天津市中央药业有限公司“4·21”一般坍塌事故调查报告
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天津市中央药业有限公司“4·21”一般坍塌事 故调查报告 天津市中央药业有限公司“4·21”一般坍塌事故调查组 目录 一、事故基本情况 ..........................................................................................- 2 - （一）事故项目概况 ..................................................................................................... - 2 - （二）事故发生单位概况 ...............................................................................................- 2 - （三）事故发生单位安全管理情况 .................................................................................. - 3 - （四）事故发生经过 ..................................................................................................... - 3 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ...............................................................................- 4 - 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................- 4 - （一）事故信息接报及响应情况 ..................................................................................... - 4 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................................- 4 - 三、事故原因分析 ..........................................................................................- 5 - （一）直接原因分析 ..................................................................................................... - 5 - （二）间接原因分析 ..................................................................................................... - 5 - 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 ................................................- 6 - （一）事故责任单位 ..................................................................................................... - 6 - （二）有关监管部门 ..................................................................................................... - 7 - （三）地方党委政府 ..................................................................................................... - 8 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 .............................................................- 8 - （一）刑事责任追究 ..................................................................................................... - 8 - (二)对有关公职人员的处理建议 ..................................................................................... - 9 - (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 ........................................................ - 9 - 六、事故整改和防范措施 ................................................................................ - 11 - (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 ........................................................- 11 - （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 ...................................................- 11 - （三）认真落实属地监管责任，强化小散工程巡查检查 ...................................................- 12 - - 1 - 2025 年 4 月 21 日，位于我区的天津市中央药业有限公司在 进行销售中心顶层拆改作业时，一名临时雇佣的作业人员被坍塌 坠落的门梁砸伤，经救治无效死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急管理局组织成立了天津市中央药业有限公司 “4·21”一般物体打击事故调查组（以下简称事故调查组）。事 故调查组由区应急管理局、公安北辰分局、区总工会、区住建委、 北仓镇人民政府派人组成，履行事故调查组职责，开展调查工作， 并邀请区纪委监委介入事故调查，依法对公职人员涉嫌违法违纪 和失职渎职问题开展审查调查。同时，事故调查组邀请区人民检 察院介入事故调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过查阅资料、检验鉴定、现场勘 查、调查取证，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失情 况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的 处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防 范措施建议。 经调查认定，本起事故发生的直接原因系待拆除的门框顶部 过梁失稳坍塌，坍塌坠落的房梁将作业人员吕某某砸伤，根据《企 业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）规定，本起事故应认定 为坍塌事故。 经查天津市中央药业有限公司“4·21”一般坍塌事故是一 - 2 - 起因违法发包，施工组织不合理，现场安全管理不到位导致的一 般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故项目概况 事故项目为天津市中央药业有限公司销售中心顶层的隔断 墙体拆除及垃圾清运项目，项目主要包括将该公司销售中心顶层 放置的垃圾清运出该公司，并将隔断墙全部拆除，不涉及主体结 构拆改，总施工面积约745 平方米，项目金额采取确定人工和设 备单价，根据实际工程量结算，预计不超过 5 万元，属于无需办 理、免予办理或者无法办理施工许可证的小散工程。项目于2025 年 4 月 16 日开始施工作业。由该公司安全生产部相关负责人张 某进行先期比价咨询，2025 年 4 月 10 日经该公司总经理办公会 讨论通过，决定由天津荣开建筑工程有限公司负责涉事项目。涉 事施工组织人员李某某原计划借用天津荣开建筑工程有限公司 名义承揽本项目，但在施工过程中，因天津荣开建筑工程有限公 司履行盖章手续迟滞等原因，直至事故发生时，天津市中央药业 有限公司与天津荣开建筑工程有限公司的项目施工合同始终未 签订。 （二）事故发生单位概况 天津市中央药业有限公司,成立时间:1996 年 12 月 19 日,注 册地址:天津新技术产业园区北辰科技工业园宜中路10号416(存 在多址信息),统一信用代码:911201131030707061，法定代表人: - 3 - 杨福桢。经营范围:片剂(含头孢菌素类)、硬胶囊剂、颗粒剂、 软胶囊剂、合剂、口服溶液剂、滴眼剂、溶液剂、原料药、中药 提取、麻醉药品、中间体原料、塑料件、塑料改制的制造;本企 业自产产品及相关技术的出口业务;普通货运;仓储(危险化学品 除外)及相关技术咨询及转让;食品加工、销售。 （三）事故发生单位安全管理情况 天津市中央药业有限公司，安全意识淡漠，对本单位施工项 目的安全管理失控漏管，在施工方存在借照施工可能的情况下， 未做审核管控，在未签订施工合同和安全协议的情况下，安排施 工人员提前进场施工，导致涉事项目实际上被发包给不具备资质 的个人，造成施工现场组织管理混乱，在无合理合规施工方案的 情况下野蛮施工，导致事故发生。 （四）事故发生经过 2025 年 4 月 20 日，天津市中央药业有限公司销售中心顶层 垃圾清运工作已完成。自然人李某某组织包括死者在内的3 名自 然人进行拆砸作业。4 人首先从里向外进行拆除作业，将里面房 间的隔断墙都拆除后将拆除的建筑垃圾运至外边房间。4 月 21 日 销售中心顶层里面房间拆砸作业完成后，4 人开始对外面房间进 行拆除作业。当日下午 17 时10 分许，拆除到一面带门的墙体时， 李某某指挥 3名作业人员首先砸掉了门左侧（施工人员面向墙体） 砖砌支撑柱的上半部分，然后让3 名作业人员将长木方抵在门框 上，试图合力将门框推落地面，但未能将门框推落。死者遂使用 - 4 - 撬棍准备将门框撬落。在撬动门框的过程中，门框顶部的过梁松 动后开始坍塌，死者遂进行躲避，但因死者距离墙体较近，躲避 不及，被坍塌的过梁砸倒在地。事故发生后李某某等3 人立即将 过梁抬起，然后将死者抬上李某某的私家车，将其送往北辰医院 救治，后经抢救无效死亡。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：吕某某,男,57 岁,山东省潍坊市人,事故直接经济损失 142 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，李某某立即并向天津市中央药业有限公司安全 生产部副部长张某报告了事故情况，张某随即将事故情况向该公 司相关负责同志进行了层层汇报。接到死者死亡的情况后，天津 市中央药业有限公司立即安排人员向上级公司和政府部门报告 了事故情况。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 - 5 - 三、事故原因分析 事故的直接原因是：李某某拆除作业组织不合理,未按照相 关安全技术规范“自上向下”的拆除作业顺序施工,在未拆除房 门顶部房梁的情况下,拆除门框两侧的承重墙体,导致房梁缺乏 支撑坠落,将死者砸伤致死。 （一）直接原因分析 李某某拆除作业组织不合理,未按照《建筑拆除工程安全技 术规范》（JGJ147-2016）5.1.1“人工拆除施工应从上至下逐层 拆除，并应分段进行，不得垂直交叉作业。当框架结构采用人工 拆除施工时，应按楼板、次梁、主梁、结构柱的顺序依次进行” 的规定进行拆除作业，在未拆除房门顶部房梁的情况下,首先拆 除了门框一侧的承重墙体,随后才开始进行房门顶部过梁的拆除 作业，加之涉事的过梁仅为隔断作业，无承重设计，内部未埋设 钢筋，一侧承重墙体被拆除后，导致其缺乏支撑坠落,将死者砸 伤导致其死亡是事故发生的直接原因。 （二）间接原因分析 1.李某某违规承揽天津市中央药业有限公司拆砸项目，未按 照《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.2 的规定， 制定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预 案，对现场作业人员违反《建筑拆除工程安全技术规范》 （JGJ147-2016）5.1.1 规定进行作业的事故隐患未及时发现并消 除。 - 6 - 2.天津市中央药业有限公司对施工作业单位审核把关不严， 导致本公司销售中心顶层隔断墙拆除和垃圾清运项目实际上被 发包给不具备相应资质的个人。 3.天津市中央药业有限公司拆除项目安全管理不到位，公司 项目负责人未提供待拆除墙体结构情况或建设图纸，未督促施工 负责人李某某制定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全 事故应急预案，导致现场作业人员野蛮施工。 4.天津市中央药业有限公司生产安全事故隐患排查治理制 度落实不到位，未采取技术、管理措施对现场拆除作业违反《建 筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.1 规定的事故隐 患及时发现并消除。 四、有关责任单位履行法定职责情况及存在的主要问题 （一）事故责任单位 1.天津市中央药业有限公司对施工作业单位审核把关不严， 导致本公司销售中心顶层隔断墙拆除和垃圾清运项目实际上被 发包给不具备相应资质的个人。违反了《中华人民共和国安全生 产法》第四十九条第一款的规定 1 。 2.天津市中央药业有限公司拆除项目安全管理不到位，公司 项目负责人未提供待拆除墙体结构情况或建设图纸，未督促施工 负责人李某某制定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全 事故应急预案，违反了《建筑拆除工程安全技术规范》 1 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或 者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。 - 7 - （JGJ147-2016）3.0.2 2 规定，导致现场作业人员野蛮施工。 3.天津市中央药业有限公司生产安全事故隐患排查治理制 度落实不到位，未采取技术、管理措施对现场拆除作业违反《建 筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.1 规定的事故隐 患及时发现并消除。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四 十一条第二款 3 的规定。 （二）有关监管部门 按照《市住房城乡建设委关于进一步优化建筑工程施工许可 有关工作的通知》（津住建政务〔2023〕10 号）“一、明确建筑工 程施工许可证免于或无需办理清单” 4 的规定，涉事项目属于免于 或无需办理建筑工程施工许可证的施工项目，加之涉事企业安全 生产主体责任落实不到位，未主动向属地政府或行业监管部门报 告施工项目情况，导致住区住建委作为行业监管部门不曾知晓涉 事项目进行施工，难以履行监管责任。 针对小散工程事故情况，建议区住建委，吸取事故教训，举 一反三，按照《市安委会关于印发有关领域安全生产工作任务分 工的通知》中“限额以下小型工程施工”的工作安排，认真落实 上级部门关于此类施工项目的监管要求，会同各行业监管部门做 好我区“限额以下小型工程施工”的安全监管工作，防范遏制事 2 《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.2 拆除工程施工前，应编制施工组织设计、安全专项施工方 案和生产安全事故应急预案。 3 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款规定：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排 查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 4 （一）下列工程免于办理建筑工程施工许可证 2．1000 平方米以下的装饰装修类项目。涉及 500 平方米以上的特殊建设工程，应当依法办理特殊建设工程消防 设计审查。 - 8 - 故发生。 （三）地方党委政府 按照北辰区住房和建设委员会等 11 部门关于印发的《北辰 区小散工程和零星作业安全生产纳管暂行办法》（津辰住建发 〔2024〕2 号）的规定，北仓镇政府主要负责辖区内小散工程和 零星作业的检查，发现的违法违规行为移交相关行业监管部门查 处。 北仓镇政府在我区安委会办公室《关于加强外委发包作业安 全管理的通知》要求的基础上，将小散工程登记管理工作纳入了 外委发包作业的日常巡查监管工作中。但对《关于加强外委发包 作业安全管理的通知》和《北辰区小散工程和零星作业安全生产 纳管暂行办法》两个文件中监管工程项目范围的差异理解不到 位，未对涉事企业拆砸、装修等小散工程需要登记报备的工作要 求进行宣贯，导致涉事企业始终不知晓本单位小散工程施工前应 向属地政府报备，造成涉事项目始终未被纳入监管。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定。 根据事故调查情况，李某某违规承揽天津市中央药业有限公 司拆砸项目，未按照《建筑拆除工程安全技术规范》的规定，制 定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案， - 9 - 对现场作业人员违反《建筑拆除工程安全技术规范》规定进行作 业的事故隐患未及时发现并消除，对事故发生负有责任，建议公 安机关对李某某的违法犯罪行为进行调查处理。同时，如在下一 步刑事调查中发现事故相关单位及人员存在其他违法犯罪行为 的建议同样进行责任追究。 (二)对有关公职人员的处理建议 北仓镇政府城镇建设办公室作为该单位小散工程主管部门， 对涉事企业政策宣传和巡查检查工作负有责任，赫某作为北仓镇 政府城镇建设办公室科长，工作存在疏漏，虽然贯彻落实了对辖 区内小散工程和零星作业的巡视巡查工作，对巡查中发现的未批 先建等问题进行了制止。但是对《北辰区小散工程和零星作业安 全生产纳管暂行办法》理解不够深入彻底，造成政策宣传过程中， 遗漏了涉事企业等生产型企业，导致涉事企业始终不知晓本单位 小散工程施工前应向属地政府报备，造成涉事项目始终未被纳入 监管，对事故发生负有责任，建议北仓镇党委给予其批评教育的 处理。 (三)对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 天津市中央药业有限公司施工作业单位审核把关不严，导致 本公司销售中心顶层隔断墙拆除和垃圾清运项目实际上被发包 给不具备相应资质的个人，违反了《中华人民共和国安全生产法》 第四十九条第一款的规定；拆除项目安全管理不到位，未向施工 负责人李某某提供待拆除墙体结构情况或建设图纸，未督促其制 - 10 - 定施工组织设计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案， 违反了《建筑拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）3.0.2 规 定；生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、 管理措施对现场拆除作业违反《建筑拆除工程安全技术规范》 （JGJ147-2016）5.1.1 规定的事故隐患及时发现并消除，违反了 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导致 事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生 产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款 处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对天津市中央药业有限 公司处以人民币伍拾万元整（500000 元）的行政罚款。 杨福祯作为天津市中央药业有限公司法定代表人，未督促、 检查本单位的安全生产工作，及时消除现场拆除作业违反《建筑 拆除工程安全技术规范》（JGJ147-2016）5.1.1 规定的事故隐患， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（五） 项的规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人 民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项规定，对天 津市中央药业有限公司法定代表人杨福祯处上一年收入（共计 102000 元）40%的罚款，计肆万零捌佰元（40800 元）。 同时，针对该企业分管负责副总经理孙某和安全生产部相关 负责人张某在项目发包和管理中存在审核不严不实，枉顾国家相 关安全技术规范规定，未督促施工负责人李某某制定施工组织设 计、安全专项施工方案和生产安全事故应急预案，建议该公司及 - 11 - 其上级公司按照公司规章制度严肃处理，并将处理结果上报区应 急管理局。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实指导督促职能,主动进位消除事故风险 区住建委要深刻认识到，从 2021 年来我区小散工程施工过 程中发生的生产安全事故出现增加趋势，安全生产工作形势日趋 严峻，要严格落实“三管三必须”的要求，积极改进措施招法， 加大对各镇街、各有关单位的抽查检查频次，对不实或不尽责的 单位，进行全区通报或督办改正，情况严重的提请区委、区政府， 严肃处理。同时要采用抽查、鼓励投诉举报和联合检查等方式， 对属地政府落实小散工程和零星施工安全管理的工作成效进行 督促检查，确保属地责任落到实处。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 天津市中央药业有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三， 针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责任。 一是要依法依规做好规划申请和建筑施工许可审批等工作，确保 本单位建筑施工项目合法合规进行。二是要组织有关人员做好审 核审查工作，确保本单位的各类项目及场所发包或者出租给具备 安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，做好合同和安全管 理协议的签订工作，并做好对承包单位、承租单位的安全生产工 作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题，及时督 促整改。三是要立即召开职工大会，通报事故情况，开展警示教 - 12 - 育，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生。 （三）认真落实属地监管责任，强化小散工程巡查检查 北仓镇政府要深刻吸取事故教训，对辖区内村居、社区、生 产经营单位开展全面宣贯，建立小散工程和零星作业的信息登记 制度，对小散工程和零星作业做到“全覆盖”，同时充分发挥各 科室合力作业，加强对辖区内建设项目的日常检查巡查，对建设 领域违法发包、转包等行为和违反安全生产法律法规的行为，及 时转交相关行业监管部门，从严从重处罚；采取有针对性的措施， 对未经规划许可、未办理施工许可擅自进行建设的行为加大打击 力度，采取切实有效的措施治理非法建设行为，真正做到“铁面、 铁规、铁腕、铁心”。