津北辰新（挂）2021-019号地块“7·20”一般机械伤害事故调查报告
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１ 津北辰新（挂）2021-019 号地块“7·20”一般 机械伤害事故调查报告 津北辰新（挂）2021-019 号地块“7·20”一般机械伤害事故调查组 ２ 目 录 津北辰新（挂）2021-019 号地块“7·20”一般机械伤害事故调查组......................................１ 一、事故基本情况 ...............................................................................................................3 （一）事故单位基本情况 .............................................................................................. 3 （二）事故发生经过 .....................................................................................................4 （三）涉事公司合作及安全管理情况 ..............................................................................5 1.涉事公司安全管理情况 .............................................................................................. 5 2.事发当日气象状况和涉事设备情况..............................................................................5 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 ..............................................................................6 二、事故应急处置及评估情况 .............................................................................................. 6 （一）事故信息接报及响应情况 .................................................................................... 6 （二）事故应急处置和评估 ...........................................................................................6 三、事故原因分析 ...............................................................................................................7 （一）直接原因分析 .....................................................................................................7 （二）事故性质 ........................................................................................................... 7 3 2024年7月20日，位于天穆镇的津北辰新（挂）2021-019 号地块（金汇-云璟住宅项目工地），1 名工人在 15 号楼南侧 外墙作业时，炮钉枪射中眼部，造成颅脑损伤，后经抢救无 效死亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复 同意，授权区应急局组织成立了津北辰新（挂）2021-019 号 地块“7·20”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调 查组），事故调查组由区应急管理局、区住建委、公安北辰 分局、区总工会和天穆镇政府派人参加，全面开展事故调查 工作。 经调查认定，本起事故系阵风诱发的人员死亡事故，涉 事设备完好，人员教育培训到位，无违规使用的情形，认定 该起事故属于生产安全非责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故单位基本情况 1.建设单位：天津金汇房地产开发有限公司，成立时间： 2021 年 6 月7 日，注册地址：天津市北辰区天穆镇顺义道天 物大厦B 座 202，企业类型：有限责任公司，法定代表人： 温权，统一社会代码：91120113MA07C82W56，注册资金：15000 万元，经营范围：房地产开发与经营。 2.总包单位：歌山建设集团有限公司，成立时间：1996 年 11 月 4 日，注册地址：浙江省东阳市吴宁西路 107 号， 企业类型：有限责任公司，法定代表人：何向全，统一社会 代码：913307837045832167，注册资金：50030 万元，经营 4 范围：房屋建筑工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承 包，市政公用工程施工总承包，地基与基础工程专业承包， 建筑幕墙工程专业承包。 3.监理单位：天津市尚隆工程管理咨询有限公司，成立 时间：2014 年10 月 29 日，注册地址：天津市河西区江西路 与合肥道交口西南侧富润中心 2-801，企业类型：有限责任 公司，法定代表人：朱乐，注册资本：500 万元，统一社会 信用代码：911201033005978145，经营范围：工程管理咨询； 建设工程监理；项目管理咨询（不含中介）；建筑技术设计； 预（概）算咨询；招投标代理；设备安装工程监理。 4.劳务分包单位：东阳歌山工程劳务服务有限公司，成 立时间：2003 年 9 月 28 日，注册地址：浙江省东阳市吴宁 西路 107 号，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)， 法定代表人：单国良，统一社会代码：91330783754942360X， 注册资本：5000 万元。经营范围：建设工程项目管理、建筑 劳务分包和模板脚手架搭设。 （二）事故发生经过 2024 年 7 月 20 日早 5 时许，死者刘某喜等 4 名作业人 员继续进行在15 号楼外墙板材固定作业，刘某喜和呼某海 2 人 1 组乘坐吊篮将U 型金属卡子套在板材上，随后使用炮钉 枪将卡子和板材固定在外墙上，堵住楼主体结构浇筑后留下 的空洞后，用接缝胶将板材和外墙的缝隙封住。2 人乘坐吊 篮逐层作业，上升至8 层时，一颗钉弹卡在炮钉枪装弹孔内 无法安装到发射的位置，又无法用手拔出，刘某喜遂将炮钉 5 枪翻转，侧头在吊篮底板上磕砸（头部避开炮钉枪发射口）， 想要将卡住的钉弹从装弹孔弹出。此时突有阵风吹动吊篮， 呼某海转身扶住钢索稳定吊篮时听见炮钉枪响，其转过头发 现刘某喜受伤坐在吊篮底部。呼某海随即扶住刘某喜后，呼 喊旁边吊篮上的工友帮忙操作吊篮落地。吊篮到达地面后， 工友拨打了“120”，急救人员赶到现场将刘某喜送往北辰医 院救治，经治疗无效刘某喜死亡。 （三）涉事公司合作及安全管理情况 1.涉事公司安全管理情况 歌山建设集团有限公司作为项目总包单位，具备总承包 特级资质，符合该项目总承包单位的资质要求，其按照《建 设工程安全生产管理条例》（中华人民共和国国务院令第 393 号）规定，对施工现场的安全生产负总责。该单位在现场设 置了专门的安全管理机构，配备专职安全员 3 名，各作业岗 位带班人员兼职负责安全，对现场作业人员进行了三级教育 培训，作业前对作业人员进行了安全技术交底。同时，该公 司制定了炮钉枪操作规程，并对相关作业人员进行了教育培 训。 2.事发当日气象状况和涉事设备情况 涉事工地位于南仓道与奇峰路交口东北侧，与该地点相 邻的气象观测站有以下两个：北辰区国家基本气象站位于北 仓镇延吉道东，直线距离约 3.3km；北辰区天穆镇区域自动 气象站位于天穆镇中化天辰大厦园区内，直线距离约 2.7km。 根据气象部门可监测的风速，事发镇域当日最大风速为 6 4.7m/s（3 级风），根据天津市建设施工领域规定，瞬时风速 超过 8m/s 后，吊篮不得使用，当日气象部门检测结果表明， 风力尚未达到禁止吊篮作业的强度。 经调阅现场吊篮入场记录，该吊篮具有产品合格证书， 入场前经检验检测仍具备使用条件，入场后由具备资质的安 装公司进行了安装。涉事炮钉枪和钉弹均具有出厂检验合格 证书，经核查，炮钉枪和钉弹等设备使用均无国家标准或行 业规范，对卡弹等情况的处理工作无明确要求，对操作人员 无资质要求，总包单位根据使用经验，制定了操作规程，规 定炮钉枪枪口禁止对人操作，死者也按照操作规程对炮钉枪 进行了操作，枪口发生偏移系突发阵风造成，而非死者违规 操作。 （四）人员伤亡和直接经济损失情况 死者，刘某喜，男，汉族，辽宁省抚顺市人，事故直接 经济损失约 125 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，现场工人拨打了“120”求救，区应急管 理局通过“120”急救信息平台获悉事故情况后，立即组织 人员赶赴现场核实情况，同时通报住建、公安部门和属地政 府。应急、公安、住建部门和属地政府获悉情况后，均第一 时间安排人员赶赴现场，按照各自职责，开展现场勘验、调 查询问和善后处理等工作。 （二）事故应急处置和评估 7 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单 位信息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措 施合理,信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目 施救,扩大事故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故直接原因是：死者在清除炮钉枪卡弹时突发阵风， 因作业高度和该位置的狭管效应，放大了当时的阵风强度， 造成吊篮发生晃动，导致炮钉枪偏向死者眼部发射，导致事 故发生。 （一）直接原因分析 根据气象部门可监测的风速，事发镇域当日最大风速为 4.7m/s（3 级风），但经询问与死者同乘一台吊篮的呼某海， 事故发生时有突发的阵风，导致吊篮晃动。经现场勘验分析， 涉事地点楼层较高，造成风力不可避免的增大，同时作业点 位靠近两楼之间，存在一定程度的狭管效应，多种原因相叠 加进一步放大了瞬间风力，造成吊篮晃动，恰逢死者正在处 理卡弹的炮钉枪，虽然死者按照企业操作规程规定头部偏移 躲开了炮钉枪发射口，但是吊篮的晃动导致死者在磕砸炮钉 枪底部时发射口偏移发射，钉弹射出击穿死者眼球，造成其 颅脑损伤，一系列不可控因素叠加引发了本起事故。 （二）事故性质 经调查，涉事的吊篮、炮钉枪和钉弹均经出厂检验合格， 吊篮入场前经检验检测仍具备使用条件，入场后由具备资质 的安装公司进行了安装。风力未达到严禁吊篮作业的级数， 8 企业履行了其法定的安全生产管理义务，现场亦其他无违规 操作行为，死者清除卡弹时，因作业高度和该位置的狭管效 应，放大了当时的阵风强度，造成吊篮发生晃动，导致炮钉 枪偏向死者眼部发射，引发了本起事故，津北辰新（挂） 2021-019 号地块“7·20”一般机械伤害事故应认定为生产 安全非责任事故。