辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿“2·17”一般其他事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
— 1 — 辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “2·17”一般其他事故调查报告 辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “2·17”一般其他事故调查组 2025 年 3 月 3 日 — 2 — 2025 年 2 月 17 日 11 时 15 分许,辽源矿业（集团）有限责任 公司金宝屯煤矿发生一起一般其他事故，造成 1 人死亡，直接经 济损失 130 万元。事故发生后，煤矿未在 1 小时内向负有安全生 产监督管理职责的部门报告，直到 2 月 18 日 10 时 18 分才向通 辽市科尔沁左翼后旗应急管理局报告事故。 2025 年 2 月 19 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《煤 矿安全生产条例》《生产安全事故报告和调查处理条例》《矿山 生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规的规定，国家矿 山安全监察局内蒙古局会同科尔沁左翼后旗人民政府，组织科尔 沁左翼后旗应急管理局、公安局、总工会等相关部门依法成立辽 源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿“2·17”一般其他事 故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请科 尔沁左翼后旗纪委监委介入。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘查、调查询问、现场模拟、查阅资料、综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任，评估了应急处置工作，提出了对有关责 任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范和整改措施。 经调查认定，辽源矿业（集团）有限责任公司金宝屯煤矿 “2·17”一般其他事故是一起卸料工作业时因U型钢倾倒被砸 造成的生产安全责任事故。 — 3 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 事故发生在辽源矿业（集团）有限责任公司（以下简称辽源矿 业公司）下属的辽源矿业（集团）有限公司金宝屯煤矿（以下简称 金宝屯煤矿）南翼 S305 运输顺槽掘进工作面。该工作面由辽源矿 业集团矿山工程建设有限公司（以下简称矿建公司）承包，事故遇 难人员为矿建公司工人。 1.辽源矿业公司 辽源矿业公司位于吉林省辽源市，2005 年由辽源矿务局改 制，为省属国有企业。公司现有煤矿 3 处，设有安全监管部、生 产技术地测部、通风部等煤矿安全生产管理部门，煤矿板块安全 管理人员 29 人。 2.金宝屯煤矿 金宝屯煤矿为正常生产矿井，位于内蒙古自治区通辽市科尔 沁左翼后旗，核定生产能力220万吨/年，低瓦斯矿井，水文地质 类型中等。开拓方式为立井单水平开拓，主运输采用立井胶带运 输方式，辅助运输采用轨道和单轨吊车运输方式。 3.矿建公司 矿建公司位于吉林省辽源市西安区，隶属于辽源矿业公司。 2017年3月19日，经辽源矿业公司研究决策，金宝屯煤矿与 矿建公司签订了《金宝屯煤矿井巷工程施工合同》，将部分开拓 和掘进作业作为独立工程发包给矿建公司。其后每年均续签施工 — 4 — 合同和安全管理协议。矿建公司在金宝屯煤矿设有第一项目部 （金宝屯煤矿综掘二区一队）、第二项目部（金宝屯煤矿综掘二区三队）、 第三项目部（金宝屯煤矿开拓二区）。本次事故发生在第三项目部， 即金宝屯煤矿开拓二区（以下简称开拓二区）。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.金宝屯煤矿安全管理机构设置和人员配备情况 设有矿长、安全副矿长、生产副矿长、机电副矿长、总工程 师、开拓副矿长、管理副矿长，配备了4名副总工程师。下设综 合办公室、安全质量部、生产技术地测部、通风部等7个机关部 门，综采区、综掘区、准备区、巷修区、开拓区等21个基层单位。 2.开拓二区安全管理机构设置和人员配备情况 开拓二区设 1 名区长、2 名副区长、1 名工程师，在册职工 82 人，设三个生产班组。事故发生时，开拓二区主要负责南翼 S305 运输顺槽掘进工作。 3.劳动组织形式 金宝屯煤矿劳动组织形式为“三八”作业制。一班工作时间 为 1 时至 9 时；二班工作时间为 9 时至 17 时；三班工作时间为 17 时至次日 1 时。 4.安全规章制度及培训情况 金宝屯煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安 全生产规章制度和操作规程。煤矿主要负责人和安全生产管理人 员进行了相应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和 — 5 — 管理能力考核合格证。从业人员经过安全生产教育和培训，取得 了相应安全培训合格证明。 5.规程措施制定情况 金宝屯煤矿制定了《安全操作规程》和《S305 运输顺槽掘 进作业规程》，其中对卸载 U 型钢做如下规定： （1）《安全操作规程》第 27 页第 6 条和第 28 页第 14 条规 定：装卸料时，应站在材料垛的一端，不许站在当中，以免材料 滚下伤人。搬取物料时，先取上层，从上往下逐层搬拿，不得先 抽取中、底层而悬空顶层。严禁放垛取料。 （2）《S305 运输顺槽掘进作业规程》第 79 页第 2 项第 10 条规定：往工作面运送 U 型钢时，作业人员要相互配合，动作 协调，拿稳拿牢。从花栏车上卸 U 型钢时人员必须站在安全位 置操作，剩余的 U 型钢用铁线绑在棚腿上，防止其颠倒碰人。 （3）《S305 运输顺槽掘进作业规程》第 81 页第 7 条规定： 卸 U 型钢前，距卸料点下方 3~5 米处用圆木打两根立顶子；然 后用跳板贴轨面往上排严作为挡板，用铁线将跳板捆绑在顶子 上。挡板高度不得小于 800 毫米；立顶子的间距 1.5 米~2.0 米。 （4）《S305 运输顺槽掘进作业规程》第 81 页第 8 条规定： 卸 U 型钢时，必须使用两台 5 吨起重机，起重机吊挂及捆绑 U 型钢必须牢固可靠。人员应站在安全位置操作。 （三）监管部门安全监管情况 2024 年 9 月 23 日，金宝屯煤矿安全监管职责由吉林省应急 — 6 — 管理厅移交给内蒙古自治区矿山安全监管部门。按照分级监管职 责分工，金宝屯煤矿日常安全监管由科尔沁左翼后旗应急管理局 负责。2025 年计划执法检查 2 次，至事故发生时尚未开展；2 月 14 日聘请专家开展会诊发现问题 47 条，已完成整改 27 条，剩 余 20 条正在整改中。 （四）事故经过 2025 年 2 月 17 日 7 时 30 分许，开拓二区区长刘百军组织 召开班前会，安排了南翼 S305 运输顺槽掘进工作面当班作业任 务。卸料工王锁成、王利佳负责卸 U 型钢。 8 时许，当班人员陆续入井。11 时 9 分，王锁成、王利佳通 过“南翼 305 入风工作面”人员定位系统读卡器，随后到达距迎 头 58 米处的作业地点。11 时 15 分许，王锁成使用撬棍准备卸 U 型钢；王利佳负责警戒，走向迎头时听到背后“咣当”一声，转 身返回看到花栏车上的 U 型钢向巷帮侧倾倒，王锁成被压在 U 型钢与巷帮间隙内，随即跑到迎头向刘百军汇报情况。 （五）事故现场情况 事故地点位于南翼 S305 运输顺槽掘进工作面距迎头 58 米 处，坡度约 5 度。发生倾倒的 16 根 U 型钢在轨道端头缓速绞车 前方的第一辆花栏车上，车下巷帮侧轨道轨面较另一侧轨面低约 4 厘米。间隔 2 米的第二辆花栏车装有待卸的 U 型钢，第三辆为 空车。U 型钢规格为 40U，每根呈弧形，长度约 3.4 米，重量约 140 公斤。一般每辆花栏车装载 24 根（分 4 摞、每摞 6 根）。 — 7 — S305 运输顺槽设计长度为 1106 米，已施工 991 米，剩余 115 米。巷道为机轨合一巷道，净断面为 11.3 平方米，下山掘进施 工，支护方式为锚网（索）+40U 型钢架棚联合支护。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 经科尔沁左翼后旗公安局核实，确定事故造成 1 人死亡。 2.直接经济损失情况 根据金宝屯煤矿统计结果，经科尔沁左翼后旗应急管理局确 认，事故造成直接经济损失 130 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2 月 17 日 11 时 15 分，事故发生； 11 时 23 分，刘百军向煤矿调度中心报告发生事故； 11 时 30 分，调度员王磊向矿长米川报告发生事故。 2 月 18 日 10 时 18 分，米川安排安全副矿长赵英杰向科尔 沁左翼后旗应急管理局报告事故情况。 米川接到事故报告后，未在 1 小时内向负有安全生产监督管 理职责的部门报告，属于迟报。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，王利佳立即向正在南翼 S305 运输顺槽掘进工 作面迎头的刘百军报告。两人随即赶到现场将王锁成从倾倒的 U 型钢下方救出，此时王锁成处于昏迷状态，仅有微弱呼吸。刘百 军随即安排赶到现场的人员将王锁成往井上抬。12 时 31 分，王 — 8 — 锁成到达地面。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 王锁成升井后，金宝屯煤矿救护车将其送往科尔沁左翼后旗 第二人民医院。13 时 50 分，医院收诊后诊断为“院前死亡”。 后经科尔沁左翼后旗公安局司法鉴定中心尸检，死因系“钝性外 力作用于胸部、背部造成心脏破裂死亡”。 2.事故善后情况 事故发生后，金宝屯煤矿和矿建公司成立善后工作组，对遇 难人员家属进行善后处置及安抚工作。2 月 19 日，遇难人员家 属在赔偿协议上签字。未引发导致社会不稳定的情况和事件。 （四）事故应急处置评估 1.煤矿应急处置责任落实情况 事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并立即报告了事 故。金宝屯煤矿妥善处置了遇难人员的善后事宜，但未按规定时 限内报告事故。 2.应急处置评估结论 从事故应急处置总体情况看，这起事故现场人员进行了先期 处置，事故现场管控有序，善后工作处理得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 卸料工王锁成使用撬棍从花栏车上卸 U 型钢时，U 型钢突 — 9 — 然向巷帮侧倾倒，砸中其胸部、背部，导致事故发生。 （二）间接原因 1.规程措施编制不完善。《安全操作规程》和《S305 运输顺 槽掘进作业规程》照抄照搬，卸 U 型钢有关规定脱离实际，不具 有指导性和可操作性，导致工人卸 U 型钢实际为长期无措施作业。 2.现场安全管理不到位。安全管理人员履职不力，未认真检 查现场作业地点安全状况，未辨识出 U 型钢倾倒伤人的风险， 未及时排查、消除事故隐患。 3.安全教育培训不到位。安全教育和培训效果差，作业人员 安全意识淡薄，对岗位风险辨识不清，卸料工王锁成在作业场地 不平、空间受限的不利条件下野蛮作业。 4.上级公司管理不到位。辽源矿业公司错误决策制造重大事 故隐患，造成金宝屯煤矿长期将部分开拓和掘进工作面作为独立 工程发包给矿建公司。 四、责任划分和处理建议 （一）对事故有关责任人员的处理 共 12 名相关责任人员提出追责问责建议。其中，对辽源矿 业公司董事长、金宝屯煤矿矿长等两人给予党纪政务处分并处 罚款等处罚；辽源矿业公司安全副总经理、安管部部长、金宝 屯煤矿开拓副矿长、生产副矿长、安全副矿长、总工程师、矿 建公司总经理、矿建公司生产副经理等 8 人给予党纪政务处分、 暂停安全生产知识和管理能力考核合格证和罚款等处罚；开拓 — 10 — 二区区长给予撤职行政处分、暂停安全生产知识和管理能力考 核合格证和罚款等处罚；开拓二区工程师给予暂停安全生产知 识和管理能力考核合格证和罚款等处罚。 （二）对事故责任单位处理建议 金宝屯煤矿处罚款人民币柒拾万元整。 五、事故主要教训 （一）安全发展理念树立不牢固。金宝屯煤矿及辽源矿业公 司“两个至上”理念不牢，企业安全主体责任悬空，双重预防工 作机制失效。各级管理人员安全意识弱化，思想麻痹松懈，技术 管理、安全管理层层失守。 （二）作业现场安全管理不到位。日常安全检查浮于表面、 流于形式，作业人员对岗位风险“熟视无睹”，管理人员对事故 隐患“视而不见”，导致长期存在的问题隐患“无人问津”，最 终演化为事故。 （三）安全教育培训落实不力。对人员准入把关不严，对培 训质量管控不力，导致现场作业人员对岗位职责、安全风险、应 急措施缺乏应有的知晓，安全意识淡薄，自保互保意识不高，应 急处置能力严重缺乏。 六、事故防范和整改措施 （一）树牢安全发展理念。煤矿企业要牢固树立“两个至上” 理念，统筹好发展和安全，不能以效益差、负担重、经营困难为 — 11 — 借口，无视生产过程中长期存在的风险。要紧紧围绕不出事故的 结果导向，切实履行国有企业社会责任和使命担当。 （二）压实企业主体责任。落实“安全投入到位、安全培训 到位、基础管理到位、应急救援到位”要求，切实提升办矿水平。 修订完善相关制度措施，健全双重预防工作机制，落实人防、技 防、工程防、管理防等综合措施，真正做到技术保安、管理保安。 （三）加强现场安全管理。组织开展现场管理专项整治活动， 结合实际制定岗位标准化作业标准，建立健全岗位“明白卡”和 风险“告知栏”，紧盯物料装、运、卸等零星作业薄弱环节，加 大对作业流程现场执行的监督检查，举一反三消除事故隐患。 （四）提升培训教育质效。分专业、分岗位加强日常安全培 训教育，提高从业人员业务素质、操作技能、现场管理和风险辨 识能力，提升职工安全意识和自保互保意识。 （五）强化事故警示教育。要深刻汲取事故教训，覆盖全员 开展“起底式”事故警示教育，着力解决“看不到、想不到”和 “看惯了、习惯了、干惯了”等问题，用事故教训推动做好事故 防范。