津北辰新（挂）2021-019号地块“7·20”一般机械伤害事故调查报告 防范和整改措施落实情况评估报告
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- 1 - 津北辰新（挂）2021-019号地块“7·20”一般机械伤害事 故调查报告 防范和整改措施落实情况评估报告 2024年7月20日，位于天穆镇的津北辰新（挂）2021-019号地 块（金汇-云璟住宅项目工地），1名工人在15号楼南侧外墙作业 时，炮钉枪射中眼部，造成颅脑损伤，后经抢救无效死亡。 为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示 精神，认真落实市委、市人民政府关于做好安全生产工作的部署 要求，充分发挥事故调查处理对加强和改进安全生产工作的促进 作用，督促生产安全事故防范和整改措施有效落实，从根本上消 除事故隐患、从根本上解决存在问题，防范生产安全事故发生， 最大程度保障人民群众生命安全，按照《中共中央国务院关于推 进安全生产领域改革发展的意见》《中共天津市委天津市人民政 府关于推进安全生产领域改革发展的实施意见》和《生产安全事 故防范和整改措施落实情况评估办法》的规定，区安委会办公室 组织开展了津北辰新（挂）2021-019号地块“7·20”一般机械伤 害事故调查报告 （以下简称“7·20”事故）防范和整改措施落 实情况评估工作，形成本报告。 一、评估工作过程 2024年5月14日，区人民政府依法批复同意了“7·20”事故 调查报告，标志着该起事故结案。按照“事故结案后10个月至1年 内，负责事故调查的政府要组织开展评估”的有关规定，区安委 会办公室于2025年8月12日启动“7·20”事故暴露问题整改情况 - 2 - 评估工作，成立评估工作组，区应急管理局、公安北辰分局、区 住建委、区总工会和西堤头镇作为评估工作组成员单位按照分工 开展评估工作。 按照分工，区应急局负责汇总、整理评估组各成员单位提交 的评估情况材料；负责评估行政处罚落实情况；负责将评估报告 以政府信息公开方式及时向社会全文公开发布。 区公安局负责评估相关人员刑事责任追究落实情况，向区应 急局提交评估情况书面说明材料并附相关法律文书。 区住建委负责评估歌山建设集团有限公司落实事故防范和整 改措施情况，并向区应急局提交评估情况书面材料。 区总工会参与对追责问责、事故防范和整改措施落实情况的 评估。 评估工作组到津北辰新（挂）2021-019号地块项目现场开展 现场评估工作。一是与相关负责人进行座谈和问询，了解事故个 相关企业举一反三加强安全生产工作情况；二是查阅相关责任单 位和人员的行政处罚相关资料；三是实地走访核查，检查项目相 关单位整改落实的情况。 二、总体评估意见 总体上看,本起事故根据气象部门可监测的风速，事发镇域当 日最大风速为 4.7m/s（3 级风），但经询问与死者同乘一台吊篮 的呼保海，事故发生时有突发的阵风，导致吊篮晃动。经现场勘 验分析，涉事地点楼层较高，造成风力不可避免的增大，同时作 业点位靠近两楼之间，存在一定程度的狭管效应，多种原因相叠 加进一步放大了瞬间风力，造成吊篮晃动，恰逢死者正在处理卡 - 3 - 弹的炮钉枪，虽然死者按照企业操作规程规定头部偏移躲开了炮 钉枪发射口，但是吊篮的晃动导致死者在磕砸炮钉枪底部时发射 口偏移发射，钉弹射出击穿死者眼球，造成其颅脑损伤，一系列 不可控因素叠加引发了本起事故。经调查，涉事的吊篮、炮钉枪 和钉弹均经出厂检验合格，吊篮入场前经检验检测仍具备使用条 件，入场后由具备资质的安装公司进行了安装。风力未达到严禁 吊篮作业的级数，企业履行了其法定的安全生产管理义务，现场 亦其他无违规操作行为，死者清除卡弹时，因作业高度和该位置 的狭管效应，放大了当时的阵风强度，造成吊篮发生晃动，导致 炮钉枪偏向死者眼部发射，引发了本起事故，津北辰新（挂） 2021-019 号地块“7·20”一般机械伤害事故应认定为生产安全非 责任事故。鉴于事故性质，对歌山建设集团有限公司及其时任项 目负责人未作出行政处罚已落实。经检察机关审核对本起事故刑 事立案作出了撤案处理。其他相关单位对事故调查报告提出的事 故防范和整改措施情况已落实。 三、事故防范和整改措施落实情况 为深刻吸取事故教训，有效避免类似事故的再次发生，相关 单位坚持问题导向，举一反三，事故发生后，歌山建设集团有限 公司现场项目负责人及时进行了汇报，集团公司即时成立了事故 调查处理小组。 一是积极配合各部门开展事故调查处理，安抚现场人员及伤 亡家属，期间与伤亡家属达成一致并签署了谅解赔偿协议。 二是针对事故暴露出的隐患问题，认真分析事故原因，对工 程现场进行了全面排查整改，全面叫停了炮钉枪使用，进行风险 评估，重新制定操作规程。 - 4 - 截至目前，该项目吸取事故教训，有力扭转了事故多发态势， 事故发生后始终未发生任何生产安全伤人或亡人事故，安全生产 态势基本稳定。 四、评估发现的经验做法、主要问题和相关工作建议 （一）经验做法 歌山建设集团有限公司，深刻吸取事故教训，集团总部对全 国此类项目发布事故通报，进一步改良了本单位此类施工项目的 施工工艺和安全防护措施。 （二）工作建议 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域安全生产工作的现状。 积极主动进位，对大型工业设备安拆、规模以上既有建筑装修改 造和建设工地特种设备等存在交叉监管的工作，要通过深化拓展 对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联合检查等方式，切 实落实好各类建设施工行业安全生产监管职责。 - 5 - 附件1-1 经验做法清单 歌山建设集团有限公司，深刻吸取事故教训，集团总部对全 国此类项目发布事故通报，进一步改良了本单位此类施工项目的 施工工艺和安全防护措施。 - 6 - 附件1-2 工作建议清单 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域安全生产工作的现状。 积极主动进位，对大型工业设备安拆、规模以上既有建筑装修改 造和建设工地特种设备等存在交叉监管的工作，要通过深化拓展 对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联合检查等方式，切 实落实好各类建设施工行业安全生产监管职责。