天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾 事故调查报告 天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事故调查组 目 录 一、事故基本情况...................................................................................................................................3 （一）事故发生单位及相关单位概况...........................................................................................3 （二）事故发生单位安全管理情况...............................................................................................4 （三）事故发生经过.......................................................................................................................5 （四）事故现场情况.......................................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况...........................................................................................6 二、事故应急处置及评估情况...............................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况...................................................................................................6 （二）事故应急处置和评估...........................................................................................................7 三、事故原因分析...................................................................................................................................7 （一）直接原因分析.......................................................................................................................7 （二）其他可能因素排查...............................................................................................................7 四、有关责任单位存在的主要问题.......................................................................................................7 （一）事故单位...............................................................................................................................8 （二）有关监管部门.......................................................................................................................8 （三）地方党委政府.................................................................................................................... 10 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议....................................................................................11 （一）刑事责任追究.................................................................................................................... 11 (二)对有关公职人员的处理建议................................................................................................11 （三）相关企业及个人处理建议................................................................................................12 六、事故整改和防范措施....................................................................................................................14 (一)进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责..................................................................15 (二)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险...................................................................... 15 （三）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生........................................................ 15 - 3 - 2025 年6 月 4 日，天津市朝晖化工有限公司在违规组织人员 进行危险化学品分装作业时，突发燃爆火情，造成一名作业人员 当场死亡，两名作业人员受伤。事故造成直接经济损失 3273703.29 元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津市朝晖化工有限公司“6·4” 一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区 应急管理局牵头，北辰消防救援支队、公安北辰分局、区总工会 和小淀镇政府等单位组成派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津市朝晖化工有限公司“6·4”一般火灾事 故是一起因危险化学品违规储存，作业人员违规作业，造成的一 般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 天津市朝晖化工有限公司，成立时间：1999 年 9 月 7 日,注 册地址：北辰区小淀镇工业区，法定代表人：邢俊龙，注册资金： - 4 - 600 万元，统一信用代码：91120113718217719R。经营范围：一 般项目：化工产品销售（不含许可类化工产品）；涂料销售（不 含危险化学品）；非居住房地产租赁；居民日常生活服务。（除 依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许 可项目：建设工程施工。 （二）企业危险化学品生产经营许可证情况 该企业原为危险化学品生产企业，主要生产醇酸油漆、环氧 漆、有机硅漆、氯磺化聚乙烯漆、高氯化聚乙烯漆、氯化橡胶漆、 丙烯酸漆、聚氨酯漆、丙烯酸聚氨酯漆、沥青漆、氟碳漆等油漆 制品，总生产能力 760 吨/年，企业不构成危险化学品重大危险 源，不涉及重点监管危险化学品，不涉及危险化工工艺。 2024 年年初，区应急管理局在了解到该企业受产品市场订 单、利润下滑等原因影响，继续维持生产意愿不再强烈的情况下， 主动跟进，帮助企业分析必须的费用投入和市场回报预期情况， 引导企业主动转产退出。企业于6 月下旬开始实施停产退出工作， 并于 2024 年 7 月 4 日，自主提交危险化学品安全生产许可证注 销申请书，由市应急管理局完成危险化学品生产许可注销，企业 保留营业执照，未经许可只能从事水性漆生产等非危化品业务； 该企业危险化学品安全生产许可证注销后，危化原料、库存已清 空，生产装置主电源切断。 2024 年 8 月 14 日，企业进行营业执照经营范围变更，取消 所有生产内容，仅保留非许可类一般化工产品销售、生活服务等 - 5 - 业务，变更为一般商贸企业。 （三）涉事原料情况 该公司危险化学品生产许可证注销后，因为剩余原料短时间 难以出售，遂请天津市铭越涂料有限公司（具备相应危险化学品 生产许可证）帮其代加工以消耗相关原料。2025 年4 月前后，天 津市铭越涂料有限公司按照属地应急管理局对危险化学品仓库 储存量的要求，将未用完的原料和成品油漆退回该公司，该公司 遂将原料和成品油漆临时存放在发生事故的粉料库内。 （四）现场勘查情况 涉事厂院门朝北，院内分为北、中、南三个互通的院落，其 中南院西侧有一栋厂房，厂房内西北角呈倒“L”型的两间房为 中心现场，两间房之间有一门洞，东房内靠东墙有四个圆形铁桶 （有盖完好），靠南墙有两堆原料铁桶，东侧一堆铁桶熏黑，西 侧一堆铁桶桶盖向上凸起变形，有过火情况，其中一个铁桶底部 变形泄露。门洞北侧西墙下有一堆燃烧残留物，残留物内可见烧 毁的木柜，角磨机，电焊机，充电器，接线板和铜线，残留物北 侧有一个铁桶，桶盖掀开，桶盖出口处外接一截门阀，桶体严重 变形，桶东侧有一个推车，车上有小桶，可见过火痕迹。西侧一 间房内有办公桌，消防器材，机器，搅拌桶和大小原料桶等物。 西墙上有四道窗户和四个换气洞（带风扇）。 （五）事故经过 事故发生前涉事企业主要负责人王x 已寻找到租客，准备出 - 6 - 租其厂房，遂组织员工对其公司车间进行清运，准备将原料和产 品运至他处储存以待销售。6 月 3 日夜间，其接到临时业务，有 人向其公司购买 10 桶稀料，其直接通知公司员工李 xx，要求其 在次日进行厂房清理时，安排人员进行稀料分装。 2025 年6 月 4 日 9 时许，李 xx 遂组织从 xx（死者）和陈 xx （伤者）进入粉料库内进行灌装作业。从 xx、陈 xx 将 170 升大 铁桶内的二甲苯稀料，灌装到 10 升的小铁桶内，丁 x 在旁边收 拾暂时不用的小桶。在灌装中途，李 xx 刚离开暗室，就听到暗 室内传来一声较大声响，其回头看到丁 x、陈 xx 先后从室内跑出。 陈 xx 全身衣物着火，李 xx 立刻帮助陈 xx 将衣服脱掉。同时李 xx 发现暗室内冒出黑烟，其立即拔出消防栓水带朝暗室内喷水， 闻讯赶来的员工常淮用灭火器帮助将火扑灭。 公司负责人王x、刑 xx 知悉事故情况后，立即赶到现场并拨 打“120”,急救人员到场后确认从 xx 死亡，陈 xx、丁 x 身体不 同程度烧伤，孙 xx 跟随急救车将二人送往天津市武警特殊医学 中心救治。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)和《生产安全事故统计调查制度》的规定，本起事故共造成 1 人当场死亡，2 人受伤，截止目前，伤者已治疗完毕，涉事企业 与死者及伤者赔偿金额等事宜已协商一致，事故造成直接经济损 失 3273703.29 元。伤亡人员具体情况如下。 - 7 - 死者：从xx，男，47 岁，天津市红桥区人。 伤者：1.陈 xx，男，71 岁，陕西省西安市人。2.丁 x，男， 45 岁，天津市河北区人。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，涉事企业现场人员孙 xx 拨打了“119”和“120”， 李 xx 会同常淮等现场人员使用涉事企业现场消防水带等消防器 材对陈 xx 等被烧伤的人员进行救助，并对涉事现场的明火进行 扑灭。消防救援指挥中心接到报警立即调派消防救援力量赶赴现 场处置，同时向相关部门通报了事故情况。消防救援人员到场后， 发现现场明火已被扑灭，人员已全部被逃离火灾现场。消防救援 人员立即组织对火灾现场进行喷水降温，防止发生次生灾害。 接到消防部门事故报告后，应急和公安部门立即组织人员赶 赴现场，开展现场勘验和调查询问等工作，同时应急部门在现场 发现大量疑似危险化学品成品，立即联系专业机构，将其运至专 业仓库进行储存。属地政府组织人员，督促涉事企业做好伤者救 治和死者赔偿等善后处置工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 - 8 - 三、事故原因分析 事故的直接原因是：从 xx 和陈 xx 对 170 升大桶二甲苯进行 分装过程中，静电火花引发局部混合气体燃爆，进而引发各类连 锁燃爆，导致火灾事故发生。 （一）原因分析 1.起火点情况分析 经现场勘查及对相关员工的询问，作业现场缺乏可燃气体报 警器等安全设备，170 升大桶二甲苯稀料疑似在未设置静电导出 装置的情况下进行分装作业，存在静电火花的可能；灌装作业的 暗室东侧门口附近有带有变压器的电源线，该电气设备不防爆， 电源线存在断点及疑似短路熔痕，存在电气线路故障打火的可 能。 经对有疑似短路熔痕的电源线送天津火灾物证鉴定中心进 行鉴定发现，该熔痕为二次短路熔痕，为在事故中爆燃火焰烧断 该电线导致的短路，非爆燃事故的点火源。综上，本起火灾事故 起火原因综合推定为二甲苯分装过程中产生的静电火花引发局 部混合气体燃爆。 2.火灾原因分析 结合现场勘验和人员调查询问情况，综合推定该企业在明知 无生产、销售和储存危险化学品资质的情况下，仍违法暗自灌装 稀料。从xx 和陈 xx 对170 升大桶二甲苯进行分装过程中，未设 置静电导出装置，导致分装过程中产生静电火花，静电火花引发 - 9 - 桶口局部混合气体燃爆，进而引发桶内二甲苯蒸汽燃爆，造成桶 内二甲苯液体从破损的桶内四处溅射，继而开始流淌燃烧，造成 生产安全事故发生。 （二）其他可能因素排查 经公安机关和消防部门侦查,排除人为放火嫌疑。未发现电 气故障痕迹,排除电气故障引发火灾的可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 天津市朝晖化工有限公司，一是该公司在明知无生产、销售 和储存危险化学品资质的情况下，作业现场缺乏可燃气体报警器 等安全设备，仍违法暗自灌装稀料；二是该公司生产安全事故隐 患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对临时作业 人员未设置静电导出装置的情况下进行分装作业的事故隐患及 时发现并消除。 （二）有关监管部门 1.区应急管理局履职情况 2024 年，天津市朝晖化工有限公司作为持证危化生产企业， 区应急管理局按《天津市应急管理综合行政执法工作规定》（以 下简称《规定》）要求将其纳入年度安全生产监督检查计划重点 监督检查生产经营单位名单落实重点监管。2024 年 1 月至 7 月， 按照检查计划，结合危险化学品企业装置设备带“病”运行专项 整治、危险化学品登记和“一书一签”等专项整治工作，共对其 - 10 - 开展执法检查6 次（含复查）。其中，6 月 15 日，执法检查时发 现该企业存在未对安全设备维护保养等 3 项违法行为，我局依法 进行立案查处，实施行政处罚4.5 万元。随后区应急管理局引导 企业主动转产退出，于 2024 年 7 月 4 日完成危险化学品生产许 可注销工作。2024 年 7 月8 日，涉事企业向区应急管理局递交生 产装置停用断电、危化物料清理完毕的情况说明，同月 11 日， 区应急局监管人员前往现场对其生产设备设施和物料清理情况 进行核实确认后对其进行了安防网核销；2024 年 8 月 14 日，企 业进行营业执照经营范围变更，取消所有生产内容。 我区作为制造业大区，各类生产型企业数量众多。为科学、 有效落实企业监管职责，区应急管理局依据《规定》要求，区分 重点企业、一般企业两个类别，设定企业“好”“中”“差”三 个档次，结合全区企业现状和执法人员数量实际，按要求选取企 业编制安全生产监督检查计划，并经报区政府批准和向市应急局 报备后，依托市应急管理执法平台严格实施安全生产分类分级执 法工作。依据《规定》要求，区应急管理局每年确定安全生产风 险较高的化工、医药、危险化学品、金属冶炼、氨制冷、涉爆粉 尘等高危企业以及近三年发生过亡人事故的企业和被实施联合 惩戒的企业作为安全生产监督检查计划中的重点检查安排实施 重点检查，对其他非重点企业，利用执法系统采用“双随机”抽 查方式实施抽查检查。 2025 年，因该企业危险化学品安全生产许可证已注销，仅保 - 11 - 留非许可类一般化工产品销售、生活服务等业务，依据《国民经 济行业分类》《冶金有色建材机械轻工纺织烟草商贸行业安全监 管分类标准（试行）》有关规定，企业分类为为一般商贸企业。 按照《规定》有关要求，对该类企业的监管检查不再纳入必查的 执法计划，而是通过执法系统“双随机”的方式实施抽取。截止 事故发生时，未抽取到该企业。加之涉事企业安全生产主体责任 落实不到位，私自违规进行危险化学品储存和分装作业，导致区 应急管理局作为行业监管部门不曾知晓，难以履行监管责任。 2.小淀镇政府监管落实情况 涉事企业从危险化学品生产企业转为为一般商贸企业后，由 小淀镇政府监管科室纳入 2025 年执法检查计划，进行监管。2024 年 7 月 11 日，企业一断两清后，其安排人员跟随区应急管理局 进行了现场核查，因该企业系主动申请注销危险化学品生产许可 证，且现场已主动实施一断两清，小淀镇监管科室认为该企业复 产可能性较低，加之该镇辖区内企业较多，科室监管力量不足， 因生产制造类重点企业可能存在隐患问题需要复查，商贸企业一 般存在隐患问题的概率低，为确保隐患问题得到及时整改，所以 该镇选择按照先检查重点企业，后检查商贸企业的顺序进行检 查，导致 2025 年直至事故发生时，还未对涉事企业进行检查。 同时，该镇对于危险化学品打非治违积极响应，2024 年，该镇由 分管领导带队，全面开展危险化学品排查整治工作，全年向区应 急局上报涉嫌违法行为 8 起问题线索，区应急局经调查核实，落 - 12 - 实行政处罚 7 起，共处罚金 28.3 万元，2025 年截至事故发生时 暂未上报涉嫌违法的问题线索。 综上，该镇监管科室对涉事企业监管工作，缺乏敏感性，在 该企业“一断两清”后，存在听之任之的心态，2024 年 7 月4 日 至事故发生时近 1 年的时间里，未进行现场检查，仅安排第三方 服务机构通过微信要求企业拍摄一间生产车间的录像，缺乏现场 实地检查，对涉事企业危险化学品生产许可证注销后，超范围进 行经营，违规储存危险化学品等隐患问题未发现并消除；危险化 学品打非治违工作存在前紧后松的问题，2025 年以来此类工作出 现了松懈的情况，问题线索巡查力度不如2024 年。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 天津市朝晖化工有限公司，在明知无生产、销售和储存危险 化学品资质的情况下，作业现场缺乏可燃气体报警器等安全设 备，仍违法暗自灌装稀料，违反了《危险化学品安全管理条例》 第二十条第一款的规定；生产安全事故隐患排查治理制度落实不 到位，未采取技术、管理措施对临时作业人员未设置静电导出装 置的情况下进行分装作业的事故隐患及时发现并消除，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致 事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款 处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对天津市朝晖化工有限 公司处以人民币伍拾万元整（600000 元）的行政罚款。 - 13 - 王x 作为天津市朝晖化工有限公司实际负责人，未督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员未设置静电导出装 置的情况下进行分装作业的生产安全事故隐患，违反了《中华人 民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五）项的规定，导 致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对王 x 处上一年收 入 40%的罚款（全年收入 60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 同时，针对该企业现场疑似危险化学品成品可能存在违法违 规情况，移送区应急管理部门另案调查处理，依法依规处罚，同 时安全妥善处理现场存放的危险化学品原料及疑似危险化学品 成品。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津市朝晖化工有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥好 企业安全生产第一责任人的作用。一是严禁违法违规从事危险化 学品生产、储存、使用和经营。二是要严格按照相关法律法规的 要求做好涉事房屋的装修改造工作，将装修改造方案报房屋管理 服务单位，接受房屋管理服务单位的巡查；涉及拆改房屋结构或 者加大房屋荷载的，房屋所有人、使用人应当委托房屋安全鉴定 机构进行鉴定。经鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有 相应资质等级的设计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计 - 14 - 方案，经加固后方可施工。三是要设立安全管理机构，严格落实 本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安 全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。 四是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,协助监管部门消除监 管盲区 天津市北辰区市场监管局要提高政治站位，落实自身职责， 在全区范围内开展异地经营违法行为查处工作，同时对涉及多地 址经营的企业进行汇总，通报各监管部门，完善各监管部门监管 企业库。 (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险 小淀镇人民政府要深刻认识事故反应出的问题，对涉事园区 进行全面摸排，对未经鉴定拆改房屋结构或者加大房屋荷载的， 要督促房屋所有人、使用人委托房屋安全鉴定机构进行鉴定。经 鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有相应资质等级的设 计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计方案。对拒不整改 的，要积极向相关行业主管部门通报，联合行业主管部门做好联 合执法处理。