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2016年9月12日早上6:30时许，上海春川建筑劳务有限公司（以下简称“春川公司”）在位于奉城镇神州路777号新建粮食仓储加工综合产业园区建设项目上发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失110余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局、区建管委有关负责同志等参加的上海春川建筑劳务有限公司“9.12”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、基本情况 （一）事故单位概况 上海春川建筑劳务有限公司成立于1997年2月，注册地址上海市崇明县长兴镇潘园公路1800号2号楼789室（上海泰和经济发展区）。公司法人代表叶昌涛，男，27岁，安徽省芜湖市人。属有限责任公司（国内合资），注册资本人民币4000万元。公司持有企业法人营业执照、建筑业企业安全生产许可证和资质证书等证照资质。公司经营范围：建筑、装饰、施工劳务，钢材，水泥，木材，有色金属，五金交电，化工橡胶（除易燃易爆及毒性产品），通信器材，建筑装潢材料，卫生陶瓷，水暖器材，汽车配件，经济信息咨询。 （二）工程项目承发包关系 奉城镇神州路777号新建粮食仓储加工综合产业园区建设项目总包单位南通聚隆建筑营造有限责任公司（以下简称“聚隆公司”）将该工程劳务分包施工发包给春川公司。双方于2015年11月18日签订《建设工程劳务分包施工合同》和《建筑安装施工安全生产协议》，按照《合同》内容，聚隆公司将该工程4#5#6#7#8#9#仓库、车间2、综合楼的砌筑作业、木工作业、钢筋作业、模板作业、抹灰作业、混凝作业、场容标化现场及生活区保洁工作发包给春川公司。《合同》施工工期从2015年11月20日至2016年12月30日。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年9月12日早上5:30时许，泥工组组长许雨元安排泥工辅助工郭怀志和李金愿在该工地车间2五区楼顶上进行施工作业。工作至6:30时许，工地上1号塔吊将一批砌砖吊运至车间2五区楼顶，李金愿负责打手势指挥塔吊司机操作，郭怀志负责卸吊钩等工作。当砌砖吊运至楼顶上作水平移动时，郭怀志为了避让吊运过来的砌砖不慎掉落进楼顶一设备管道预留口直接坠落至下一层楼面（高度约5米）。 （二）应急救援情况 事故发生后，工地上立即拨打120急救电话，120救护车将郭怀志送到奉城中心医院进行抢救，但终因伤势过重经抢救无效后死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：郭怀志，男，53岁，安徽省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失110余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于位于奉城镇神州路777号新建粮食仓储加工综合产业园区建设项目车间2五区楼顶处。经现场勘查发现，位于楼顶靠近西南角地面上有两个长方形的设备管道预留口，每个预留口长度为146cm、宽度为78cm，其中靠西的预留口被木板封死，另一个靠东的预留口未被封住。通过预留口往下看发现原本封住预留口的木板落在下一层楼面地面上，在木板旁边发现了死者留下的血迹。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 设备管道预留口处盖板被移除导致郭怀志在现场工作时一脚踏空直接从预留口处跌落至下一层楼面，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）施工作业人员安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）春川公司安全管理不到位，现场安全监管不力，在施工现场危险位置未设置安全防护措施以及安全警示标志，间接导致事故发生。 （3）春川公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，上海春川建筑劳务有限公司“9.12”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、郭怀志，泥工辅助工。安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、胡金明，现场安全员。对施工现场安全监管不力，对存在的安全隐患未及时发现并采取措施进行预防，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 3、叶昌涛，法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 春川公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 七、整