天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查报告
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天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般 火灾事故调查报告 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查组 目录 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查报告 .......................................１ 天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火灾事故调查组 ..........................................１ 一、事故基本情况 .................................................................................................... 1 （一）事故发生单位及相关单位概况 ....................................................................1 （二）事故房屋情况 ....................................................... 2 （三）涉事产品生产工艺情况 ........................................... - 4 - （四）现场勘查情况 ................................................... - 4 - （五）人员伤亡和直接经济损失情况 ............................................................... - 5 - 二、事故应急处置及评估情况 ................................................................................- 5 - （一）事故信息接报及响应情况 ......................................................................- 5 - （二）事故应急处置和评估 ............................................................................ - 5 - 三、事故原因分析 ................................................................................................ - 6 - （一）原因分析 .............................................................................................- 6 - （二）模拟试验情况 ...................................................................................... - 7 - （三）其他可能因素排查 ................................................................................- 7 - 四、有关责任单位存在的主要问题 ......................................................................... - 7 - （一）事故单位 .............................................................................................- 7 - （二）有关监管部门 ...................................................................................... - 8 - （三）地方党委政府 ...................................................................................... - 9 - 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ..........................................................- 10 - （一）刑事责任追究 .................................................................................... - 10 - (二)相关企业及个人处理建议 ....................................................................... - 10 - 六、事故整改和防范措施 .................................................................................... - 11 - (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 ........................................- 11 - （二）深刻吸取事故教训，举一反三,狠抓监管消除事故风险 ...........................- 12 - 1 2024 年 7 月 12 日，天津沐垚科技发展有限公司在组织人员 进行产品制造时，热敏线过热导致其迸射将生产工作室内的生产 废料和杂物等物品引燃，在二楼的公司人员崔 xx 因逃生不及时 被困，消防救援人员将其救出后，经医治无效死亡，事故造成直 接经济损失 1326092 元。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区人民政府批复 同意，授权区应急局组织成立了天津沐垚科技发展有限公司 “7·12”一般火灾事故调查组（以下简称事故调查组），事故 调查组由区应急管理局牵头，北辰消防救援支队、公安北辰分局、 区总工会和双街镇政府等单位组成派人参加，全面开展事故调查 工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津沐垚科技发展有限公司“7·12”一般火 灾事故是一起因人员教育培训不到位，作业人员违规作业，现场 人员应急处置逃生避险能力不足造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 2 天津沐垚科技发展有限公司，成立时间：2018 年 11 月 27 日， 注册地址：天津市东丽经济技术开发区二纬路 22 号 7-4311，法 定代表人：张路，统一社会信用代码：91120224MA06GK16X3。经 营范围：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、 技术推广；安防设备制造；安防设备销售；安全、消防用金属制 品制造；消防器材销售；耐火材料生产；耐火材料销售；消防技 术服务。经调查，该企业法定代表人仅为股份代持人，不参与企 业股份分红和实际经营管理，李 x 和崔 xx2 人为公司实际股东， 从事实际经营管理；2018 年该企业成立时经营地址位于我市宝坻 区，2023 年 5 月变更至东丽区，但 2020 年 3 月份以来该企业长 期处于异地经营的状态，实际经营地点始终为天津市北辰区清大 博雅苑14 号楼。 （二）事故房屋情况 事故房屋位于天津市北辰区双江道 55 号的天津市北辰区清 大博雅苑 14 号楼 3 门，房屋性质为工业楼宇。经开发商建设完 成后由个人或公司分别购买，发生火灾的 14 号楼 3 门为自然人 吴国栋所有，共计 4 层，1、2 层为涉事企业租赁，3、4 层为其 他公司租赁。按照该楼宇房产证登记，该建筑原本为 3 层，1 层 为带有天井的2 层结构，后由涉事企业将天井封闭，在中央架设 了旋转楼梯，改造为2 层建筑。 3 事故房屋平面结构图 起火点 旋转楼梯 - 4 - （三）涉事产品生产工艺情况 涉事产品为天津沐垚科技发展有限公司专利商品“智小灭”， 系一种消防产品。具体制造工序为，作业人员将一种名为K 型钾 离子灭火芯的圆柱体物料（动作温度 412 度，达到动作温度后， 迅速吸收热量后快速燃烧，消耗氧气的同时产生阻燃气体，两者 综合作用，达到熄灭小火的目的）进行切割和打磨，制作成适用 于塑料外壳的特定形状。然后将一根热敏线（动作温度180 度， 热敏线达到动作温度后开始迅速燃烧，燃烧至另一端可以产生 500 度高温）套上玻纤管后，一端套上热缩管，用热风枪加热使 热缩管收紧，另一端用抗热胶带缠在加工好的 K 型钾离子灭火芯 上。最后把组合好的 K 型钾离子灭火芯和热感应开关，一起放入 产品塑料外包装盒中，用胶水粘结缝隙。工人切割打磨使用的是 粗砂纸、钢锯，包括热风机在内的所有设备均系手工操作。 （四）现场勘查情况 涉事现场作业区面积约 15 平方米，其中北侧和西侧为原建 筑墙面，北侧设置一扇窗户约0.5 平方米，南侧和东侧以石膏板 作为分隔，该区域出口位于东南角。北侧窗户下设置一张木质圆 桌，西侧墙面下设置一张长方形条桌用于作业，中间区域放置椅 子，东侧和南侧墙下设置多层货架，东侧主要存放原料，南侧主 要存放成品。 由于作业存储区域可燃物较多，火场烧损较为严重，呈现较 为分散的分布，吊顶完全脱落，燃烧中止线从西侧墙面和北侧墙 - 5 - 面下部到东侧南侧货架位置。西侧墙面护墙板炭化痕迹明显仅剩 踢脚线，东侧铁质货架有过火痕迹，呈现铁锈色，燃烧痕迹由北 向南依次减轻，其上货物部分烧毁，南侧货架燃烧痕迹较东侧货 架和货物烧毁痕迹轻。北侧圆形桌未烧毁，表面有炭化痕迹。地 面上各种原材料散落。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者:崔 xx，男，43 岁，天津市红桥区人，事故造成直接经 济损失1326092 元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，李 x 拨打了“119”，同时周边人员发现着火 或听到热敏线爆燃声音后陆续拨打了“119”，消防救援指挥中 心接到报警立即调派消防救援力量赶赴现场处置，同时向相关部 门通报了事故情况。18 时 01 分消防救援人员到场，18 时 20 分 经过侦察和询问知情人，现场将崔xx 救出，120 送往北辰中医院 救治。现场火势于 18 时 28 分被扑灭，7 月 13 日 3 时 40 分许， 崔 xx 经抢救无效死亡。 接到事故报告后，应急、公安等部门和属地政府立即组织人 员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, - 6 - 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：现场作业人员吴 xx 在使用热风枪对热 缩套管进行热塑成型时操作不当，导致热缩管内的热敏线燃烧迸 射，陆续引燃了打磨产生的药剂粉末和工作室内堆放的可燃原材 料及成品致灾。加之企业对死者应急逃生避险培训不到位导致其 被困，死于火灾产生的烟气和高温。 （一）原因分析 1.起火点情况分析 根据对操作工人的询问，结合现场火点较为分散的特征分 析，参考模拟实验的实验结果，综合分析推定事故起火地点位于 屋内北侧圆形工作台下方盛放药剂粉末的纸箱处。 2.火灾原因分析 事故原因综合分析为操作工人吴xx 和姜 xx 在组装过程中使 用热风枪对塑料套管进行热塑成型时，热风枪温度调节较高，加 之吹风加热时间较长，导致热敏线发生燃烧迸射，被引燃的热敏 线落到药剂粉末上迅速起火燃烧并蔓延引燃了其他散落在地面 上的粉末，进一步引燃北侧圆形工作台下方盛放药剂粉末的纸 箱，大量粉末燃烧升腾，将工作台上待热缩的热敏线引燃并再次 迸溅，进而引燃周围堆放的可燃原材料及成品导致事故发生。 3.人员伤亡原因分析 - 7 - 崔 xx 被消防救援人员搜救发现时躺在二楼财务室内的地面 上，按照公安部门尸检意见书内容，崔 xx 血液内碳氧血红蛋白 含量仅接近致死量，结合起火时同处二楼的李 x 的询问情况综合 分析推测，起火时崔 xx 因所处位置离二楼旋转楼梯和走廊出口 较远，故发现起火时间晚于李 x，逃生距离也较远，导致其逃生 时火灾烟雾较大，受到烟雾和高温影响，导致其未能从二楼旋转 楼梯和走廊出口两处逃生出口逃离，逃生至财务室内因吸入大量 火灾烟气晕倒，后被火场高温烫伤，经治疗无效死亡。 （二）模拟试验情况 针对事故发生的过程，调查组采取模拟试验的方式对事故情 况进行了还原。实验过程为：实验人员使用热风枪对热敏线一端 进行加热，另一端放置于打磨好的药剂粉末之上。实验中发现当 热风枪预热完毕，直吹热敏线一端 3 秒左右，热敏线被迅速引燃， 并四处崩裂，药剂粉末迅速燃烧，实验与操作人员描述现场情况 相吻合。 （三）其他可能因素排查 经公安机关和消防部门侦查,排除人为放火嫌疑。未发现电 气故障痕迹,排除电气故障引发火灾的可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 天津沐垚科技发展有限公司，一是该公司安全生产教育工作 落实不到位，未按照相关法律法规规定对临时作业人员吴 xx 和 - 8 - 姜 xx 进行教育培训，导致吴 xx 对“智小灭”加工组装作业的安 全操作规程不熟悉，热风枪加热过度造成热敏线发生燃烧并迸射 引发火灾；二是该公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到 位，未采取技术、管理措施对临时雇佣作业人员违规作业的事故 隐患及时发现并消除；三是该公司应急预案培训演练不到位，导 致相关人员应急处置和逃生避险能力差，火灾发生后，2 名临时 作业人员未能找到灭火设备灭火，导致火势进一步蔓延，崔 xx 对火灾逃生避险方式和路线不熟悉，导致其未能及时逃生。 （二）有关监管部门 1.北辰区消防救援支队 按照《建设工程消防监督管理规定》（中华人民共和国公安 部令第106 号）规定，涉事的园区面积超过1 万平米，验收备案 抽查工作由市消防救援总队负责，消防审批和验收已完成。按照 《天津市消防安全责任制规定》（天津市人民政府令第 16 号）， 第十五条第（二）项规定“开展消防监督检查，按计划开展“双 随机”检查，将检查计划和检查结果及时告知被检查单位并向社 会公开”，北辰消防救援支队对辖区内各类企业进行“双随机” 抽查，企业数据库以我区工商登记企业数据库为准，经查涉事企 业注册地位于东丽区，存在异地经营的违法违规行为，导致其始 终未纳入北辰区消防救援支队的企业库。综上，从相关法规文件 规定和涉事企业存在违法违规异地经营的情况看，北辰区消防救 援支队不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位完善本单位 - 9 - 企业库，进一步消除全区消防安全监管的盲区死角。 2.区市场监督管理局 按照该单位职责分工，企业异地经营的违法行为，由该单位 信用监管科进行督促指导，具体监督执法工作由属地市场监管所 负责。按照国务院《关于在市场监管领域全面推行部门联合“双 随机、一公开”监管的意见》（国发〔2019〕5 号）和《天津市 市场监管委关于推进“双随机、一公开”监管工作的通知》（津 市场监管企〔2020〕6 号）减少行政行为对市场主体干扰的原则， 市场监管部门对异地经营等市场主体登记管理工作采取“双随 机、一公开”的方式进行监督检查，除投诉举报、转办交办、大 数据监测发现的违法违规个案线索外，原则上不对辖区企业进行 计划外巡查，双随机企业库为本区注册登记的市场主体。据此文 件要求，涉事企业的双随机抽查工作应由宝坻区和东丽区市场监 管部门负责，同时经查阅监管平台，该企业自成立至事故发生时， 未被“双随机”抽查检查，同时也未因其他违法违规行为受到投 诉举报和处罚。综上，该单位相关科室每年组织开展了“双随机， 一公开”检查，该单位相关监管所按照随机企业名录进行了监督 检查，从相关法规文件规定和该单位落实情况看，区市场监管局 不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位主动担当作为，强 化对企业异地经营行为的查处工作，对涉及多地址经营的企业进 行汇总，通报各监管部门，完善各监管部门监管企业库。 （三）地方党委政府 - 10 - 按照调查组对涉事企业的调查结果，涉事企业主营业务包括 AI 仿生人直播和“智小灭”生产销售，事故发生前受疫情影响， “智小灭”生产销售业务已停滞，事故发生时为该公司 2024 年 以来第一次进行生产作业。此前双街镇政府安全办对涉事园区进 行了摸排检查，按照摸排检查情况，涉事企业在接受摸排检查时 仅从事网络直播业务，加之涉事企业为异地经营企业，按照市应 急局《关于天津市应急管理系统安全生产执法分类分级工作的指 导意见（试行）的通知》要求，涉事企业不属于每年全覆盖检查 范围，属地政府安全监管部门对其生产制造行为难以及时发现。 综上，从相关法规文件规定和涉事企业存在违法违规异地经营的 情况看，双街镇不存在失职失责的问题。下一步，建议该单位发 挥属地监管作用，强化本单位摸排工作，发现违法违规行为迅速 通报相关监管部门，及时消除各类事故隐患问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)相关企业及个人处理建议 天津沐垚科技发展有限公司安全生产教育工作落实不到位， 未按照相关法律法规规定对临时作业人员吴xx 和姜 xx 进行教育 培训；二是该公司生产安全事故隐患排查治理制度落实不到位， 未采取技术、管理措施对临时雇佣作业人员违规作业的事故隐患 - 11 - 及时发现并消除；三是该公司应急预案培训演练不到位，导致相 关人员应急处置和逃生避险能力差，火灾发生后未能及时逃生， 违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定， 导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安 全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故 罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对天津沐垚科技发 展有限公司处以人民币伍拾万元整（500000 元）的行政罚款。 李x 作为天津沐垚科技发展有限公司实际负责人之一，未组 织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进行作业的生产安 全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发生，对事故 发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 第一款第（一）项规定，对李 x 处上一年收入 40%的罚款（全年 收入 60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 崔 xx 作为天津沐垚科技发展有限公司股东和相关负责人之 一，鉴于其于本次事故中死亡，不予追究其责任。 六、事故整改和防范措施 (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 天津沐垚科技发展有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥 好企业安全生产第一责任人的作用。一是要在加工现场设置安全 可靠的集尘装置，安全及时收集粉尘，采取符合相关规章制度和 - 12 - 安全标准的方式定期清理粉尘。二是要严格按照相关法律法规的 要求做好涉事房屋的装修改造工作，将装修改造方案报房屋管理 服务单位，接受房屋管理服务单位的巡查；涉及拆改房屋结构或 者加大房屋荷载的，房屋所有人、使用人应当委托房屋安全鉴定 机构进行鉴定。经鉴定需要加固的，由原房屋设计单位或者具有 相应资质等级的设计单位按照房屋安全鉴定报告，提出加固设计 方案，经加固后方可施工。三是要设立安全管理机构，严格落实 本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的安 全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力度。 四是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人员安 全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生 产教育培训档案。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,狠抓监管消除事故风 险 双街镇人民政府要发挥属地监管责任，对涉事园区进行全面 摸排，对未经鉴定拆改房屋结构或者加大房屋荷载的，要督促房 屋所有人、使用人委托房屋安全鉴定机构进行鉴定。经鉴定需要 加固的，由原房屋设计单位或者具有相应资质等级的设计单位按 照房屋安全鉴定报告，提出加固设计方案。对拒不整改的，要积 极向相关行业主管部门通报，联合行业主管部门做好联合执法处 理。同时要深刻吸取本次事故及同类事故的惨痛教训，举一反三， 深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众 - 13 - 身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有 底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧压实安全责任，直到 每个社区和经营网点，织密安全保障网，完善安全生产体制机制， 坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安 全和社会大局稳定。 （三）主动进位创新招数招法，协助监管部门消除监管盲区 天津市北辰区市场监管局要提高政治站位，落实自身职责， 充分发挥基层监管所的监管作用，将异地经营、无证无照经营等 违法违规行为的查处融入日常监管工作，在全区范围内开展一次 全面摸排查处工作，总结经验教训，形成长效机制。同时针对属 地政府和各行业监管部门“双随机、一公开”的监管方式，要全 区对涉及分公司、多地址经营等情况的生产经营单位进行梳理汇 总，通报各监管部门，完善各监管部门监管企业库，助力全区各 监管部门进一步消除全区安全生产工作监管的盲区死角。 （四）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 区消防救援支队要深刻吸取事故教训，强化履职尽责意识， 及时对本系统“双随机”检查的企业库开展一次全面深入的核实 工作，充分借助市场监管部门和各镇街、开发区属地摸排力量， 确保“双随机”检查范围实现全覆盖，防止查不到、管不到，要 加强研究分析、分类管理，切实增强消防监督检查的科学性、针 对性和实效性。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常 态化长期性任务，把打通生命通道等作为重中之重，有效解决安 - 14 - 全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违 规设置防盗网和广告牌等问题隐患。