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事故报告 002007001005 当前位置：首页/政务公开/ 松江车墩启东霓辉新材料科技有限公司 “4·28”一般起重伤害事故调查报告 松江车墩启东霓辉新材料科技有限公司 “4·28”一般起重伤害事故调查报告 信息来源： 发布时间：2024-06-06 阅读次数: 次 2024年4月28日，启东霓辉新材料科技有限公司在松江区车墩镇引水路近黄浦江边发生1起起重伤害事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和车墩镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和车墩镇人民政府组成了松江车墩启东霓辉新材料科技有限公司“4·28”一般起重伤害事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。 经调查认定，松江车墩启东霓辉新材料科技有限公司“4·28”一般起重伤害事故是一起因启东霓辉新材料科技有限公司未有效履行对承包单位安全生产统一协调、管理，上海戈畅起重设备租赁有限公司对吊装作业现场安全管理不严，未及时消除作业人员站在吊杆下等危险区域的事故隐患而造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生相关单位概况 启东霓辉新材料科技有限公司（以下简称“霓辉公司”），2016年8月26日注册成立，注册地址：江苏省启东海工船舶工业园五仓港西侧，统一社会信用代码：91320681NA1MT7UH62，法定代表人：秦裕雷，注册资金：10000万元整。公司主要从事新材料科技领域内的技术研发、技术咨询，水泥预制构件的制造、销售等业务。 上海戈畅起重设备租赁有限公司（以下简称“戈畅公司”），2016年4月7日注册成立，注册地址：上海市奉贤区四团镇海奕路356号4幢1层，统一社会信用代码：91310117MA1J17HD55，法定代表人：戈永胜，注册资金：人民币600万元整。公司主要从事自有起重设备、叉车租赁，装卸服务，搬运服务等。 （二）合同签署情况 2024年3月，霓辉公司与戈畅公司签订了《汽车式起重机租赁合同》，租赁戈畅公司的汽车式起重机用于在车墩镇引水路近黄浦江项目上的预制混凝土方桩吊装卸货作业。合同约定，戈畅公司提供施工需要的相应型号起重机，保证起重机性能完好、安全装置齐全有效、检测合格，配备持有有效操作证件的起重机作业人员。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.霓辉公司 霓辉公司作为起重机吊装作业发包方，未对承包单位戈畅公司的安全生产工作统一协调、管理，未签订专门的安全管理协议，也未定期进行安全检查。霓辉公司未制定吊装作业管理制度和安全操作规程，也没有按规定安排专门人员对吊装作业现场进行安全管理。 2.戈畅公司 根据双方签订的《汽车式起重机租赁合同》第3.7款规定，“戈畅公司应提供起重机安全操作规程，做好安全技术交底并认真执行”。但是戈畅公司既没有制定相应的吊装作业方案，也没有对操作人员进行安全技术交底。戈畅公司违反吊装作业“十不吊”规定，在作业人员未离开吊物、吊杆等危险区域的情形下进行吊装作业，导致事故发生。 （四）事故发生经过 2024年4月28日下午，在松江区车墩镇引水路靠近黄浦江边，戈畅公司组织施工人员使用汽车起重机将货船上的混凝土方桩卸到江边地面。根据现场监控显示，14时10分许，施工人员唐先球在船舱内将吊钩挂好，船主沈德林指挥吊车司机宋艮华起吊，突然被吊起的2根混泥土方桩碰到唐先球并将其挤压至船舱内壁，沈德林见状立即指挥宋艮华朝反方向操作吊车臂使方桩脱离唐先球的身体，同时立马向江边的工友呼救，并第一时间拨打了120和110。唐先球经送上海市松江区中心医院抢救无效死亡。 （五）事故现场情况 事故地点位于松江区车墩镇引水路靠近黄浦江边的一艘货船船舱内，货船沿着江边停靠，牌号为“苏平远货5299”。靠岸一侧是引水路，路上停着一辆汽车式起重机，车牌号为“沪 图1 作业区域照片 图2 事发时船舱内情况 FP2368”，起重机臂杆悬于空中，处于伸展状态。路边整齐堆放着若干垛混凝土方桩。货船舱内剩有20余根方桩未完成卸货。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡情况 事故造成1人死亡。 死者：唐先球，男，48岁，安徽省安庆市人。 2.直接经济损失 事故造成直接经济损失约195.8万元。 二、事故应急处置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况 2024年4月28日17时30分，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局和车墩镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。 （二）善后情况 事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。 （三）事故应急处置评估 事故接报后，区应急管理局、区公安分局和车墩镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 施工人员在唐先球未离开吊物等吊装危险区域的情况下操作汽车式起重机进行起吊作业，被吊起的混泥土方桩将唐先球挤压至船舱内壁，是这起事故发生的直接原因。 （二）司法鉴定情况 2024年4月29日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对唐先球进行尸表检验、分析死因。5月6日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第142号）。鉴定意见是：根据尸表检验所见并结合案情分析，唐先球符合钝性外力作用（方桩挤碰）致骨盆部损伤死亡。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。 （四）间接原因分析 霓辉公司未与分包单位签订专门的安全管理协议，未履行对吊装作业分包单位安全生产统一协调、管理职责，未对作业现场进行安全检查，未督促消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。 戈畅公司未制定吊装作业方案，未对吊装作业人员进行安全技术交底，作业现场安全管理缺位，违反吊装作业“十不吊”规定，未及时消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，是这起事故发生的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 霓辉公司存在对吊装作业分包单位安全生产统一协调、管理不力，未有效开展安全检查和隐患排查治理的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。 霓辉公司存在未与分包单位签订专门的安全管理协议的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款之规定。 霓辉公司存在发生生产安全事故的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。 戈畅公司存在未及时消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）之规定。 戈畅公司存在未对施工人员开展有效的安全教育培训和安全技术交底的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款之规定。 戈畅公司存在发生生产安全事故的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定。 五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议 （一）对事故责任单位的责任认定和处理建议 霓辉公司，未履行对吊装作业分包单位安全生产统一协调、管理职责，未对作业现场进行安全检查，未督促消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。 戈畅公司，未制定吊装作业方案，未对吊装作业人员进行安全技术交底，作业现场安全管理缺位，违反吊装作业“十不吊”规定，未及时消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处理。 （二）对事故责任者的责任认定和处理建议 秦裕雷，霓辉公司总经理，对分包单位安全生产统一协调、管理不力，未有效开展安全检查和隐患排查治理，未督促消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处罚。 戈永胜，戈畅公司总经理，未组织制定吊装作业方案，未对吊装作业人员进行安全技术交底，作业现场安全管理缺位，未及时消除挂钩人员未离开危险区域仍进行吊装作业等生产安全事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由应急管理部门对其作出相应的行政处理。 六、事故整改和防范措施 霓辉公司要深入贯彻落实安全生产法律法规，与分包单位签订专门的安全管理协议，约定各自的安全生产管理职责，强化对分包单位的安全生产统一协调、管理，指导、协调解决工程施工中作业现场、生产设备、施工人员等方面存在的安全生产问题。进一步加强对工程项目的管理，制定、实施和落实安全管理制度和规定，加强对项目的安全生产巡查和检查，杜绝施工人员违反操作规程的行为发生。督促分包单位强化安全生产教育培训，凡进场必培训，上岗前必须全部经过安全教育，确保施工人员具备必备的安全生产理论知识。 戈畅公司要切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度和操作规程。加强施工人员的安全教育和培训，做好安全技术交底。严格作业现场的安全管理，吊装作业等危险作业时要派人现场监护，督促施工人员按照安全技术操作规程进行作业，严禁违规施工和不按施工方案作业行为。加强工程项目的安全隐患排查治理，发现事故隐患要及时采取相应的措施予以消除，杜绝事故发生。 附件：