天津北辰津北辰腾（挂）2020-016号地块项目“5·30”一般高处坠落事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
天津北辰津北辰腾（挂）2020-016 号地块项 目“5·30”一般高处坠落事故调查报告 天津北辰津北辰腾（挂）2020-016 号地块项目“5·30”一 般高处坠落事故调查组 目 录 一、事故基本情况...................................................................................................................................3 （一）事故发生单位及相关单位概况...........................................................................................3 （二）事故发生单位安全管理情况...............................................................................................4 （三）事故发生经过.......................................................................................................................5 （四）事故现场情况.......................................................................................................................6 （五）人员伤亡和直接经济损失情况...........................................................................................6 二、事故应急处置及评估情况...............................................................................................................6 （一）事故信息接报及响应情况...................................................................................................6 （二）事故应急处置和评估...........................................................................................................7 三、事故原因分析...................................................................................................................................7 （一）直接原因分析.......................................................................................................................7 （二）其他可能因素排查...............................................................................................................7 四、有关责任单位存在的主要问题.......................................................................................................7 （一）事故单位...............................................................................................................................8 （二）有关监管部门.......................................................................................................................8 （三）地方党委政府.................................................................................................................... 10 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议....................................................................................11 （一）刑事责任追究.................................................................................................................... 11 (二)对有关公职人员的处理建议................................................................................................11 （三）相关企业及个人处理建议................................................................................................12 六、事故整改和防范措施....................................................................................................................14 (一)进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责..................................................................15 (二)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险...................................................................... 15 （三）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生........................................................ 15 - 3 - 2023 年 5 月 30 日，我区辰柳路与腾泰道交汇处的津北辰腾 （挂）2020-016 号地块项目在施工过程中，一名分包单位作业人 员在作业过程中从高处坠落现场死亡，事故造成直接经济损失 150 万元。 事故发生后，市委常委、常务副市长刘桂平作出批示要求查 明原因，请区住建部门妥处善后并务必压实企业安全生产主体责 任，请网信部门关注舆情。事故发生后，依据国家和我市有关规 定，经区人民政府批复同意，授权区应急局组织成立了天津北辰 津北辰腾（挂）2020-016 号地块项目“5·30”一般高处坠落事 故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理局 牵头，区住建委、区市场监管局、公安北辰分局、区总工会、青 源街街道办和河西区政府派人参加，全面开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和推断分 析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。 经调查认定，天津北辰津北辰腾（挂）2020-016 号地块项目 “5·30”一般高处坠落事故是一起因作业组织不合理，现场管 理不到位，作业人员违规作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 - 4 - （一）事故发生单位及相关单位概况 建设单位：大华（天津）置业有限公司，成立时间：2019 年 10 月25 日，注册地址：天津市北辰区广源街嘉康东路11 号，法 定代表人：沈宝根，注册资本：3000 万元，统一社会信用代码： 91120113MA06UDPM0C，经营范围：房地产开发与经营；商品房销 售代理；自有房屋租赁；物业管理；从事广告业务。 施工单位：上海名华工程建筑有限公司，成立时间：2001 年 4 月 26 日，注册地址：上海市青浦区盈港东路 8300 弄 6-7 号 1 幢 3 层 R 区 320 室，法定代表人：李伏儿，注册资本：15000 万 元,统一社会信用代码：91310118703174357P，经营范围：房屋 建筑工程总承包，市政建设工程施工总承包，建筑装饰装修工程 施工承包，机电设备安装承包，钢结构工程专业承包，地基与基 础工程专业承包，金属门窗工程专业承包，园林绿化工程，建筑 设备租赁，土石方建设工程专业施工。 监理单位：天津正方建设工程监理有限公司，成立时间：1994 年 10 月 31 日，注册地址：天津市河西区洞庭路 20 号陈塘科技 商务区服务中心 309-10 号，法定代表人：韩金，注册资本：300 万元，统一社会信用代码：911201016005857781，经营范围：承 担境内外建设工程监理业务；提供建设工程策划咨询服务业务。 电梯安装公司：迅达（中国）电梯有限公司，成立时间：2006 年7月11日，注册地址：天津市河西区围堤道53号丽晶大厦1002， 法定代表人：马宁，注册资本： 914.万元，统一社会信用代码： - 5 - 91120103789389112E，经营范围：许可项目：特种设备设计；特 种设备制造；特种设备安装改造修理；特种设备检验检测；建设 工程施工。 一般项目：特种设备销售；机械设备销售；机械零 件、零部件销售；电气设备销售；机械电气设备销售；金属结构 销售；电气信号设备装置销售；特种设备出租。 分包公司：四川协力通机电设备有限公司，成立时间：2018 年 1 月 24 日，注册地址：中国（四川）自由贸易试验区成都高 新区高新区天府二街138 号3 栋 24 层2420 号，法定代表人：董 龙 玉 ， 注 册 资 本 ： 500 万 元 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91510100MA6C9RBE6F，经营范围：许可项目：特种设备安装改造 修理；建筑劳务分包；施工专业作业；建设工程施工。一般项目： 机械设备销售；特种设备销售；普通机械设备安装服务；工程管 理服务；建筑材料销售；电子产品销售。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.上海名华工程建筑有限公司，按照相关法律法规规定，设 置了安全生产管理机构，设有分管项目副经理 1 名，安全管理人 员 4 名，同时安排各栋号长统筹负责各楼栋安全工作。 2.迅达（中国）电梯有限公司天津分公司和四川协力通机电 设备有限公司 5 月 25 日入场，开展了作业现场交接，截至事故 发生时，施工作业人员尚未全部入场，现场尚未设置安全管理人 员，由现场班组长和电梯安装公司项目经理负责现场安全工作。 （三）事故发生经过 - 6 - 2023 年5 月 30 日上午7 时许，覃xx、死者苟x 和死者的父 亲苟 xx 等 5 个人一起入场进行 1 号楼电梯井道的测量和安装前 期准备工作。苟xx 负责拆开已到场的电梯零件包装，覃xx 和苟 x 负责事故井道的作业，另外两个工友在 1 号楼另一个电梯井道 作业。 覃 xx 和苟 x2 人首先给事故井道悬挂了“生命绳”，悬挂的 过程中，其 2 人发现 18 层的井道内有一根钢管未拆除，苟 x 经 与覃 xx 商量，其 2 人先把铅垂线沿着电梯导轨的路径挂上，然 后准备观察此钢管是否影响铺设导轨，如不影响就等安装电梯时 再拆除，如影响导轨铺设就通知总包单位，让总包单位拆除。其 2 人在屋顶悬挂好铅垂线之后，苟 x 就让覃xx 下到井道最底部， 确保铅垂线与地面垂直，死者在上面看钢管是否影响铺设导轨。 覃 xx 下到井道最底下之后，确定了这根铅垂线与地面垂直之后 给苟 x 打电话通知其观察钢管是否影响铺设导轨。随后覃 xx 在 去处理另一根铅垂线的过程中，突然听见背后一巨声，覃 xx 遂 跑出井道，等其再回头观察时发现苟 x 反光背心的反光，才反应 出苟 x 摔至地面。其遂通知工友并向公司领导汇报了事故情况， 现场作业人员使用电动三轮车把苟 x 运出工地，然后拨打了 “120”，在到达其租住的小区门口时急救人员赶到现场，经现场 诊断苟x 当场死亡。 （四）事故现场情况 事故现场为 1 号楼 18 层电梯门安装口处，事故发生时电梯 - 7 - 门尚未安装，设有临边防护装置，防护装置由铁丝固定在井道电 梯门内侧墙面预留的钢筋上，同时电梯安装人员为了防止高处坠 落物体，使用钉子将一层绿色纱网固定于电梯井道门口的墙面 上，因现场主体施工已完成，其他电梯安装人员未在事故发生的 地点作业，现场无目击人员，且现场无监控视频，据覃xx 叙述， 其与苟 x2 人作业时纱网和临边防护完好。事故发生后经现场勘 验，纱网和临边防护设施右侧已被打开，存在可容纳一个人通过 的缝隙。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者：苟 x，男，汉族，24 岁，四川平昌县人，事故造成直 接经济损失 150 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，覃 xx 分别向迅达（中国）电梯有限公司天津 分公司和四川协力通机电设备有限公司现场负责人汇报了事故 情况。10 时许，在确认苟 x 现场死亡的同时，覃 xx 拨打了“110” 报警。 接到事故报告后，应急、住建、公安等部门和属地政府立即 组织人员赶赴现场，维护秩序，开展善后、现场勘验和调查询问 等工作。 （二）事故应急处置和评估 事故处置和救援过程中,各级人民政府、相关部门和单位信 - 8 - 息报告时效正常,应急响应迅速,指挥协调有力,救援措施合理, 信息流转及时,救援人员安全防护到位,未发生盲目施救,扩大事 故情况,应急处置措施得当。 三、事故原因分析 事故的直接原因是：现场施工作业人员改变了现场临边防护 设施，同时在未将安全带固定在生命绳或其它固定点的情况下， 在电梯井边进行临边作业的过程中坠落地面。 （一）直接原因分析 因事故发生时现场除死者外，无目击人员，且无监控视频， 根据现场作业人员覃 xx 叙述和死者坠落时的情况分析，死者为 观察电梯井道中留下的钢管是否影响电梯导轨铺设，遂将临边防 护设施打开，在未将安全带固定在生命绳或其它固定点的情况 下，将身体探入电梯井道中观察铅垂线和钢管相对位置的过程中 坠落地面是事故发生的直接原因。 （二）其他可能因素排查 根据公安部门调查，覃 xx 与死者无矛盾，已排除覃xx 故意 杀人等刑事犯罪的可能；且经了解死者当日正常上班，近期无心 理或情绪异常情况，可排除其自杀可能。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 1 上海名华工程建筑有限公司，一是该公司电梯井道施工存 在瑕疵，未及时拆除电梯井内遗留的钢管；二是该公司生产安全 - 9 - 事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、管理措施对电 梯安装作业人员在无有效安全防护的情况下进行临边作业的事 故隐患及时发现并消除。 （二）有关监管部门 1.区市场监督管理局 2023 年 5 月 25 日电梯安装单位入场后始终未进行安装告知 报备，直至 2023 年6 月 13 日进行了首次告知备案。按照《中华 人民共和国安全生产法》、《特种设备安全监察条例》（国务院令 第 549 号）等法律法规规定，区市场监管局负责电梯的的制造、 安装、改造、维修（含日常维护保养）、使用、检验检测以及相 关监督管理活动，按照《天津市电梯安全监督管理办法》第十一 条的规定，事故电梯告知后进入安装环节，该单位开始履行监管 职责，从业务实际分析，其在电梯安装企业进行告知报备前，由 于其不对建筑工地进行监管，所以无从知晓电梯安装工作，因此 也无法实施监管。且该单位充分吸取了 2022 年“4·8”电梯安 装事故的教训，主动进位，对全区进行备案的电梯安装现场进行 了全面监管，同时在事故发生前，召开了多次会议，督促电梯安 装企业落实安全生产主体责任，特别是做好有限空间作业、高处 作业等高危作业。综上，从相关法规文件规定和建设施工行业的 特点看，区市场监管局不存在失职失责的问题。 2.区住建委 项目施工过程中，其监督小组在关键节点期间对施工工地进 - 10 - 行了安全和质量检查。按照《天津市电梯安全监督管理办法》的 规定，其对事故项目电梯井质量负有监管责任，按照相关法律法 规规定，电梯井的质量验收纳入主体质量验收一并开展，该项目 建筑主体建设完工，经总包自查、监理检查后，报建设单位组织 验收组，验收组是由设计单位、建设单位、施工单位、监理单位 派员，同时请相关专家一起组成，区住建委综合行政执法支队派 员对验收组验收的组织形式、程序和结论进行监督检查。同时其 监管人员会同验收小组的专家对 4、6、8 号楼进行了抽查，事故 发生后，经现场检查，仅发生事故的电梯井施工存在瑕疵，其他 建筑施工质量良好，基本履行了电梯井质量监管职责。 综上，区住建委住房和建设综合行政执法支队履行了基本的 监督检查的安全生产职责，事故发生的主要原因系企业安全生产 主体责任落实不到位、意识淡漠，对行业监管部门的告知督促置 若罔闻。但是在调查过程中发现，区住建委住房和建设综合行政 执法支队存在吸取事故教训不够深刻，监管方式单一成效不够显 著等问题。主要体现在 2022 年“4·8”电梯安装事故发生后， 未能主动进位与区市场监管部门形成联动机制，对电梯安装单位 未进行安装告知报备就入场造成的监管盲区没有及时消除，对总 包单位安全教育督促工作仅限于开工前的告知和日常提示，造成 本起事故总包单位安全意识淡漠，其他突发事件报送不及时等问 题出现。 （三）地方党委政府 - 11 - 按照《天津市电梯安全监督管理办法》规定“乡镇人民政府、 街道办事处应当协助有关部门做好电梯安全运行的监督管理工 作”，发生事故时，电梯未通过检验，尚未投入运行。按照区委 “三定方案”规定，青（广）源街街道办主要负责参与城区建设、 旧城改造、房屋拆迁及居民小区管理工作，推进城市精细化管理。 发生事故的项目工地是商品住宅楼。综上，从相关法规文件规定 和建设施工行业的特点看，青（广）源街街道办不存在失职失责 的问题。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 (二)相关企业及个人处理建议 1.四川协力通机电设备有限公司 四川协力通机电设备有限公司对作业人员安全教育培训不 到位，导致死者安全意识淡漠，擅自改变了现场临边防护设施， 同时在未将安全带固定在生命绳或其它固定点的情况下进行临 边作业；安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未采取技术、 管理措施对电梯安装作业人员在无有效安全防护的情况下进行 临边作业的事故隐患及时发现并消除，违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十八条第一款、第四款和第四十一条第二款的 规定，导致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共 - 12 - 和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对四 川协力通机电设备有限公司处以人民币肆拾万元整（400000 元） 的行政罚款。 董龙玉作为四川协力通机电设备有限公司法定代表人，未组 织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本 单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进行临边作业的生 产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十 一条第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发生，对 事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十 五条第一款第（一）项规定，对董龙玉处上一年收入 40%的罚款 （全年收入 60000 元），计贰万肆仟元整（24000 元）。 2.上海名华工程建筑有限公司 上海名华工程建筑有限公司电梯井道施工存在瑕疵，未及时 拆除电梯井内遗留的钢管；生产安全事故隐患排查治理制度落实 不到位，未采取技术、管理措施对电梯安装作业人员在无有效安 全防护的情况下进行临边作业的事故隐患及时发现并消除，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，导 致事故发生，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项规定，对上海名华工 程建筑有限公司处以人民币肆拾万元整（400000 元）的行政罚款。 罗 xx 作为上海名华工程建筑有限公司施工现场项目经理， 未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检 - 13 - 查本单位的安全生产工作，及时消除作业人员违规进行临边作业 的生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第 二十一条第一款第（三）项和第（五）项的规定，导致事故发生， 对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九 十五条第一款第（一）项规定，对罗 xx 处上一年收入 40%的罚款 （全年收入 84000 元），计叁万叁仟陆佰元整（33600 元）。 3.天津正方建设工程监理有限公司 天津正方建设工程监理有限公司监督检查职责落实不到位， 对电梯安装单位未经告知报备就入场施工的问题没有及时发现 并消除，未按照市住建委《关于进一步加强高处坠落事故防范工 作的通知》的要求对施工现场高处作业进行检查。针对该公司存 在的隐患问题及其他违规行为，建议区住建委依法依规对其从重 处罚。 4.大华（天津）置业有限公司 大华（天津）置业有限公司安全工作落实不够深入彻底，对 总包单位安全工作督促不到位，导致上海名华工程建筑有限公司 电梯井道施工存在瑕疵，项目现场管理混乱，安全意识淡漠，等 隐患问题突出。建议区住建委对其相关负责人员进行约谈，督促 其深刻认知安全生产工作的极端重要性，深刻吸取事故教训，举 一反三，狠抓其承包单位的安全生产工作，加大安全投入，防范 遏制各类事故再次发生。 六、事故整改和防范措施 - 14 - (一)严格落实企业主体责任,严防类似事故再次发生 上海名华工程建筑有限公司要深刻吸取事故教训，切实发挥 好安全总包单位安全总负责的作用。一是要配齐现场专职安全管 理人员，严格落实项目工地生产安全事故隐患排查制度，组织有 关人员开展全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管 理，确保隐患问题整改到位。二是要严格按照相关法律法规的要 求做好现场管理，特别是对电梯安装、绿化、消防设施等交叉作 业加强管理，严格做好告知报备的准入检查工作，未做好告知备 案的企业严禁入场施工。三是要组织在我区承建各项目的全部专 业分包单位、劳务分包单位和监理单位召开安全生产大会，通报 事故情况，针对本公司高处作业的特点，举一反三，做好防高坠 等安全工作，防范此类事故发生。 迅达（中国）电梯有限公司要深刻吸取事故教训，举一反三， 针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体责任。 一是要设立安全管理机构、配齐现场专职安全管理人员，严格落 实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展全面的 安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患整改力 度。二是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好从业人 员安全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安 全生产教育培训档案。 （二）深刻吸取事故教训，举一反三,消除自身安全短板 天津正方建设工程监理有限公司要提高监理能力水平，落实 - 15 - 安全生产监理责任，规范配备与工程规模和技术要求相适应的监 理人员，加强对施工现场安全监管检查，严格按照项目监理细则 中明确的施工安全监理措施实施监理，对不具备施工安全条件或 者事故隐患未消除而进行施工的，应当要求施工单位进行整改或 停工整改，并下发监理通知书，对拒不整改的，要及时向住房城 乡建设管理部门进行报告。 大华（天津）置业有限公司是要严格落实建设单位安全生产 首要责任，要对本单位投资建设的各类项目进行全面自查和整 顿，并对项目经营班子进行了全面排查，确保项目安全管理岗位 有专人负责；督促新进场的施工单位吸取事故教训，落实安全责 任，配备安全管理巡查员，每日落实班前安全活动制度和巡视检 查制度，及时发现并进行隐患整改。 四川协力通机电设备有限公司要做好从业人员安全生产教 育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立健全安全生产教育培 训档案，同时要立即召开职工大会，通报事故情况，开展警示教 育，举一反三，引以为戒，防止类似事故再次发生。 (三)主动进位创新招数招法，狠抓监管消除事故风险 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，拓宽安全监管 广度和深度，着力改变本辖区建设施工领域生产安全事故多发势 头。一是要创新招数招法，切实增强各类建筑施工企业安全生产 主体责任落实，对屡教不改的企业从重从严处罚，切实消除各类 - 16 - 安全生产违法行为。二是要积极主动进位，对大型工业设备安拆、 规模以上既有建筑装修改造和建设工地特种设备等存在交叉监 管的工作，既要加强与行业监管部门的对接，形成联动机制，还 要通过深化拓展对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联 合检查等方式，切实落实好各类建设施工企业落实主体责任，做 好交叉作业的准入管理，未经备案存在监管盲区的情况，一律禁 止入场施工确保安全。三是要在全区建筑施工领域下发防高坠的 宣传单，通报今年以来建筑施工领域事故暴露的问题，开展警示 宣传，督促各施工单位以案为鉴、举一反三，强化安全意识，压 实各环节责任，严格监管，坚决遏制事故发生。 （四）进一步深化领域监管,全面细化安全监管职责 区市场监督管理局要深刻吸取事故教训，主动进位作为，及 时对全区各类电梯安装作业开展一次全面深入的监督检查工作， 充分利用本单位基层派出机构，全面细化安全监管职责，杜绝安 装企业违规开展安装作业。同时要举一反三，主动与其他行业监 管部门进行沟通对接，形成联动机制，消除监管盲区死角。