沈阳精合数控科技开发有限公司“4·8”一般生产安全事故调查报告
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- 1 - 沈阳精合数控科技开发有限公司 “4·8”一般生产安全事故调查报告 2018 年 4 月 8 日 10 时 45 分许，在百善镇沈阳精合数控科 技开发有限公司在使用数控激光加工机床加工飞机零件时，发生 一起窒息事故，造成一人（孟庆永）死亡，一人（郝文慧）受伤。 事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》、 《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》的规定，经区政府 批准，成立了由区安全监管局、昌平公安分局、区人力社保局、 区总工会等部门组成事故联合调查组，并邀请了区监察委参与。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重时 效”的原则，通过现场勘察、调查取证和综合分析，查明了事故 发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及 责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了防范措施。 现将有关情况报告如下： 一、事故基本情况 （一）事故单位情况 1.沈阳精合数控科技开发有限公司（以下简称：沈阳精合科 技公司），类型：有限责任公司；住所：沈阳市沈北新区财落街 道三家子社区；法定代表人：李澄；经营范围：金属制品、模具、 石化设备、机械零部件、飞机零部件制造、加工等；统一社会信 用代码：91210113760069238P；注册资本：人民币两仟柒佰肆拾 伍万玖仟玖佰伍拾肆元整；成立日期：2004 年 04 月 26 日；营 业期限：2004 年 04 月26 日至 2019 年 04月 25 日。 - 2 - 2.中航天地激光科技有限公司（以下简称：中航天地科技公 司），类型：其他有限责任公司；住所：北京市昌平区科技园区 超前路37 号院 16 号楼 2 层A0029 号；法定代表人：汪泳；经营 范围：生产加工钛合金、高强钢等高性能金属结构件及成套机电 设备、零部件等；统一社会信用代码：911101145877304820；注 册资本：11000 万元；成立日期：2011 年 12 月19 日；营业期限： 2011 年 12月 19 日至 2041 年12 月 18日。 2017 年 9 月，沈阳精合科技公司与中航天地科技公司签订 了《外包生产合同》，将 1 号和 5 号数控激光加工机床交由沈阳 精合科技公司使用。 （二）现场勘验情况 事故现场设备为5 号数控激光加工机床（以下简称：5 号机 床），主要由舱体（6m*4m*3.68m）、铸铁平台（5m*2.6m）、耐 高温塑料罩及其他设备组成。舱体上部无封顶，四周分上下两部 分，下部材质为铸铁并在南侧设有观察窗，上部材质为铝合金并 在东侧设有观察窗，西侧设有横向推拉观察门；舱体与铸铁平台 形成一个环形宽0.7m高0.5m宽的凹槽；耐高温塑料罩由3m*38m 两块塑料用耐高温胶带粘贴而成，底脚用螺丝、垫片固定在舱体 侧壁上部与下部连接处的钢板（宽度约 15cm）上，并用玻璃胶 密封。充气状态下，上部设有吸尘器吸气管、激光设备，外部采 用六条尼龙绳绑扎，尼龙绳绑于舱体外。舱体西南角耐高温塑料 罩有 1 处放射形裂口，裂口沿西侧舱体侧壁铁板压片破裂长度约 2.7m，裂口东侧塑料弧形破裂长度约 1m，同时裂口处用胶带粘 合约 20cm。南侧及西侧固定舱体铁板的 21颗螺丝被拧下。距舱 体西南角东侧1.9 米有大量血迹。舱体南侧约4 米处有送粉器、 - 3 - 箱门阀、粉气阀、投气阀、吸尘器均为关闭状态。 （三）事故班组情况 郝文慧负责生产调度及现场安全；孟庆永为班组组长；程长 红和王晨光为班组操作工，负责操作设备加工零部件。以上四人 为沈阳精合科技公司借调鑫精合激光科技发展(北京)有限公司 人员。 （四）事故发生的经过及救援情况 2018 年 4 月 8 日 10 时 30 分许，王晨光操作 5 号机床控制 系统对耐高温塑料罩内充装氩气过程中，耐高温塑料罩发生爆 裂。随即王晨光打开吸尘器开始排出氩气，程长红关闭氩气阀门 并检查耐高温塑料罩破损情况未果，随即将情况向正在 1 号数控 激光加工机床作业的郝文慧汇报。郝文慧赶到 5 号机床舱体西侧 观察门查看，发现耐高温塑料罩西南角有两处放射形弧形裂口。 10 时35 分许，王晨光关闭吸尘器，郝文慧安排孟庆永和程长红 修补耐高温塑料罩裂口。10 时40 分许，孟庆永与程长红从西侧 观察门进入 5 号机床舱体内，程长红踩在耐高温塑料罩上，用风 炮将舱体西侧和南侧钢板的 21 颗螺丝卸下。10 时 45 分许，孟 庆永蹲在舱体西南角铸铁平台上，协助程长红用胶带粘合耐高温 塑料罩裂口过程中，突然晕倒在南侧凹槽内。程长红看见后立刻 到 5 号机床外部喊人救援。王晨光听到呼救，拨打了 999 急救电 话并通知在 1 号数控激光加工机床作业的郝文慧前来救援，程长 红随同郝文慧和王晨光从西侧观察门再次进入 5 号机床舱体内， 将孟庆永从设备凹槽内抬到铸铁平台上。10 时 50分许，正在救 援的郝文慧也晕倒在凹槽内，程长红和王晨光随即抢救郝文慧， 在救援过程中，程长红感到身体不适，随后同王晨光跳出 5 号机 - 4 - 床舱，找来中航天地科技公司的员工帮忙救援。中航天地科技公 司的员工到达现场后，安排程长红打开 5 号机床舱体北侧安全门 时，因程长红将安全门螺丝拧断无法打开安全门。在此情况下， 中航天地科技公司的员工从西侧观察门进入 5 号机床舱体内，将 孟庆永和郝文慧抬出并放至5 号机床南侧车间地面上进行施救。 等待救护车期间，中航天地科技公司员工接来百善卫生所医护人 员，对郝文慧、孟庆永再次进行抢救。11时 10 分许，郝文慧、 孟庆永分别被救护车送往积水潭医院回龙观分院进行救治。孟庆 永经医护人员抢救无效死亡，郝文慧因伤势严重转院至北医三院 继续进行抢救。 二、事故原因及性质 调查组依法对事故现场进行了认真勘查，及时查阅了企业相 关资料，对事故相关人员进行了调查询问，认定了事故原因及性 质。 （一）直接原因 作业人员违规作业，救援人员盲目施救，吸入 5 号舱体耐高 温塑料罩底部残留的惰性气体氩气，导致作业人员窒息，是造成 事故发生及事故扩大的直接原因。 在未检测舱体内氧气含量及氩气含量、未进行强制通风、未 佩戴氧气报警仪的情况下，带班班长孟庆永违反《缺氧危险作业 安全规程》（GB8958-2006）5.1.1、5.3.2，违反“先检测后作 业”原则，进入 5 号机床舱体内对耐高温塑料罩进行修补作业， 导致缺氧窒息死亡。事故发生后，现场调度郝文慧违反《缺氧危 险作业安全规程》（GB8958-2006）8.3，在未采取有效安全防护 措施和使用隔离式呼吸保护器具情况下贸然施救，吸入氩气后受 - 5 - 伤，造成事故后果扩大。 （二）间接原因 1.沈阳精合科技公司总经理李波，督促、检查本单位的安全 生产工作，未及时消除外租设备生产使用过程中存在的安全隐 患；未组织制定耐高温塑料罩氩气泄露生产安全事故专项应急预 案。 2.沈阳精合科技公司未采取技术、管理措施，及时发现并消 除耐高温塑料罩爆裂修补过程中氩气残留导致人员窒息的事故 隐患；未如实记录事故隐患排查治理情况，未向从业人员通报； 未严格督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规 程。 3.中航天地科技公司未采取技术、管理措施，及时发现并消 除耐高温塑料罩爆裂修补过程中氩气残留导致人员窒息的事故 隐患；未将沈阳精合科技公司使用 1 号和 5 号数控激光加工机床 生产过程中的安全生产工作同一协调、管理，未定期进行安全检 查。 （三）事故性质 鉴于以上原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定， 调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。 三、对事故责任人员和责任单位的处理建议 根据相关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况 和事故原因分析，对涉事单位及人员提出如下处理建议： 1.沈阳精合科技公司总经理李波，督促、检查本单位的安全 生产工作，未及时消除外租设备生产使用过程中存在的安全隐 患；未组织制定耐高温塑料罩氩气泄露生产安全事故专项应急预 - 6 - 案。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生 产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： 第（五）项督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安 全事故隐患；第（六）项组织制定并实施本单位的生产安全事故 应急救援预案”的规定，对事故发生负有领导责任。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议区 安全监管局给予李波上一年年收入30%的行政处罚。 2.沈阳精合科技公司未采取技术、管理措施，及时发现并消 除耐高温塑料罩爆裂修补过程中氩气残留导致人员窒息的事故 隐患。未如实记录事故隐患排查治理情况，未向从业人员通报。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款 “生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查 治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定；未严格 督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程。其行 为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“未教育和 督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作 规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因 素、防范措施以及事故应急措施”的规定，对事故的发生负有管 理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一） 项的规定，结合《北京市安全生产行政处罚自由裁量基准》，建 议区安全监管局给予沈阳精合科技公司20万元以上35万元以下 的行政处罚。 3.中航天地科技公司未采取技术、管理措施，及时发现并消 除耐高温塑料罩爆裂修补过程中氩气残留导致人员窒息的事故 隐患；其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条 第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理 制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐 - 7 - 患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定； 未将沈阳精合科技公司使用1号和5号数控激光加工机床生产过 程中的安全生产工作同一协调、管理，未定期进行安全检查。其 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款“生 产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作同一协调、管 理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改” 的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，结合《北京市安全 生产行政处罚自由裁量基准》，建议区安全监管局给予中航天地 科技公司 20万元以上 35 万元以下的行政处罚。 四、事故防范和整改措施建议 为防止类似事故再次发生，事故调查组结合调查的情况，针 对事故中暴露的问题，提出如下建议措施： 1.沈阳精合科技公司要认真履行安全生产法律法规的规定， 建立健全生产安全事故应急救援预案；加大安全生产隐患排查治 理，采取技术和管理措施，及时消除各类事故隐患，并及时将事 故隐患排查治理情况向从业人员通报；加强安全教育培训，提高 管理人员及作业人员的安全意识和自我保护意识；严格督促从业 人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，及时制止违章 操作、违章指挥的行为，杜绝此类事故再发生。 2.中航天地科技公司应加强对车间作业人员的安全管理，将 承租单位的安全生产工作统一协调、管理，指定专职安全生产管 理人员进行定期安全检查，及时消除各类安全生产隐患，防止类 似事故的发生。 事故联合调查组