⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

津南八里台津沽污水处理厂三期工程“12·8”一般高处坠落事故调查报告 2023年12月8日10时35分许，事故当事人李某在津沽污水处理厂三期工程生物池(02-05-2-B）区顶部，从生物池顶部检修孔坠落至生物池底部，造成一人死亡，直接经济损失（不含事故罚款）180.157975万元。事故发生后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，成立了津南八里台津沽污水处理厂三期工程“12·8”一般高处坠落事故调查组（以下简称：事故调查组）。事故调查组由津南区应急管理局、津南区水务局、津南区住房和建设委员会、公安津南分局、津南区总工会、八里台镇人民政府等单位组成，履行事故调查组职责，并邀请市水务局派员协助开展调查工作，调查组下设技术组、管理组、综合组，对该起事故开展全面调查处理工作，同时邀请区纪委监委参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、调查取证、综合分析，现查明了事故发生的经过，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况建设单位：葛洲坝水务（天津）有限公司（以下简称：葛洲坝水务公司），统一社会信用代码：91120112MA07B75R5N，法定代表人：李明，企业性质：国企，注册资本：128997.37万元，地址：天津市津南区八里台镇八里台工业园区中鼎创意园6号楼136-6室，主要经营范围：一般项目：污水处理及其再生利用；市政设施管理；水污染治理；水环境污染防治服务；物业管理；工程管理服务。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：各类工程建设活动；自来水生产与供应。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）总承包单位：中国葛洲坝集团股份有限公司（以下简称：葛洲坝集团公司），统一社会信用代码：914200006155710107，法定代表人：宋领，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包一级、建筑工程施工总承包一级，企业性质：国企，注册资本：460477.7412万元，地址：武汉市解放大道558号葛洲坝大酒店，主要经营范围：按国家核准的资质等级范围、全过程或分项承包国内外、境内国际招标的水利水电、公路、铁路、市政公用、港口与航道、房屋建筑工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务等。监理公司：天津华地共用工程建设监理有限公司（以下简称：华地监理公司），统一社会信用代码：911201051034266293，法定代表人：阎宗慧，资质类别及等级：市政公用工程监理甲级、水利工程施工监理乙级，企业性质：有限责任公司，注册资本：300万元，地址：天津市河西区陈塘科技园怒江道与日月潭路交口创智西园1号楼8-11层，主要经营范围：建设工程监理；水利工程建设监理等。专业分包单位：广水市新大帝土建工程有限公司（以下简称：新大帝公司），统一社会信用代码：91421381MA4872JR7P，法定代表人：张家明，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包二级，企业性质：有限责任公司，注册资本：1816万元，地址：广水市十里工业园1幢(十里办事处)，主要经营范围：建设工程施工；建设工程设计；建筑劳务分包；施工专业作业等。劳务分包单位：广水市宏运劳务有限公司（以下简称：宏运劳务公司），统一社会信用代码：914213810661040806，法定代表人：吕宏运，企业性质：有限责任公司，注册资本：200万元，地址：湖北省广水市应办赵家巷115号，主要经营范围：防水工程施工；建筑劳务分包（不含劳务派遣及对外劳务合作）；建筑混凝土施工；工程机械租赁（不含金融租赁）等。（二）生产经营活动（项目）基本情况及合同签订情况    项目名称:天津市津沽污水处理厂三期工程。项目位于天津市津南区八里台镇大孙庄，工程包括污水处理及污泥处理两部分，其中污水处理部分建设规模45万m3/d，污泥处理部分建设规规模700t/d(80%含水率)。厂内单体共计38个，其中生物池为厂内最大单体结构，该结构共分三组，编号分别为02-05-1、02-05-2、02-05-3，每组结构A、B两区呈对称分布，单个结构尺寸长宽为141.9米*119.7米、高10.25米(净空高度为9.3米)。2021年7月30日中国葛洲坝集团股份有限公司与葛洲坝水务（天津）有限公司签订了《津沽污水处理厂三期工程和积水片改造PPP工程项目建设工程施工合同》，内含安全施工协议。2022年4月天津华地共用工程建设监理有限公司与葛洲坝水务（天津）有限公司签订了《建设工程监理合同（津沽污水处理厂三期工程I标段）》，主要工作内容包括工程施工监理、施工期环境保护和水土保持监理等，包括但不限于准备阶段、施工阶段、保修阶段、全方位建立服务。2023年7月7日广水市新大帝土建工程有限公司与葛洲坝公司签订了《津沽污水处理厂三期工程和积水片改造工程PPP项目污水处理厂防水防腐工程施工专业分包合同》、安全协议，合同工期为90日。分包工程承包范围：污水处理厂防水防腐工程，主要工作内容包括但不限于地下构建表面涂刷环氧煤沥青防腐涂层、无机无毒高效防水涂料二遍、池内壁涂刷乙烯基酯类涂料、池顶下皮涂刷乙烯基酯类涂料等所有施工内容以及为完成本项目施工区域各种临时设施、备用电源、施工现场安全文明施工及标准化建设等全部内容。2023年8月20日广水市宏运劳务有限公司与葛洲坝公司签订了《安全文明标准化施工作业服务协议》。主要服务内容为：津沽污水处理厂三期工程安全文明标准化施工作业，包括不限于围挡安装、围挡日常清洗、道路日常清扫和冲洗、密目网覆盖、标识标牌安装及清洗、洗车台日常维护、现场降排水、封闭区域进出口值班、项目材料看管、迎检场地准备、其他应急性工作。    （三）事故发生地点情况此次涉事单体为生物池(02-05-2-B）。该生物池于2023年10月底完成土建施工，现处于消缺、防腐作业阶段。事故发生地点为该单体顶部电缆沟西侧的检修孔，该检修孔尺寸为1.20m*1.20m，距生物池底部净高为9.30m。经查，事发地点不属于当事工人李某的作业区域。 二、事故经过及救援情况（一）事故发生过程    2023年12月8日上午9点30分左右，新大帝公司工人蔡某诚在生物池(02-05-2-B）顶部地面碰到同公司工人李某，分手后，各自在施工区域工作。现场人员于10点35分左右，发现有人躺在生物池底部、检修孔下方，周围有血迹，随后向蔡某诚报告，经确认当事工人为李某。（二）事故报告、应急救援处置情况及评估1.事故报告及应急救援处置情况事故发生后，现场工人及总包施工员到场核实情况后，立即分别向事发工人所在单位及总包单位项目安全副经理、生产副经理报告了事故情况，项目生产副经理到达现场后立即组织抢救当事工人，并于11时左右电话报告了项目执行经理曹斌。接报后，曹斌未及时向上级公司和属地安全监管部门报告事故情况，于当日下午16时左右向项目甲方公司副总经理马某峰报告了事故，马某峰立即向市水务局排监处报告事故，此时市水务局及津南区相关部门已从公安等多渠道了解到事故情况。事故发生后，现场工人蔡某诚等人在总包单位的组织下，在2号生物池底部将当事人李某抬至可悬吊的料斗里，使用事发地点附近的8号塔吊将其从事发检查孔旁的长方形吊渣孔吊到2号生物池顶部地面上。随后用担架将当事人李某抬到了总包项目部的汽车上，由蔡某诚等人于11时50分左右送至津南医院抢救，经抢救无效于13时35分宣布死亡。2.事故报告及救援情况评估事故发生后，项目总包单位积极组织人员抢救，并将伤者及时送往津南医院救治，应急处置措施得当。但项目主要负责人未能及时将事故情况报告属地安全监督管理部门及行业监管部门，属于迟报事故。津南区政府相关部门部门接报后，立即组织事故核实及情况情况上报，不存在迟报、漏报、谎报或瞒报情况。三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况（一）伤亡人员情况本次事故中死亡工人李某，男，38岁，身份证号码：130925************，户籍：河北省沧州市人。工种：班组长。事发时，当事人李某尚未与新大帝公司达成用工协议，为其公司临时雇佣人员。（二）直接经济损失事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB 6721-86）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为180.157975万元。四、事故原因及性质（一）事故直接原因根据现场勘察及相关人员询问笔录内容，事发检修孔未按照施工方案设置安全防护设施，是导致李某高处坠落死亡事故的直接原因。（二）事故相关单位的管理中存在的问题1.宏运劳务公司一是未按施工要求对施工现场孔、洞进行安全防护。未按照总包单位技术交底要求，对2号生物池顶部孔、洞采取安全防护措施。二是安全防护日常巡查维护不到位。未能及时发现并整改2号生物池顶部存在孔、洞安全防护不到位，个别孔、洞未采取防护措施的隐患问题。2.华地监理公司监理单位日常隐患排查整改落实不到位，对施工现场屡查屡现的孔、洞防护缺失问题，监督把关不严，事发前对2号生物池安全巡查不到位。（三）事故性质经事故调查组认定,津南八里台津沽污水处理厂三期工程“12·8”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。五、对事故有关责任单位及人员的处理情况和建议1.曹斌作为事发项目主要负责人，事故发生后，未能在规定时间内向属地安全生产监督管理部门和行业主管部门报告事故，也未向项目上级公司报告事故情况，属迟报事故行为，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第（二）项，建议由津南区应急管理局对其给予2022年度收入60%的行政处罚，共计12.3582万元。2.宏运劳务公司一是未按施工要求对现场孔、洞进行安全防护。未按照总包单位技术交底要求，对2号生物池顶部孔、洞采取安全防护措施；二是安全防护日常巡查维护不到位。未能及时发现并整改2号生物池顶部存在孔、洞安全防护不到位，个别孔、洞未采取安全防护措施的隐患问题，对事故负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对其给予人民币30万元的行政处罚。3.吕宏运作为宏运劳务公司主要负责人，未严格履行安全生产职责，未能督促并及时消除生产安全事故隐患，对事故负有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由津南区应急管理局对其给予2022年度收入40%的行政处罚，共计1.92万元。4.华地监理公司作为项目监理单位，日常隐患排查整改落实不到位，对施工现场屡查屡现的孔、洞防护缺失问题，监督把关不严，事发前对2号生物池安全巡查不到位。建议由市水务局依据相关规定对其给予处理。六、事故防范措施和整改建议（一）葛洲坝水务公司作为建设单位，要切实履行工程建设安全生产主体责任，健全安全生产管理体系，明确各级管理人员职责，强化对参建单位安全生产行为管理，加大施工现场安全检查力度，对发现的隐患问题要及时采取惩处措施，督促落实各级部门检查问题整改情况，确保工程建设安全管理平稳可控。（二）葛洲坝集团公司要深刻吸取此次事故教训，强化落实企业主体责任。结合事故中暴露出的问题，认真贯彻落实各级人员的安全生产责任制，要严格落实公司安全管理制度，强化分包单位管理、施工现场人员的安全教育培训及管理，加强隐患排查治理工作，确保安全管理制度执行到位。要进一步完善应急预案，明确事故上报时限、上报对象，加强项目部从业人员的应急培训和应急演练工作，提高从业人员的应急处置能力。（三）宏运劳务有限公司要严格依据施工要求开展施工，要加强各临边洞口等防护设置的维护保养工作，确保防护栏杆、盖板、防护网完好有效，因施工拆除的围挡措施应及时恢复，及时开展隐患排查与治理工作，消除类似的事故隐患。（四）华地监理有限公司要严格履行自身监理责任，增配安全监理人员，加强现场安全监督检查工作，并督促隐患整改落实情况，采取有力有效措施，防止类似隐患屡次发生。（五）市水务局要进一步压实行业监管职责，严格夯实建设单位的安全管理责任，督促建设单位狠抓项目各单位隐患排查走过场问题，加强施工人员安全管理，完善落实各项管理制度措施。要坚持问题导向，加大执法检查力度，加大高坠风险排查，对屡查屡现的隐患问题，要采取有力手段，有效杜绝类似事故再次发生。2024年5月5日