浙江歌山汇隆工程管理有限公司“3·29”一般起重伤害事故调查报告
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- 1 - 浙江歌山汇隆工程管理有限公司“3·29”一般 起重伤害事故调查报告 2022 年 3 月 29 日，浙江歌山汇隆工程管理有限公司指挥金 侨·云璟项目工地 5 号塔吊进行吊运电梯积水井模板作业时，模 板外部捆扎的木板脱落砸中现场施工作业人员王 xx，造成其死 亡。 事故发生后，依据国家和我市有关规定，经区政府批复同意， 成立了浙江歌山汇隆工程管理有限公司“3·29”一般起重伤害 事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由区应急管理 局、区住房和建设委员会、区人力资源和社会保障局、公安北辰 分局、区总工会和天穆镇政府派人参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、专家论证和调查取 证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和 财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员 和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问 题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 一、事故相关单位和工程项目基本情况 （一）事故相关单位情况 1.专业分包单位：浙江歌山汇隆工程管理有限公司，成立时 间：2003 年 9 月 28 日，注册地址：浙江省东阳市吴宁西路 107 - 2 - 号，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人： 单国良，统一社会代码：91330783754942360X，注册资本：5000 万元。经营范围：建设工程项目管理、建筑劳务分包和模板脚手 架搭设。持有金华市住房和城乡建设局颁发的模板脚手架专业承 包资质（不分等级），资质证书号：D333067761，有效期 2022 年 6 月30 日。 2.建设单位：天津金汇房地产开发有限公司，成立时间：2021 年 6 月7 日，注册地址：天津市北辰区天穆镇顺义道天物大厦B 座 202，企业类型：有限责任公司，法定代表人：温权，统一社 会代码：91120113MA07C82W56，注册资金：15000 万元，经营范 围：房地产开发与经营。 3.总包单位：歌山建设集团有限公司，成立时间：1996 年 11 月4 日，注册地址：浙江省东阳市吴宁西路107 号，企业类型： 有限责任公司，法定代表人：何向全，统一社会代码： 913307837045832167，注册资金：50030 万元，经营范围：房屋 建筑工程施工总承包，建筑装修装饰工程专业承包，市政公用工 程施工总承包，地基与基础工程专业承包，建筑幕墙工程专业承 包。持有住房和城乡建设部颁发的房屋建筑工程施工总承包特级 资质，资质证书号：D133033023，有效期2022 年 6 月 30 日。 4.监理单位：天津市尚隆工程管理咨询有限公司，成立时间： 2014 年 10 月 29 日，注册地址：天津市河西区江西路与合肥道交 口西南侧富润中心 2-801，企业类型：有限责任公司，法定代表 - 3 - 人：朱乐，注册资本：500 万元，统一社会信用代码： 911201033005978145，经营范围：工程管理咨询；建设工程监理； 项目管理咨询（不含中介）；建筑技术设计；预（概）算咨询； 招投标代理；设备安装工程监理。持有国家住房和城乡建设部颁 发的工程监理房屋建筑工程专业乙级资质，证书编号： E212006177，证书有效期至2022 年 3 月 15 日。 （二）事故设备情况 事故塔吊系该项目工地5 号塔吊，由歌山建设集团有限公司 租赁，经专业机构检验，产品质量和安装方式均符合相关技术标 准。总包单位和专业分包单位按照施工需要分配使用。按照其双 方合同及安全管理协议约定，专业分包单位使用塔吊时，由专业 分包单位安排相关人员进行指挥管理。总包单位负责对塔吊驾驶 和指挥人员的资质进行审核，同时对其他分包单位人员进行管 理。 发生事故时吊运的物品为专业分包单位捆扎的模具，该模具 用于辅助浇筑电梯积水坑，模具内部使用钢管和卡扣搭设了长方 体框架，框架外部有木质模板，模板内侧用钉子固定有木楞，钢 管和木楞之间用顶丝固定。模具四周和底部设有模板，模板之间 用钉子固定，顶部无模板，塔吊吊钩悬挂于模具顶部的钢管上。 二、事故经过和救援情况 2022 年 3 月29 日上午 9 时 30 分许，因施工现场要进行打灰 作业，浙江歌山汇隆工程管理有限公司安排人员操作塔吊将电梯 - 4 - 积水坑模具吊运至 8 号楼北侧。发生事故的模具从 1 号塔吊转至 5 号塔吊处，准备由 5 号塔吊将模具吊运至 8 号楼北侧。塔吊信 号工吴园芳见到木工王次顺将吊钩悬挂在模具上之后，通过对讲 机通知塔吊司机起吊。待模具稳定后，其指挥塔吊司机吊升模板 向 8 号楼北侧吊运。在模具吊运的过程中，该公司负责清扫作业 的施工作业人员王 xx 为抄近路去别处干活遂从塔吊吊臂下穿过， 此时模具外部的模板突然全部脱落，砸中了王 xx。 事故发生后，歌山建设集团有限公司项目经理立即拨打了 “120”急救电话，在送王 xx 就医途中其死亡，王 xx 死亡后该 公司立即向区住建部门报告了事故情况。接到事故报告后，住建 部门立即核实事故情况，并向各相关部门和属地政府通报。接报 后，区应急管理局、区住建委、公安北辰分局和天穆镇领导带领 工作人员立即赶赴事故现场，组织开展事故调查和善后工作。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 死者，王 xx，女，49 岁，浙江省金华市浦江县人，《法医 学尸表检验意见书》检验意见：王 xx 符合高坠物体打击致创伤 性死亡。 （二）直接经济损失情况 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失 （不含事故罚款）为 170 万元人民币。 - 5 - 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 现场施工作业人员违规吊运吊装物，加之王 xx 违规从进行 吊运作业塔吊下经过，导致其被坠落的模板砸中是事故发生的直 接原因。 （二）间接原因 1.浙江歌山汇隆工程管理有限公司隐患排查制度落实不到 位，对该公司施工作业人员违规进行吊装作业的事故隐患，没有 检查发现并消除。 2.浙江歌山汇隆工程管理有限公司安全生产教育和培训工 作落实不到位，未按规定对死者王xx 进行考核。 （三）事故性质 经调查认定，浙江歌山汇隆工程管理有限公司“3·29”一 般起重伤害事故，是一起生产安全责任事故，事故等级为一般事 故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 （一）刑事责任追究 经公安机关调查，本起事故涉嫌重大责任事故罪，公安北辰 分局已做出立案决定，依法追究相关人员刑事责任。 （二）企业主体责任 浙江歌山汇隆工程管理有限公司安全生产教育和培训工作 落实不到位，未按照法律法规规定对死者王 xx 进行考核；生产 - 6 - 安全事故隐患排查治理制度落实不到位，未及时发现并消除对该 公司施工作业人员违规从进行吊运作业的塔吊下穿过的事故隐 患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和第四十 一条第二款的规定，导致生产安全事故发生，对事故发生负有责 任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一） 项规定，对浙江歌山汇隆工程管理有限公司处以人民币肆拾万元 整（400000 元）的行政罚款。 张 x 作为浙江歌山汇隆工程管理有限公司主要负责人，对组 织制定本单位在该项目安全生产教育和培训计划不到位；督促检 查施工现场安全生产工作不到位，对施工作业人员未按照施工方 案进行施工作业的生产安全事故隐患未检查发现并及时消除，导 致生产安全事故发生，对事故发生负有责任，违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十一条第（三）项和第（五）项的规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规 定，对张卓处上一年收入的 40%罚款（全年收入 72000 元），计 贰万捌仟捌佰元整（28800 元）。 （三）监管责任 1.区住建委 北辰区金侨·云璟住宅项目开工后，由该单位住房和建设综 合行政执法支队领导根据监管情况，将该项目下发给具体监督小 组。项目施工过程中，其监督小组在关键节点期间对施工工地进 行安全和质量检查，同时也会聘请第三方机构进行检查。但在事 - 7 - 故调查过程中，事故调查组发现其对建设施工领域特种设备安全 监管责任落实不到位，对施工作业单位违规使用塔吊等设备的隐 患问题未及时发现并消除。 北辰区建设工程质量安全监督管理支队郭 xx 作为发生事故 工程的安全执法监管员，对施工单位特种设备安全监管责任落实 不到位，对施工作业单位违规使用塔吊等设备的隐患问题未及时 发现并消除，对事故发生负有直接监管责任。建议区纪委监委依 法依纪对郭 xx 给予党内警告、行政记过处分。 王 xx 作为区住建委建设工程质量安全监督管理支队的副支 队长，分管房建项目的安全监管工作，对发生事故工程的安全检 查负有主要领导责任，对北辰区建设工程质量安全监督管理支队 安全执法监管人员执法检查中，存在对建设施工领域特种设备安 全监管责任落实不到位的问题，没有及时发现并处理，对事故发 生负有领导责任，建议区纪委监委依法依纪对王 xx 进行诫勉谈 话处理。 2.天穆镇政府 按照区委“三定方案”规定，镇政府主要负责基础设施建设 管理、农村宅基地、既有房屋和村镇公路的安全管理工作。发生 事故的项目工地是商品住宅楼，无还迁房等情况。综上，从相关 法规文件规定和建设施工行业的特点看，天穆镇安全监管已基本 履职尽责。 六、事故防范和整改措施 - 8 - (一)严格落实行业监管,主动进位消除事故风险 区住建委要深刻认识近年来我区建设施工领域事故多发、频 发的严峻形势，严格落实“三管三必须”的要求，组织学习研判 各类法律法规，细化内设机构的安全监管职责，拓宽安全监管广 度和深度，着力改变本辖区建设施工领域生产安全事故多发势 头。同时要改进招数招法，对大型工业设备安拆、规模以上既有 建筑装修改造和建设工地特种设备等监管的工作，要通过深化拓 展对总包和监理等单位的安全监督检查和开展联合检查等方式， 切实落实好各类建设施工行业安全生产监管职责。 （二）吸取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生 浙江歌山汇隆工程管理有限公司要深刻吸取事故教训，举一 反三，针对事故暴露出的隐患问题，认真落实企业安全生产主体 责任。一是要设立安全管理机构、配齐现场专职安全管理人员， 严格落实本单位生产安全事故隐患排查制度，组织有关人员开展 全面的安全生产隐患排查，加强作业现场的安全管理，加大隐患 整改力度。二是要严格按照国家法律法规和各项标准要求，做好 从业人员安全生产教育和培训工作，强化上岗前安全考核，建立 健全安全生产教育培训档案。三是要立即召开职工大会，通报事 故情况，开展警示教育，举一反三，引以为戒，防止类似事故再 次发生。