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2016年10月2日6时30分许，位于青浦区金泽镇沪青平公路8700号的中石化上海会议中心（日月岛度假村）发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《上海市实施<生产安全事故报告和调查处理条例>的若干规定》（沪府发〔2009〕12号）和《上海市青浦区人民政府关于生产安全事故调查处理有关事项的决定》（青府发〔2007〕81号）等文件精神，经区人民政府授权，由区安监局牵头，会同区监察局、公安青浦分局、区总工会区、区建管委以及金泽镇人民政府，并邀请区检察院参加，组成事故调查组。调查组通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施。现将情况报告如下： 一、事故概况 （一）工程概况 工程名称：上海会议中心餐厅后厨改造 建设地点：沪青平公路8700号 建设单位：中国石化集团资产经营管理有限公司上海会议中心 总包单位：上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司 监理单位：上海金申工程建设监理有限公司 承包范围：室内装修 承包方式：包工包料 合同价款：165万元整 （二）单位概况 1、中国石化集团资产经营管理有限公司上海会议中心（以下简称：中石化上海会议中心），住所：青浦区沪青平公路8700号，类型：有限责任公司（国有独资分公司），负责人：杨勇，经营范围：住宿（星级宾馆），公共浴室，美容店，卡拉OK厅，卷烟、雪茄烟零售，酒类零售（不包含散装酒），大型饭店（含熟食卤味）（南区），小型饭店（含熟食卤味）（北区），零售预包装食品（含冷冻冷藏，不含熟食卤味）。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】 2、上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司（以下简称：亦帆公司），住所：上海南华亭经济小区H区40号，类型：有限责任公司（国内合资），法定代表人：金红林，注册资本：人民币500万元整，室内装饰企业资质等级：施工乙级，限承担1500万元以内室内装饰工程专项施工。 3、上海金申工程建设监理有限公司（以下简称：金申监理公司），住所：上海市金山区卫零路479号2幢，类型：有限责任公司（国内合资），法定代表人：王静，注册资本：人民币1000万元整，监理资质等级：房屋建筑工程监理甲级等。 （三）工程概况 中石化会议中心与亦帆公司于2016年7月2日签订施工合同，包括餐厅后厨室内装修及外墙修补，7月3日开始施工，事发时室内装修已基本结束，外墙修补用脚手架已搭建完毕，开始进行外墙修补和粉刷。 二、事故发生经过和事故救援情况 2016年10月2日，亦帆公司员工张永忠、李阳宝、李怀宽、巢良民、王正堂、王友乐和张德均等人在中石化上海会议中心餐厅外进行施工，当天主要工作为对外墙进行粉刷。李怀宽站在井架脚手架上操作卷扬机提升用于外墙粉刷的水泥桶，张永忠站在他下方地面清扫混凝土，其他人分散在其他地点干活。6时30分左右，卷扬机开始工作，第一次先钩了半桶水往上升，水桶边缘将李怀宽站立的木板顶起，导致李某因站立不稳从上面摔下，直接坠落到地面，头部有个大口子在流血，坠落高度约7米，头上戴的安全帽掉落在一边，头部着地，张德均看到后，马上过去脱下衣服将李某头部包起来并拨打120，救护车将伤者送到中山医院青浦分院，最终经抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 此次事故造成1人死亡。 死者：李怀宽，男，70岁，江苏省盐城市人，工种：普工。 此次事故共造成直接经济损失约人民币45万元整。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）直接原因 事发现场升降设备不符合规范，李怀宽在高处作业时现场无安全防护措施，从高约7米处坠落，导致死亡。 （二）间接原因 1、亦帆公司使用的升降设备不规范，未制定合理施工方案，未对从业人员进行安全生产教育和培训，导致其安全意识不强，缺乏自我保护意识，对作业现场安全管理不到位。 2、金申监理公司对工程监理不到位,未及时发现并制止亦帆公司使用不规范的升降设备，未督促其落实现场安全防护措施，未及时制止施工人员的不合理施工行为。 3、中石化会议中心项目部对工程安全管理不到位。 （三）事故性质 调查组认定，这是一起生产安全责任事故。 五、对有关责任人员和责任单位的认定及处理建议 （一）对事故责任人的责任认定及处理建议 1、中国石化集团资产有限公司上海会议中心主要负责人杨勇未督促、检查本单位安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，建议中国石化集团资产有限公司对杨勇进行处理，并将处理结果书面报事故调查组。 2、上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司法定代表人金红林未督促、检查本工程安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予金红林个人行政处罚。 3、上海金申工程建设监理有限公司监理方林元未督促、检查本工程安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，建议区安监局依法给予方林元个人行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 1、上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司未加强安全生产管理、未确保安全生产，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品并监督、教育其按照使用规则佩戴、使用，未根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十五条、第三十八条、第四十二条及第四十三条之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项，建议区安监局依法给予亦帆公司行政处罚。 六、事故预防与整改措施 （一）建议上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司切实落实各项安全生产管理职责，完善施工现场各类安全防护措施，加强从业人员安全教育培训，教育督促其严格执行各项安全生产规章制度和安全操作规程，如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施，督促从业人员正确佩戴使用劳动防护用品，现场管理人员进一步加强对施工现场的安全检查，加强现场隐患排查，及时发现并消除事故隐患。 （二）建议上海金申工程建设监理有限公司切实落实监理职责，加强对施工现场的安全监督和安全检查，及时排查事故隐患，防止其他事故发生。 （三）建议中国石化集团资产有限公司上海会议中心进一步加强对工程的管理，督促施工单位、监理单位履行好各自职责，预防各类事故发生。 七、附件 （一）调查组的组建 上海亦帆建筑装饰设计工程有限公司 “10.2”高处坠落死亡事故调查组 2016年11月4日