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2024年3月8日，海南沪鲁惠建设工程有限公司在松江区新桥镇特大桥（春申段）发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，区应急管理局、区公安分局和新桥镇人民政府等单位有关人员即赴事故现场开展调查，并督促相关单位做好善后工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），区应急管理局会同区公安分局、区总工会和新桥镇人民政府组成了松江新桥海南沪鲁惠建设工程有限公司“3·8”一般高处坠落事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位和责任人的处理意见和事故防范与整改措施。 经调查认定，松江新桥海南沪鲁惠建设工程有限公司“3·8”一般高处坠落事故是因海南沪鲁惠建设工程有限公司安排未取得特种作业操作证书（高处作业）的人员上岗作业，未制定有针对性的施工方案，未有效开展安全检查和隐患排查治理而造成的一起一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 海南沪鲁惠建设工程有限公司（以下简称“沪鲁惠公司”），2017年3月17日注册成立，注册地址：海南省海口市秀英区滨海大道319号海长流绿地缤纷城A区3号楼406房，统一社会信用代码：91460100MA5RF7AT2F，法定代表人：高行行，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事建筑工程、地基与基础工程、桥梁工程等业务。沪鲁惠公司具有地基基础工程专业承包贰级和钢结构工程专业承包贰级资质。沪鲁惠公司安排高行行担任该项目的项目负责人。 河南华天建筑劳务有限公司（以下简称“华天公司”），2017年3月3日注册成立，注册地址：河南省周口市鹿邑县卫真街道办事处四新行政村李家园68号，统一社会信用代码：91411628MA40L84Y43，法定代表人：李华伟，注册资金：人民币1000万元整。公司主要从事建设工程施工；建筑劳务分包等业务。华天公司具有施工劳务不分等级资质。华天公司安排蔡洋洋担任该项目现场负责人。 （二）相关人员情况 杨林，男，51岁，华天公司工人，从事修复支架面作业。 杨军，男，44岁，华天公司修复支架面班组长。 高行行，男，39岁，沪鲁惠公司主要负责人，全面负责支架现浇梁工程项目。 蔡洋洋，男，32岁，华天公司现场负责人，负责安排人员施工。 （二）合同签署情况 2022年10月，华天公司与沪鲁惠公司签订了《支架现浇梁工程劳务分包合同》，华天公司为沪鲁惠公司提供劳务服务，劳务费用总共叁佰柒拾陆万玖仟壹佰元整（不含税）。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.安全生产管理制度及操作规程情况 沪鲁惠公司提供了《安全生产管理制度》，制定了安全生产责任制度、安全教育培训制度、特种作业人员持证上岗制度等10项制度，并提供了《安全操作规程》，制定了普通工安全操作规程，木工操作规程、高空作业安全操作工程等16项操作规程。高空作业安全操作规程第13条第6项明确规定：高空作业过程中安全绳必须全程挂设牢固，严禁过程中以影响操作为由私自拆除安全绳。 华天公司提供了《高处作业安全操作规程》和《架子工安全操作规程》，明确规定：高处作业如无安全可靠的设施，必须使用安全带，严禁用一根绳子捆在腰部代替安全使用。高空作业过程中安全绳必须全程挂设牢固，严禁过程中以影响操作为由私自拆除安全绳。 2.员工教育培训 华天公司提供了杨林、杨军等人的个人安全教育培训档案，2024年3月2日杨林进入工程项目，3月2日至3月7日期间，对其进行了三级安全教育培训，杨林的多科考试成绩均合格，并告知施工中存在触电、物体打击、坠物伤人、高空坠落、起重伤害等岗位危险。 3.人员持证情况 杨林不具有特种作业操作证，仅持有建设工程机械行业作业人员证书，2023年5月15日杨林参加了住房和城乡建设领域行业人才高空作业专业知识测评，经测评成绩合格，掌握了从事相关行业工作所需的专业知识，等级高级，发证机关陕西建协职业技能鉴定中心。 4.安全带检测情况 2023年10月30日，国家劳动保护用品质量检测检验中心出具了同批次安全带检验检测报告，检验检测结论为该样品依据GB6095-2021《坠落防护安全带》及《特种劳动防护用品安全标志产品检测检验规范》，经检验检测，综合判定合格。 （四）事故发生经过 2024年3月8日6时30分，华天公司的员工杨军和杨林登上桥墩的钢架（距离地面约11米）进行修复桥梁支架表面作业。9时30分许，杨军和杨林在拆除钢架上方的木质支架模板，两人距离约4米，杨林解开安全带移动作业位置，突然杨军听见一叫声，发现杨林已掉落至地面。杨军立即从楼梯下至地面，拨打120急救，并上报项目部，杨林经送上海市闵行区中心医院抢救无效于当日23时50分死亡。 （五）事故现场情况 事故地点位于松江区新桥镇特大桥（春申段）。此处桥墩上设有钢架结构，钢架上方铺设着木质支架模板。钢架距离地面约11米，地面为泥地，堆放着钢材和木板。现场人员陈述：杨林掉落在桥墩下方的第4根和第5根柱子之间的地面上。 图一、桥墩 图二、钢梁 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故伤亡情况 事故造成1人死亡。 死者：杨林，男，51岁，贵州省毕节地区织金县人。 2.直接经济损失 事故造成直接经济损失约130万元。 二、事故应急处置及评估报告 （一）事故信息接报及响应情况 2023年3月8日10时40分许，区应急管理局接报事故立即赶赴事故现场进行应急处置和开展事故调查工作。区公安分局和新桥镇人民政府等单位第一时间到达事故现场开展相关工作。 （二）善后情况 事故发生后，调查组立即督促事故单位积极开展善后工作，要求做好家属情绪安抚和心理疏导，妥善解决家属交通、住宿、膳食等事宜，同时积极为家属和事故单位搭建调解平台，稳妥推进赔偿协商事宜。目前，善后赔偿已解决。 （三）事故应急处置评估 事故接报后，区应急管理局、区公安分局和新桥镇人民政府立即作出响应，启动应急预案，相关人员第一时间赶赴现场开展应急处置，成功地完成了应急处置各项工作。事故未造成次生灾害，也未出现社会不稳定现象。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 杨林在未采取防坠落措施的钢架上拆除木质支架模板时，解开安全带的挂钩后，移动作业位置，不慎失稳从钢架掉落至地面（坠落高度约11米），是这起事故发生的直接原因。 （二）司法鉴定情况 2024年3月9日，事故调查组委托司法鉴定科学研究院对杨林进行尸表检验、分析死因。3月25日，该院出具了《司法鉴定意见书》（司鉴院[2024]病鉴字第80号）。尸体检验发现：死者双侧眼睑皮肤青紫肿胀，鼻腔积血，左眼外侧及左颧部外侧皮肤擦伤;胸部皮肤擦挫伤，左肩部后侧、左腰背部皮肤青紫，左胸部、左肩胛区、下腹部及双侧腹股沟区手术后，双侧胸腔积血，骨盆骨折;四肢散在多处皮肤青紫、擦挫伤，左大腿外后侧挫裂创，右侧胫腓骨骨折。上述损伤符合与一定接触面钝性物体接触所致，结合案情分析，高坠过程中可以形成。根据尸表检验所见并结合案情及病历资料分析:杨林的死亡原因符合高坠致全身多发损伤。 （三）其他可能因素排除 通过事故现场勘查、询问和气候因素分析，排除人为故意、突发灾害因素等影响。 （四）间接原因分析 沪鲁惠公司安排未取得特种作业操作证书（高处作业）的人员上岗作业，未制定有针对性的修复支架面作业施工方案，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除员工在未采取防坠落措施的情况下移动作业位置的事故隐患，是这起事故发生的间接原因。 四、有关责任单位存在的主要问题 沪鲁惠公司存在安排未取得特种作业操作证书（高处作业）的人员上岗作业的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款之规定；存在未制定有针对性的修复支架面作业施工方案，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除员工在未采取防坠落措施的情况下移动作业位置的事故隐患的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定；存在发生生产安全事故的问题，违反了《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定。 五、事故责任分析和对责任者（单位）的处理建议 （一）对事故责任单位的责任认定和处理建议 沪鲁惠公司，安排未取得特种作业操作证书（高处作业）的人员上岗作业，未制定有针对性的修复支架面作业施工方案，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时消除员工在未采取防坠落措施的情况下移动作业位置的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 （二）对事故责任者的责任认定和处理建议 高行行，沪鲁惠公司总经理，未组织制定有针对性的修复桥梁支架表面作业施工方案，未有效落实隐患排查治理预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除特种作业人员未依法取得资格证书和员工在未采取防坠落措施的情况下移动作业位置的事故隐患，对这起事故的发生负有责任，建议由区应急管理局对其作出相应的行政处罚。 六、事故整改和防范措施 沪鲁惠公司要切实落实安全生产主体责任，健全安全生产规章制度和操作规程，严格查验特种作业人员的持证情况，加强对从业人员的安全教育和技能培训，特别是对于特种作业人员，增强全员安全意识，同时高处作业要采取有效的防坠落措施，加强作业现场的安全管理，督促员工严格遵守岗位操作规程并采取有效的安全防护措施，杜绝违规作业，发现事故隐患要采取相应的措施及时予以消除。