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内容概述：关于天津广圻工程机械制造有限公司10·30一般坍塌事故的调查处理报告关于天津广圻工程机械制造有限公司10·30一般坍塌事故的调查处理报告 区政府：2018年10月30日上午8时15分许，津南区辛庄镇白塘口双鑫工业园发港南路19号,天津广圻工程机械制造有限公司院内发生一起脚手架坍塌事故，事故造成一人死亡，一人重伤。事故发生后，区安监局、区建委、辛庄镇政府、辛庄派出所等部门有关领导迅速赶赴现场，指导事故善后处理工作。经报请区政府批准，由区安监局牵头，成立了由公安津南分局、区建委、区总工会、区监察委、辛庄镇政府组成的事故调查组，开展事故调查处理工作。经现场勘验、调查取证，现已查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，以及加强和改进工作的措施建议。现将事故调查处理情况进行汇报。一、 建设工程情况工程名称：年产200台水平定向钻项目工程工程地点：津南区辛庄镇双鑫工业园区工程内容：总建筑面积50650平方米。地上49400平方米，地下1250平方米。建筑物结构为钢结构、框排架结构，局部单层层高超8米，地上建筑物最高23.5米，地下主体深度3.7米。一车间建筑面积34450平方米，二、三、四车间建筑面积均为5400平方米。合同价款：8051.889万元该工程项目各项开工建设审批手续齐全，完成了工程开工备案程序。二、 事故单位情况（一）建设单位：天津广圻工程机械制造有限公司，法定代表人张建华，注册地址为天津市津南区辛庄创意产业园区津沽路818号辛庄经济服务中心109-32，注册资本为2000万人民币，成立日期为2010年5月20日。（二）施工总承包单位：中铁十八局集团建筑安装工程有限公司，法定代表人任金岭，注册地址为天津自贸试验区（空港经济区）中环西路285号，注册资本为3亿人民币，成立日期为2001年4月27日。（三）钢结构分包单位：四川省怀德建设工程有限公司，钢结构专业承包二级，法定代表人骆彬，注册地址为富顺县怀德镇民主街一号，注册资本为5646万元人民币，成立日期为1997年4月10日。（四）监理单位：天津安盛工程建设监理有限公司，法定代表人刘炳琴，注册地址为天津市津南区双港镇久隆街168号，注册资本为300万元人民币，成立日期为2004年10月19日。三、 伤亡人员和直接经济损失情况死者姓名王希明，48岁，杂工，吉林省通化县富江乡富尔江村八组人，。重伤者姓名刘永宽，37岁，杂工，黑龙江省尚志市一面坡镇治安村人。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定事故造成直接经济损失200万元。四、 事故简要经过2018年10月25日，王希明、刘永宽、吕传宝、王艳君、王加宝、姜海斌、李连伟、许远波8人受雇于包工头刘磊到天津广圻工程机械制造有限公司进行屋顶彩板安装作业，10月28日，8人开始在天津广圻工程机械制造有限公司二车间现场自行搭设移动式钢管脚手架，该架体搭设高度大约九米，长度约六米，宽度约六米，脚手架底部四个角各安装两个轮胎，共8个轮胎，由农用拖拉机牵引挪动脚手架，在脚手架顶部铺设钢管和木板构成施工平台。10月30日上午7时许，开始彩板安装作业，8名工人中姜海斌、王希明、刘永宽、吕传宝、王艳君、王加宝6人在脚手架平台上负责安装彩钢板，李连伟、许远波在地面负责给上面递送彩钢板和移动脚手架。当施工进行至当日8时15分许时，由于需移动脚手架转换施工区域，平台上的王艳君、王加宝二人便从脚手架平台上至车间屋顶等待，姜海斌从脚手架平台下至地面与包工头刘磊商讨施工事宜，王希明、刘永宽、吕传宝三人仍坐在脚手架平台上随平台移动，此时，地面施工人员李连伟启动农用拖拉机，用钢丝绳牵引移动脚手架，在牵拉过程中，脚手架发生侧倾，进而发生倒塌，脚手架平台上的王希明、刘永宽因未采取任何防护措施，随脚手架一同坠落至地面，吕传宝因本能反应抱住了屋面檩条，遂后被位于屋面上方的王艳君、王加宝救至屋面上方，避免了伤亡。事故发生后，施工人员立即拨打了120急救电话，120救护车于8时36分赶至事故现场。将王希明、刘永宽送至津南区海河医院救治，王希明后经抢救无效死亡，刘永宽受重伤现已转至天津医院治疗，目前已脱离生命危险。五、 事故原因分析（一）事故直接原因：施工人员违反施工方案，违章操作，擅自搭设移动式脚手架，在总包和监理单位多次制止的情况下，不听指令，仍继续使用该架体野蛮施工，且施工作业中也未采取任何防护措施，导致脚手架在移动过程中发生坍塌是造成事故发生的直接原因。（二）事故间接原因：一是工程建设单位天津广圻工程机械制造有限公司违反规定，对二车间钢结构屋面彩板安装项目擅自进行肢解发包，安排无任何资质证照的施工队伍进场施工，是导致事故发生的主要原因。二是工程总承包单位中铁十八局集团建筑安装工程有限公司对施工现场疏于管理，现场安全管理人员日常巡视检查工作不到位，班前隐患排查时间相对滞后，发现施工人员临时搭设不符合安全规范要求的脚手架后，未采取有效措施制止其使用，彻底消除施工隐患，施工人员进场施工后，中铁十八局集团建筑安装工程有限公司没有进行进场前安全教育和相应施工工序的安全交底工作，对从事登高架设的特种作业人员的操作资质没有履行审验手续，致使施工人员无证违章蛮干，引发事故发生。三是专业分包单位四川省怀德建设工程有限公司在对该项目施工管理中，未落实主体安全生产管理职责。事故发生前虽曾向工程建设单位、总承包单位提出了撤场意愿，但在对其承包的施工项目尚未履行任何撤场相关手续的情况下，就擅自撤出了所有项目管理人员，致使施工现场无人监管。本次事故中从二车间屋面施工人员进场，到工人违规搭设移动式脚手架，再到工人进行屋面施工作业的整个过程中，四川省怀德建设工程有限公司均未参与任何管理，这也是造成事故发生的重要原因。四是监理单位天津安盛工程建设监理有限公司对该工程实施监理过程中，现场施工时总监理工程师及安全监理工程师均不在岗，且安排的现场监理人员也不具有监理资质，致使现场安全监理责任落实不到位，隐患排查工作流于形式，对施工人员未按照施工方案施工，擅自搭设脚手架的行为制止不利，并未依法就该问题进行上报，造成事发当天工人继续使用该脚手架进行施工，最终导致事故发生。综上所述，此次事故是一起典型的安全生产责任事故。六、 事故责任分析及处理意见（一）事发当日，现场施工人员李连伟驾驶农用拖拉机用钢丝绳牵引移动脚手架，导致脚手架侧倾坍塌，是造成该事故的直接责任者，建议由区公安津南分局对其追究相应的刑事责任。（二）天津广圻工程机械制造有限公司作为工程建设单位，擅自安排无任何资质证照的施工队伍进场施工，将施工项目发包给不具备安全生产条件或相应资质的个人，该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五款、第二十二条第五款、第六款和第四十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款、第一百零九条第一款之规定，处天津广圻工程机械制造有限公司罚款35万元人民币的行政处罚，处天津广圻工程机械制造有限公司法定代表人张建华上一年度工资收入30%计28800元人民币的行政处罚。（三）工程总承包单位中铁十八局集团建筑安装工程有限公司现场安全管理人员履行监管职责不到位，对进场作业人员没有进行进场前安全教育和相应施工工序的安全交底工作。对施工人员未按施工方案施工，搭设不符合安全要求的脚手架，虽发现并责令其停止使用，但未彻底消除施工隐患，对施工现场管理不力，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款，第三十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，处中铁十八局集团建筑安装工程有限公司罚款20万元人民币的行政处罚。中铁十八局集团建筑安装工程有限公司项目经理李慧军和安全员李丹，未执行法律、法规和工程建设强制性标准，未履行安全生产管理职责，要求施工单位中铁十八局集团建筑安装工程有限公司对其进行追责问责处理。（四）专业分包单位四川省怀德建设工程有限公司在对该项目施工管理中，未落实主体安全生产管理职责。事故发生前虽曾向工程建设单位、总承包单位提出了撤场意愿，但在对其承包的施工项目尚未履行任何撤场相关手续的情况下，就擅自撤出了所有项目管理人员，致使施工现场无人监管。该行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五款、第六款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款之规定，处四川省怀德建设工程有限公司罚款20万元人民币的行政处罚。（五）天津安盛工程建设监理有限公司对施工现场隐患排查工作流于形式，对施工人员未按施工方案施工，擅自搭设脚手架的违章作业行为制止不利，未彻底消除事故隐患，落实监管职责。责成区住房和城乡建设管理委员会依据《建设工程安全管理条例》对天津安盛工程建设监理有限公司进行相应的经济处罚。其缴纳罚款的相关凭据交区应急管理局存档。天津安盛工程建设监理有限公司总监理工程师马建华未执行法律、法规和工程建设强制性标准，未履行安全生产管理职责，要求监理单位天津安盛工程建设监理有限公司对其进行追责问责处理。七、 事故教训及防范整改措施（一）建设单位天津广圻工程机械制造有限公司要深刻吸取事故教训,严格遵守《安全生产法》、《建筑法》等法律法规的规定，依法进行工程发包；加强施工现场安全管理，加大检查、巡查力度，及时发现并制止违法转包行为，及时发现并制止违章作业，确保安全生产。（二）辛庄镇政府有关部门要与行业监管部门密切配合，加强对辖区内各类建设施工工地，尤其是未依法备案的工业厂房新改扩建施工、装修工地的巡查力度，规范发包及施工行为，对违法发包、无资质施工要做到及时发现，及时处理，决不姑息，对因违法发包、无资质施工引发事故致人伤亡的，要严肃追究违法建筑业主和无资质包工头及当事人的责任，依法从严从重处理。（三）建设主管部门要严格履行行业监管部门的监管职责，汲取事故教训，强化工作措施，建立安全监管长效机制，加强我区工程建设项目的施工作业安全监管力度，认真研判建筑领域事故多发季节和时间段，并落实好责任分工，狠抓事故隐患排查治理工作，严控生产安全事故，确保行业整体安全。（四）各施工单位要严格落实企业安全生产主体责任，实施全过程安全监管。严格落实企业主要负责人作为安全生产第一负责人的责任，严格执行企业、项目负责人现场带班制度。加强企业安全保障能力建设，加大安全生产投入，加强对项目质量安全管理以及自查自纠工作开展。健全企业安全监管体系，要按照“横向到边、纵向到底”和“一岗双责”的要求，健全完善施工现场隐患排查治理制度，明确和细化隐患排查的事项、内容和频次，并将责任逐一分解落实，特别是对起重吊装、模板脚手架、登高作业等环节和部位应重点定期排查。施工企业应及时将重大隐患排查治理的有关情况向建设单位报告，建设单位应积极协调勘察、设计、施工、监理、检测等单位，并在资金、人员等方面积极配合做好重大隐患排查治理工作。 事故调查小组2019年1月4日