鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿 “3·10”一般其他事故调查报告
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— 1 — 鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿 “3·10”一般其他事故调查报告 2024 年3 月 10 日11 时 58 分许，鄂尔多斯市营盘壕煤炭有 限公司营盘壕煤矿发生一起一般其他事故，造成 1 人死亡，直接 经济损失 179.55 万元。 2024 年3 月 11 日，依据《中华人民共和国安全生产法》《生 产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》《矿山 生产安全事故报告和调查处理办法》等规定，国家矿山安全监察 局内蒙古局会同鄂尔多斯市能源局、乌审旗人民政府，组织乌审 旗能源局、应急管理局、公安局、总工会等单位成立了鄂尔多斯 市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿“3·10”一般其他事故调查 组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，邀请乌审旗纪 委监委介入，聘请 3 名专家参与。 事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效 的原则，通过现场勘查、查阅资料、调取视频及人员轨迹、询问 调查、综合分析等方式，查清了事故经过、人员伤亡和直接经济 损失情况，确定了事故等级、类别，评估了应急处置工作，分析 了事故原因，查明了事故性质，认定了事故责任，提出了对事故 责任单位和人员的处理建议，总结了事故教训，提出了事故防范 和整改措施，形成事故调查报告并由事故调查组成员签名确认。 — 2 — 经调查认定，鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘豪煤矿 “3·10”一般其他事故是一起因现场作业人员违章作业造成的 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 1.煤矿概况 鄂尔多斯市营盘壕煤炭有限公司营盘壕煤矿（以下简称营盘 壕煤矿）位于内蒙古自治区鄂尔多斯市乌审旗，隶属于兖矿能源 （鄂尔多斯）有限公司（以下简称兖矿能源公司）。核定生产能 力 800 万吨/年。低瓦斯矿井，水文地质类型为复杂，煤层自燃 倾向性为Ⅰ类容易自燃，2-2 煤层煤样及煤层顶板均为弱冲击倾 向性。开拓方式为立井开拓，通风方式为中央并列式，通风方法 为机械抽出式。煤矿证照齐全，均在有效期内，为正常生产煤矿。 2.煤矿上级公司情况 营盘壕煤矿上级公司兖矿能源公司成立于2009 年12 月18 日，是兖矿能源集团股份有限公司全资子公司。公司设置有机电管 理部、安全监察部、生产技术部等九个职能部室。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全管理机构设置和人员配备情况 营盘壕煤矿配备了矿长、总工程师，分管生产、机电、掘进、 安全的副矿长和具体负责掘进、技术、生产、机电、运输、通风 等的副总工程师。共有安全监察科、调度室、生产技术科、机电 — 3 — 管理科、防治水办公室(地质测量科)、通防科、防冲科等12 个科 室；井下综采工区、掘进一区、掘进二区、探放水队等6 个区队； 地面选煤中心、煤炭发运中心等2 个中心。 2.工作面基本概况 南翼（西）辅运大巷（北）设计总长度为785.5 米，工作面自 2024 年2 月8 日开始掘进，截至3 月10 日累计掘进288 米。巷道 设计断面27.6 平方米，掘高4.6 米，巷宽6 米。采用MB670-1 掘 锚机截割、出煤（矸），人工备料，掘锚机后跟皮带机运输煤矸， 机载探梁临时支护，操作掘锚机锚杆钻机和风动锚杆钻机施工锚杆 （锚索）支护顶、帮。 3.劳动组织形式 营盘壕煤矿掘进一区劳动组织形式为“三八”作业制，生产 区队早班 6:00-14:00 生产作业，中班 14:00-22:00 检修作业， 零点班22:00-6:00 生产作业。 4.安全规章制度及培训情况 营盘壕煤矿按照规定建立了全员安全生产责任制，制定了安 全生产规章制度。煤矿主要负责人和安全生产管理人员进行了相 应安全培训并经过考核合格，取得了安全生产知识和管理能力考 核合格证；特种作业人员经考核合格，取得了特种作业操作资格 证书；其他从业人员经过安全生产教育和培训，取得了相应安全 培训合格证明。 5.规程措施制定和贯彻情况 — 4 — 南翼（西）辅运大巷（北）为实体煤巷道，施工工艺流程为： 巷道采用一次成巷施工方法，沿2-2 煤层底板掘进，采用MB670-1 掘锚机截割、出煤（矸），人工备料，掘锚机后跟皮带机运输煤矸， 机载探梁临时支护，操作掘锚机锚杆钻机和风动锚杆钻机打注、安 装锚杆（锚索）支护顶帮；截割与出煤、备料平行作业。作业规程 中规定截割完后，先进行敲帮问顶，找净活矸危岩，人员站在支护 完好的顶板下，将顶网放置于掘锚机支护顶棚上绑牢，掘锚机支护 顶棚伸出至顶板顶牢后，将待安装顶网与迎头支护好顶网前端按要 求联接好。 登高作业安全注意事项中要求：施工现场安装顶部锚杆、锚索 送锚固剂或张拉锚索、进行锚杆拉力试验、联网等登高作业时，操 作人员必须站在掘锚机作业平台上，操作人员必须站稳扶牢，防止 滑倒摔伤。任何情况下严禁站在锚杆钻机上作业；作业高度超过2 米以上的高空作业必须佩带安全带，并生根牢固、高挂低用。 6.监管部门安全监管情况。营盘壕煤矿日常安全监管工作由 鄂尔多斯市乌审旗能源局负责。2024 年计划检查 16 次，事故发 生前已检查 7 次，查处隐患36 条。 （三）事故经过 2024 年3 月10 日5 时20 分，掘进一区102 队值班人员组织 召开早班班前会。当班出勤13 人，安排9 人负责南翼（西）辅运 大巷（北）掘进，4 人负责南翼（西）辅运大巷（南）地坪施工。 11 时58 分许，南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面第3 排 — 5 — 截割作业完毕，岳文智与刘锴开始支护顶板，岳文智负责操作顶部 钻机，刘锴蹲在操作平台上进行联网等工作。11 时 58 分 52 秒刘 锴从掘锚机支护操作平台上坠落。 （四）事故现场情况 事故发生在营盘壕煤矿南翼（西)辅运大巷（北）掘进工作面 距迎头3.3 米处，顶部支护完第 1、2、7、8 根锚杆，第 3 和 6 根锚杆正在打眼施工，两帮均支护完第 1 根锚杆，第 2 根锚杆正 在打眼施工，工作面顶、帮完好。掘锚机位于巷道中间位置，顶 锚杆支护操作平台长1.5 米，宽 0.37 米，距离顶板 1.05 米，距 离巷道底板 2.75 米，平台前、后及靠煤壁侧都未安装扶手，仅 在左侧有扶手。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 根据鄂尔多斯市乌审旗公安局、乌审旗博仁医院出具的材 料，确定此次事故造成 1 人死亡。 2.直接经济损失情况 根据兖矿能源公司、营盘壕煤矿提供的统计结果，确定截至 2024 年 3 月28 日，事故共造成直接经济损失 179.55 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 3 月10 日 12 时 1 分，班长李轩向矿调度室报告事故情况。 12 时 7 分，调度室主任黄传贤向矿长何清波报告事故情况。 — 6 — 13 时 6 分，何清波向乌审旗能源局报告事故情况。 （二）事故现场应急处置情况 3 月 10 日 11 时 58 分事故发生后，现场支护工岳文智呼叫 李合峰将刘锴抬到掘锚机右侧过道处，同时检查受伤部位，呼喊 其名字，刘锴无反应。 12 时 1 分，现场跟班副班长李轩向值班队领导与调度室汇 报，并要求调度室安排救护车辆赶往现场。 12 时 2 分，掘进一区值班领导向调度室汇报了事故情况， 并要求调度室安排车辆接伤员，随后又向区长汇报了事故情况。 12 时 3 分，现场作业人员使用担架将刘锴往外抬。 12 时 4 分，调度室调度员许卫山通知博仁医院驻矿医生携 带急救用品到副井口等待救援。 12 时 24 分，刘锴被送至地面随后送往乌审旗博仁医院。 （三）医疗救治和善后情况 1.医疗救治情况 3 月10 日 12 时 59 分，刘锴被送达乌审旗博仁医院。 3 月10 日 17 时 15 分，刘锴经抢救无效死亡。 2.事故善后情况 事故发生后营盘豪煤矿成立了善后工作组，在公司相关部门 的指导下，对遇难者与家属进行善后处置及安抚工作。2024 年3 月 28 日，遇难者家属签署赔偿协议，善后处理工作结束，未引 发导致社会不稳定的情况和事件。 — 7 — （四）事故应急处置评估 1.煤矿应急处置责任落实情况 事故发生后，事故现场人员进行了先期处置并送往医院救 治，煤矿接到事故报告后迅速启动了应急救援预案，开展应急处 置工作，并安排专人保护事故现场，向有关部门如实报告了事故 情况。 2.政府部门应急处置责任落实情况 2024 年3 月 10 日，鄂尔多斯市能源局接到事故报告后，随 即会同相关部门赶赴营盘壕煤矿，开展现场处置工作。先后组织 勘查了事故现场，核实了事故伤亡人数等有关情况，将有关核查 结果及时按规定程序上报，并安排专人负责后续事故信息的接 收、流转与报送工作，指导营盘壕煤矿妥善处置遇难人员的善后 事宜。 3.应急处置评估结论 从事故应急处置总体情况看，这起事故煤矿急救援预案启动 迅速，现场人员先期处置及时。事故现场管控有序，善后处理工 作得当。 三、事故原因分析 （一）直接原因 刘锴在掘锚机操作平台上登高联网作业时，未按作业规程规 定佩带安全带，不慎跌落致死。 （二）间接原因 — 8 — 1.风险辨识研判不到位。对作业人员登高作业存在的安全风 险辨识不足，现场未配备安全带。 2.现场安全管理不到位。作业规程贯彻落实不力，事故隐患 排查治理能力不强。对现场作业人员登高作业不佩带安全带的隐 患，没有认真排查整改。 3.安全监督检查不到位。安全管理人员对现场落实作业规 程、安全技术措施监督检查不力，对现场存在的违章作业行为未 能有效制止。 4.安全教育培训不到位。作业规程学习贯彻不深入，从业人 员风险意识、安全意识淡薄，自保互保能力差。 四、责任划分和处理建议 经事故调查组调查确定，提出责任划分和处理建议如下： （一）因在事故中死亡不予追究责任人员 1.刘锴，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区102 队支护工。安 全意识不强，违反《南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面作业 规程》《煤矿安全规程》的规定，未系安全带登高作业不慎坠落。 对事故发生负有直接责任。因在事故中死亡不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 2.李轩，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区102 队当班班长， 负责现场安全生产工作。未及时制止和纠正登高作业不佩带安全 带的违章作业行为。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。 — 9 — 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，处上一 年（2023 年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由营盘壕煤矿依照有 关规章制度给予处分。 3.刘鹏鹏，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区副区长。在掘锚 机上设计安装操作平台后，对平台作业安全风险辨识不到位，未 按照作业规程规定为作业人员配备安全带，未及时排查出事故隐 患。对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项的规定。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂 停其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一 年（2023 年）年收入百分之三十的罚款，依据《中华人民共和 国安全生产法》第一百零七条的规定，建议由营盘壕煤矿依照有 关规章制度给予处分。 4.张胜刚，男，群众，营盘壕煤矿掘进一区区长，掘进一区 安全生产第一责任人。对区队人员安全培训教育不到位，对平台 作业安全风险辨识不到位，现场安全生产事故隐患排查不到位， 未制止现场作业人员违章行为，未按照作业规程规定为作业人员 配备安全带。对事故发生负有主要责任。其行为违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（三） 项、第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和管理 — 10 — 能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年）年收入百分之 三十的罚款，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条 的规定，建议由营盘壕煤矿依照有关规章制度给予撤职处分。 5.唐建，男，中共党员，营盘壕煤矿安全副总工程师兼掘进 副总工程师。主要负责协助总工程师抓好掘进技术管理工作，是 本专业技术管理第一责任人，负责掘进专业的安全风险管控和事 故隐患排查治理工作。履职过程中，对掘进面风险辨识和隐患排 查治理不到位，未针对登高作业及时采取有效的安全防护措施。 对事故发生负有重要责任。其行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第一款第（三）项、第（五）项的规定。依 据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停 其《安全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年 （2023 年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国 公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以 记过。 6.李志勇，男，中共党员，营盘壕煤矿总工程师，煤矿技术 负责人。《南翼（西）辅运大巷（北）掘进工作面作业规程》制 定后，监督措施在现场的执行不到位，未能及时发现制止员工违 章行为。对事故发生负有领导责任。其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项的规定。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安 全生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 — 11 — 年）年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员 政务处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以警告。 7.潘兴松，男，中共党员，安全总监。负责安全监督检查与 安全教育培训。安全教育培训和隐患排查治理开展不到位，未排 查出掘锚机加装支护操作平台后存在的安全风险。对事故发生负 有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定。依据《中华 人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全 生产知识和管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年） 年收入百分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员政务 处分法》第三十九条第（二）项的规定，建议予以记过。 8.詹庆超，男，中共党员，营盘壕煤矿生产副矿长，协助矿 长负责行政管理、生产组织等工作，分管掘进一区。对掘进一区 安全生产管理不到位，监督执行《南翼（西）辅运大巷（北）掘 进工作面作业规程》不力，未及时排查作业现场生产安全事故隐 患，未能及时发现制止员工违章行为。对事故发生负有主要领导 责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条 第一款第（五）项、第（六）项的规定。依据《中华人民共和国 安全生产法》第九十六条的规定，建议暂停其《安全生产知识和 管理能力考核合格证》30 日，并处上一年（2023 年）年收入百 分之三十的罚款。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》 第三十九条第（二）项的规定，建议予以记大过。 — 12 — 9.何清波，男，中共党员，营盘壕煤矿党委书记、矿长，全 面负责营盘壕煤矿党政工作，煤矿安全生产第一责任人。落实安 全生产主体责任不到位，督促检查本单位安全生产工作不力，组 织实施安全生产规章制度和操作规程不到位，安全教育培训不到 位，未及时组织消除现场生产安全事故隐患，对事故发生负有重 要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项的规定。依据《中 华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议 处上一年（2023 年）年收入百分之四十的罚款。依据《中华人 民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项的规定， 建议予以记大过。 （三）对事故责任单位处理建议 1.营盘壕煤矿未认真落实安全生产主体责任，各级安全生产 管理人员岗位安全生产责任落实不到位，现场安全管理、安全监 督检查不力，安全培训效果差，现场作业人员违章作业，导致发 生一般生产安全事故。违反了《中华人民共和国安全生产法》第 四条第一款的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百 一十四条第一款第（一）项的规定，建议处罚款人民币柒拾万元 整（¥700,000.00）。 2.营盘壕煤矿发生一般生产安全死亡事故。依据《煤矿安全 生产标准化管理体系考核定级办法（试行）》第十一条第（二） 项的规定，建议自2024 年 3 月 10 日起，将营盘壕煤矿安全生产 — 13 — 标准化管理体系降为三级。 五、事故主要教训 （一）登高作业管理不到位 登高作业管理规定针对性不强，内容过于笼统，管理人员安 全意识差，安全责任落实不严，作业现场未配齐有效的防护设施。 （二）作业现场安全监管不到位 各级安全生产管理人员履职不力，现场安全管理流于形式， 对违章作业行为管理缺失，未能有效制止作业人员习惯性违章。 （三）安全教育培训不扎实 从业人员日常安全培训不到位，安全意识差，现场安全隐患 排查能力不足，自保互保意识差，违章作业习以为常。 六、事故防范和整改措施 （一）开展事故隐患大排查 营盘壕煤矿要制定隐患排查治理工作方案，分专业、分系统 开展拉网式隐患排查，集中解决系统性、岗位性等安全问题,对 潜在安全风险隐患进行全面排查。要深刻反思事故发生的深层次 原因，针对排查出的问题，制定有效的整改措施，如加装风险点 安全告知牌匾和危险区域电子围栏等，确保煤矿全系统、各环节 安全风险隐患动态整改到位、安全可靠运行。 （二）切实强化现场安全管理 严格落实岗位责任制，加强各工种作业流程现场管理，配足 专职安全检查员，带班矿领导和现场安全管理人员要持续加强重 — 14 — 点部位、关键环节的检查巡视，全面排查安全监管盲区，重点场 所安排专职安全员进行盯防，持续规范井下从业人员现场作业行 为。加大视频监控“反三违”力度，确保“无视频不作业”管理 措施落实到位。 （三）切实加强登高作业安全管控力度 严格落实煤矿登高作业管理规定，加强现场监管力度。制定 消除设备视线盲区和设备缺陷的安全措施，重要设备的改造加工 必须经过安全论证、风险研判，并完善规程措施，消除安全隐患， 创造安全的工作环境。 （四）扎实开展矿山安全教育培训 扎实开展煤矿全员安全教育培训，定期开展规程措施、专项 安全培训和警示教育，增强从业人员风险辨识能力，强化风险分 级管控措施，不断提升从业人员安全意识和自保、互保、联保意 识。加强内部监督，加大惩治“三违”力度，确保从业人员严格 按章作业。