北京首钢吉泰安新材料有限公司“5·24”一般生产安全事故报告
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- 1 - 北京首钢吉泰安新材料有限公司“5·24” 一般生产安全事故调查报告 2019 年5 月 24 日10 时 37分，在昌平区沙河镇北京首钢吉 泰安新材料有限公司，工人在清理料架下方尘土时，发生一起物 体打击事故，造成一人（万方红）死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》和《北京市生产安全事故报告和 调查处理办法》等有关法律法规的规定，经区政府批准，成立了 由区应急管理局、昌平公安分局、区人力社保局、区总工会组成 的事故联合调查组，并邀请了区监察委参加。对此事故展开了全 面的调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过对相关人员询问、调查取证和综合分析，查明 了事故经过，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位及责 任人员的处理建议，针对事故暴露出的问题提出防范措施。现将 有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 北京首钢吉泰安新材料有限公司（以下简称：首钢吉泰安公 司），类型：其他有限责任公司；住所：北京市昌平区沙河镇富 生路 9 号；注册资本：2600 万元；法定代表人：王彦杰；统一 社会信用代码：91110114801102904E;成立日期：1956 年 01 月 - 2 - 01 日；经营范围：冶炼、加工电热合金丝带、不锈钢丝等。 首钢吉泰安公司分有炼扎作业区、拔丝作业区、冷轧作业区、 非晶作业区 4 个生产作业区，事故发生在拔丝作业区内退火工序 车间。该车间位于厂区东主路东侧，内有 6 台退火炉、5 台大号 拔丝机、7 台保温箱、2 个站水池、1 台空压机、1 套除尘设备、 3 台起重机（轻小型起重设备，电动单梁，型号 LD，代码： 40701103012002031022，起重重量为 3 吨）。事故设备为退火工 序东侧起重机。 （二）现场勘验情况 事故发生地位于首钢吉泰安公司拔丝作业区退火工序车间 内成品料架处，该料架长 6 米、宽 3 米，料架东侧堆放1.2吨成 品钢丝。起重机起重量为 3 吨，距地面 6.8 米，跨度 22.5 米。 连接起重机挂钩与料架的皮带长 1.5米，宽 2 公分，头尾相连， 皮带成 U 行穿过料架连接起重机挂钩,皮带已断裂。死者位于料 架下方，头向东，脚向西，头部与嘴角有少量血迹，意识清醒。 （三）事故发生的经过及救援情况 2019 年 5 月 24 日上午 9 时 40 分许，首钢吉泰安公司拔丝 作业区，成品检验员韩秀宾向总经理助理张毅反映：“近期成品 钢丝表面附有粘土粘泥无法交给客户，需要用水冲洗干净后才可 以出厂，已向拔丝作业区质量员万方红反映”，随后张毅找到万 方红：“要求其安排退火作业人员清理料架下方尘土，保证成品 钢丝达到质检要求”。 10时 28 分，万方红指定退火班班长薛子飞配合其清理料架 下方尘土，安排薛子飞在料架北侧退火炉旁拿皮带进行吊装作 业。 - 3 - 10时 32 分02 秒,万方红操作起重机下落吊钩，用皮带穿过 料架将吊钩挂在料架东侧，万方红操作起重机提升至 60 公分高 时，车间安全员赵伟与退火班班长薛子飞命令万方红停止起吊， 万方红停止操作后，赵伟去其他车间进行工作，薛子飞去寻扫把。 10 时 32 分 43 秒，万方红又重新操作起重机将料架吊升至 1.7米高后，会同薛子飞一起使用扫把开始清理料架下尘土。 10 时 36 分 40 秒，因料架下方粘的土无法扫净，万方红随 即到车间西侧拿铁锹进行铲土。 10 时 37 分 25 秒，万方红站在料架下方铲土时，固定料架 皮带突然断裂，料架将其砸倒在地上。 事故发生后，薛子飞和车间员工把万方红从料架下方救出， 后被送至 999 急救中心进行医治，经抢救无效死亡。 二、事故原因及性质 事故调查组依法对事故现场进行了认真勘验调查，并查阅了 有关资料，对事故涉及相关人员进行了询问，查明了事故原因及 性质。 （一）直接原因 万方红在未确定料架和钢丝重量的情况下，使用不具备足够 承载能力的橡胶皮带作为索具，操作起重机将料架吊起 1.7 米 后，站在起吊料架下方进行铲土作业，其违规冒险行为是事故发 生的直接原因。 （二）间接原因 1.首钢吉泰安公司未对万方红、薛子飞等员工进行起重机操 作的安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产 知识；未教育和督促万方红、薛子飞等员工严格执行本单位的《安 - 4 - 全生产操作规程管理制度》和起重机安全操作规程，未告知拔丝 作业区内操作起重机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措 施。 2.首钢吉泰安公司总经理李刚督促检查本单位生产工作，但 未及时消除生产安全事故隐患。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： （一）建议追究刑事责任的人员 万方红在未确定料架和钢丝重量的情况下，使用不具备足够 承载能力的橡胶皮带作为索具，并站在起吊料架下方进行铲土作 业，导致事故发生，其违规冒险行为是事故发生的直接原因。鉴 于万方红已死亡，故不再追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的人员和单位 1.首钢吉泰安公司主要负责人李刚督促检查本单位生产工 作，但未及时消除生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第十八条第五款“督促、检查本单位的安全 生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，导致事故发生， 对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》 第九十二条第（一）项的规定，建议区应急管理局给予李刚上一 - 5 - 年年收入 30%的行政处罚。 2.首钢吉泰安公司未对万方红、薛子飞等员工进行起重机操 作的安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产 知识，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培 训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生 产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解 事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经 安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”的规定； 未教育和督促万方红、薛子飞等员工严格执行本单位的《安全生 产操作规程管理制度》和起重机安全操作规程，未告知拔丝作业 区内操作起重机存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产 经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全规章 制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗 位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事 故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚 自由裁量基准》，建议区应急管理局给予首钢吉泰安公司 20 万 元以上35 万元以下的行政处罚。 （三）建议给予党纪、政纪处分的人员 1.薛子飞，拔丝作业区退火工序班长，未履行本岗位安全生 - 6 - 产责任制，未及时制止万方红违章冒险作业行为，违反了《安全 生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第一项“对 存在的重大安全隐患，未采取有效措施的”、第十二条第七项“有 其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成 首钢吉泰安公司给予开除处理； 2.赵伟，拔丝作业区安全员，未履行本岗位安全生产责任制； 未及时制止万方红违规操作起重机；未对车间员工进行起重机安 全教育培训，其违反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂 行规定》十二条第三项：“未按规定进行安全生产教育和培训并 经考核合格，允许从业人员上岗，致使违章作业的”、第七项“有 其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成 首钢吉泰安公司给予党内严重警告处分； 3.李海银，拔丝作业区副作业长，未履行本岗位安全生产责 任制；对作业区员工违章作业监管不到位，违反了《安全生产领 域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第七项“有其他不履 行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规定，责成首钢吉泰 安公司给予党内警告处分； 4.吴刚，拔丝作业区支部书记兼作业长，未严格履行本岗位 安全生产责任制，对作业区员工违章作业监管不到位，其行为违 反了《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》十二条第 七项“有其他不履行或者不正确履行安全生产管理职责的”的规 定，责成首钢吉泰安公司给予党内警告处分； - 7 - 5.韩宁，安全环保部副部长，未严格履行本岗位安全生产责 任制，对作业区安全隐患排查治理工作监管不到位，未落实企业 员工安全教育培训计划，依据《行政机关公务员处分条例》的规 定，责成首钢吉泰安公司给予行政警告处分； 6.李洪立，安全总监，未严格履行本岗位安全生产责任制， 未督促落实公司级安全教育培训工作，依据《行政机关公务员处 分条例》的规定，责成首钢吉泰安公司给予行政警告处分。 四、事故防范和整改措施建议 首钢吉泰安公司要深刻吸取事故的沉痛教训，牢固树立科学 发展、安全发展理念，切实贯彻落实“党政同责、一岗双责”的 规定，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”红线，严格落 实企业安全生产主体责任，坚定不移抓好各项安全生产政策措施 的落实；严格落实各级安全生产责任制，加强日常生产经营过程 的安全管理与监督，搞好分层分级安全管理;有针对性的开展安 全教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的安全意 识和安全操作技能，杜绝此类事故的再发生。 5·24事故调查组