（综合后备紧急启动盘）未设置供电系统部分，
综控员无法查看站内轨道是否处于通/停电状态，其行为违反了
《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条
第二款、第四十四条第一款及《生产安全事故应急条例》第八条
第二款、第十五条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》
第一百一十四条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政
处罚自由裁量基准》（三十五），建议区应急局给予北京地铁运
营一分公司罚款 30万元以上 70 万元以下的行政处罚。
（二）北京地铁运营一分公司负责人童磊。落实本单位安全
生产教育和培训计划不到位；督促、检查本单位安全生产工作不
到位，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条

- 9 -
第三款、第五款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第
九十五条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自
由裁量基准》（四），建议区应急局给予童磊上一年年度收入
40%的行政处罚。
（三）对相关人员政纪处分建议
1.立水桥站区站区长张佺，未按规定对转岗综控员进行安全
生产教育和培训，允许综控员上岗，对本次事故负有管理责任。
依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条
第（三）款的规定，建议给予降职处分。
2.立水桥站区副站区长孙连庆，未按规定对转岗综控员进行
安全生产教育和培训，允许综控员上岗，对本次事故负有管理责
任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十
二条第（三）款的规定，建议给予撤职处分。
五、事故防范和整改措施建议
为深刻汲取事故教训，切实践行生命至上、安全发展理念，
有效防范和坚决遏制类似事故，对北京地铁运营一分公司提出以
下建议措施：
（一）加强教育宣传。把该事故作为典型事故，制作警示教
育宣传片，在北京地铁运营一分公司开展学习教育，及时把发生
在别人身上的教训和问题与自身进行“挂钩对照”“类比检查”，
强化岗位安全责任，落实安全防范措施。针对转岗人员，要严格
进行安全教育培训，如实记录安全教育和培训的时间、内容、参

- 10 -
加人员以及考核结果等情况。
（二）开展隐患排查。北京地铁运营一分公司要认真汲取
“4·16”事故教训，积极开展岗位安全大检查活动，进行“公
司-站区-班组”三级督查检查，查漏补缺，举一反三，查思想、
查制度、查设备、查隐患、查整改落实，纠正自身和身边的违章
违纪行为，规范执岗作业标准，增强遵规守纪的思想自觉和行动
自觉。
（三）完善规章制度。北京地铁运营一分公司要根据地铁运
营岗位的工作特点，按照规范性、科学性、可行性、操作性相结
合的原则，对现有的规章制度进行认真梳理，进行有针对性的修
订，尤其要细化综控员车站巡视、道床清扫作业的操作规程，以
及客车司机的应急处置措施，明确岗位的具体职责。
（四）强化安全管控。要加强列车调试等施工作业的安全管
理，组织参与人员认真学习实施方案，特别是司机、综控、和维
检修人员的安全教育，严格执行各项规章制度、安全操作规程和
联锁互控机制。作业现场指定一名中层管理人员负责施工现场组
织工作，严格落实“一人操作、一人监护”等安全措施，确保人
员作业安全。
“4·16”事故联合调查组