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2016年12月4日下午16：00时许，位于南桥镇扶港路999号华利复合板（上海）有限公司（以下简称“华利公司”）环保设备车间屋面上进行环保设备管道改造作业时发生一起高处坠落死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失130余万元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府发〔2009〕12号），成立了由奉贤区安监局、区监察局、区总工会、公安奉贤分局有关负责同志等参加的华利复合板（上海）有限公司“12.4”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。同时，邀请区人民检察院派员参加。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 一、事故单位概况 华利复合板（上海）有限公司成立于2015年2月，注册地址上海市奉贤区奉金路469号4幢5076室。公司法人代表徐冬华，男，53岁，中国香港人。属一人有限责任公司（法人独资），注册资本人民币2000万元。公司持有企业法人营业执照等证照资质。公司经营范围：复合板、保温材料、环保设备、建筑材料、五金交电、装潢材料、塑料制品、化工原料及产品批发、零售，建筑幕墙建设工程设计与施工，建筑装饰装修建设工程设计与施工，金属门窗建设工程专业施工，钢结构建设工程专业施工，从事货物进出口及技术进出口业务。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2016年12月4日下午16：00时许，在华利公司环保设备车间屋面环保设备管道改造作业现场，该公司车间主任赵友利安排普工祁红军到屋面上给设备部现场作业人员帮忙打打下手。当祁红军在屋面完成工作后朝车间外墙扶梯方向走去时，由于踩破彩钢瓦屋面致使其从屋面上直接跌落至车间地面（高度约9米）。 （二）应急救援情况 事故发生后，公司现场作业人员立即拨打120急救电话，120救护人员到场后确认祁红军已死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）伤亡人员情况 该起事故造成1人死亡。死者基本情况：祁红军，男，46岁，山西省人。 （二）事故直接经济损失 事故发生造成直接经济损失130余万元。 四、现场勘查情况 事故现场位于位于南桥镇扶港路999号的华利复合板（上海）有限公司环保设备车间屋面。经现场勘查发现，死者坠落的位置位于华利公司环保车间地面靠近车间门口处，在其上方彩钢瓦屋面有一个窟窿，地面上留有死者的血迹和安全帽。 五、事故发生原因及事故性质 （一）事故发生的原因 1、直接原因 彩钢瓦屋面承受不住死者的重量致使彩钢瓦破裂，是导致事故发生的直接原因。 2、间接原因 （1）华利公司员工安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的安全风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，间接导致事故发生。 （2）华利公司安全管理不到位，现场安全监管不力，未及时发现并制止作业现场员工的危险行为，间接导致事故发生。 （3）华利公司对员工缺少有效的安全培训教育，员工自我保护意识淡薄，未能意识到自己的行为可能危及到人身安全，间接导致事故发生。 （二）事故性质 经调查认定，华利复合板（上海）有限公司“12.4”高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 六、对有关责任人员和单位的处理建议 （一）对事故责任人的责任认定和处理建议 1、祁红军，华利公司普工。安全意识淡薄，未对周边工作环境存在的风险进行辨识，对可能存在的危险认识不足，对事故的发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不再予以追究。 2、叶野，华利公司设备部部长。作为现场作业负责人对作业现场安全监管不力，对现场作业人员的危险行为未及时发现并进行制止，对事故的发生负有责任。建议公司加强安全教育，并按照企业的有关规定予以处理，并将处理结果报奉贤区安全生产监管部门备案。 3、徐冬华，法人代表。未认真履行《安全生产法》的职责和规定建立健全公司安全管理制度有效开展安全教育工作增进员工的安全生产意识导致事故发生，对事故负有直接领导责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （二）对事故责任单位的责任认定及处理建议 华利公司作为安全生产的责任主体未认真履行相关法律法规的规定，未建立健全并完善各类安全管理制度和岗位操作规程，对员工安全培训教育不力、作业现场安全监管不到位，导致事故发生，对事故负有责任。建议区安全生产监督管理部门对其予以行政处罚。 （三）其他行为的处理建议 事故调查组在调查处理该起事故中并未发现负有安全生产监督管理职责部门以及责任人的失职行为。 七、整改防范措施建议 （一）建立并完善各类安全生产管理制度、责任制、岗位操作规程，进一步落实贯彻企业内各项安全管理制度，加强现场作业现场的日常安全检查和巡视，确保各类作业中的安全状态。 （二）要建立健全隐患排查治理制度，加强对作业现场的安全检查力度，及时发现厂区内存在的安全隐患并采取有效措施、落实专人、明确时限进行整改，确保安全。 （三）召开一次全公司人员安全会议，认真吸取事故教训，举一反三，加强对员工的安全教育和培训，增强员工安全生产和遵章守纪的意识，避免类似事故的再次发生。 附件：华利复合板（上海）有限公司“12.4”高处坠落死亡事故调查组名单 打印本页 关闭窗口