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上海市崇明区人民政府：2020年5月15日上午8时10分左右，在位于上海市崇明区长兴镇上海中远海运重工有限公司物资管理部钢材库内，上海海桓石油钢管有限公司发生一起物体打击事故，造成1人重伤。 受上海市崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年9月14日 附件上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查报告 2020年5月15日上午8时10分左右，在位于上海市崇明区长兴镇上海中远海运重工有限公司物资管理部钢材库内，上海海桓石油钢管有限公司发生一起物体打击事故，造成1人重伤。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，上海市崇明区应急管理局牵头，会同区总工会、上海市公安局崇明分局、崇明区长兴镇人民政府组成上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位及项目基本情况（一）事故单位基本情况1.上海海桓石油钢管有限公司（以下简称海桓公司），住所：上海市嘉定区橙浏公路52号39幢2楼J794室；企业性质：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：陈琼；经营范围：石油钢管、金属材料、建材、机电产品、日用百货、体育用品、汽摩配件、五金交电、通讯设备及产品的销售，商务咨询，从事货物进出口及技术进出口业务，装卸服务。2.上海中远海运重工有限公司（以下简称中远海运公司），住所：上海市崇明区长兴岛；企业性质：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；法定代表人：李懿文；经营范围：特种船舶、高性能船舶的修理、制造和改装，海洋平台的修理和改装等。3.卢士栋，自然人，住所：江苏省沛县安国镇张圩子203号。（二）项目基本情况中远海运公司将钢管的采购、运输及装卸发包给海桓公司，合同总价10.98万元。（三）项目承发包关系中远海运公司与海桓公司签订买卖合同。海桓公司将钢管运输发包给自然人卢士栋，未签订相关合同，只有口头协议。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2020年5月15日，卢士栋安排货车驾驶员王某某驾驶货车（车号：翼D8C786）将钢管从海桓公司物资仓库运送至中远海运公司物资管理部钢材仓库。货车到达钢材仓库后，中远海运公司钢材仓库管理员蒋晓晓安排起重工朱咸忠使用车间龙门式起重机配合货车驾驶员王某某卸货，其中朱咸忠负责指挥，王某某攀爬至货车车厢上进行司索。上午8时10分左右，朱咸忠与王某某相互配合准备吊运第5吊钢管束（长度8.8m、直径22mm、约5.2吨）。他们首先利用运输车辆上捆扎被吊物钢管束的涤纶类软吊带作为辅助吊索，并使用行车将钢管束的一端向上吊起0.8M高度，然后由王某某将一条钢质链条起重吊索用手从下方穿过，而当王某某进行塞入和抽取钢质链条吊索时涤纶类软吊带突然发生断裂，由于王某某身体左肩部正处于钢管束的下方，钢管束一端坠落后压在王某某身上。事故发生后，起重工朱咸忠立即指挥行车驾驶员陈莉萍将压在王某某身上的钢管吊离，伤者王某某顺货车车厢左侧滑落至地面（高度约1.5m）。（二）事故救援情况事故发生后，中远海运公司立即启动应急预案，将伤者送至长海医院救治。后经医院诊断：双侧肋骨及椎体附近多发性骨折，左侧胸壁挫伤伴积气。目前伤者仍在治疗中。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人重伤，伤者：王某某，男，自然人，临时工，55岁，江苏省沛县安国镇xx庄xx号。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币80万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生地点是上海市崇明区长兴镇新开港的上海中远海运重工有限公司物资管理部钢材仓库。（二）该起事故发生时间是2020年5月15日上午8时10分左右，事故现场已不存在。事故现场勘查时，发现现场有吊运钢管的龙门式起重机，核定为10吨。经现场目击者确认，伤者王某某在自己的平板车上进行钢管装卸作业，平板车平板至地面高度为1.5米，吊运钢管的吊带已断裂。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因1.直接原因王某某在装卸钢管时，吊带突然断裂，造成钢管束坠落，钢管直接砸在王某某身上，导致事故发生的直接原因。2.间接原因（1）海桓公司将运输装卸项目发包给不具备安全生产条件的自然人卢士栋，且未与承运方签订安全生产协议并约定各自的安全生产管理职责，未对承运方履行货物运输项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查。（2）中远海运公司在现场装卸过程未按照安全生产管理管理职责对装卸过程进行认真检查，管理不到位，对装卸现场的安全生产缺乏统一协调管理，对装卸过程中存在的风险隐患失察，现场监管缺失，安全生产管理不力。（3）货物运输承包人卢士栋（自然人）对聘用的驾驶员安全生产教育和培训不到位，对在运输及装卸的作业人员未进行技术交底，导致其作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强。（4）货车驾驶员王某某未使用工具，将手直接伸至吊物（钢管束）下方，危险作业。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.王某某，聘用的驾驶员，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有责任。因王某某受伤，建议用工方对其免予处理。2.卢士栋（自然人），货物运输承包人，对聘用的驾驶员王某某安全生产教育和培训不到位，对事故发生负有责任。3.吕思玉，海桓公司经理，未对承包方安全生产条件审核，未与承包方签订安全生产协议并明确双方权利义务，对承包方安全检查缺失，未对运输和装卸作业人员进行安全教育培训，对事故发生负有责任。4.陈琼，海桓公司法定代表人，作为公司主要负责人，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成海桓公司对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。5.朱咸忠，中远海运公司的现场起重工，对仓库现场装卸器具的使用没有按照公司规章制度执行，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患和违章行为，对事故发生负有责任。6.蒋晓晓，中远海运公司的现场安全员，作为现场安全员，履行项目安全管理职责不到位，对装卸现场存在的安全风险、事故隐患失察，对事故发生负有责任。7.桂巍，中远海运的物资管理部经理，作为公司物资管理部的主要负责人，未督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任。责成中远海运公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议1.海恒公司将货物运输项目发包时未审核承运方卢士栋的安全生产条件，未与承运方签订安全生产协议并约定各自的安全生产管理职责，未对承运方履行货物运输项目的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，对事故发生负有主要责任。应当依法承担赔偿责任并建议区应急局对海桓公司安全生产违法行为进行行政处罚。2.中远海运公司对装卸现场的安全生产缺乏统一协调、管理，对装卸现场存在的安全风险、事故隐患失察，监管不到位，对事故发生负有管理责任，应当依法承担赔偿责任。七、事故防范措施建议（一）海桓公司要认真履行承包方安全管理义务，加强对项目的安全生产管理，并强化对项目管理人员的管理，督促从业人员严格履行岗位职责，遵守各项规章制度；要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，加强现场监管，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患。（二）海桓公司要向全体项目管理和施工作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力。要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（三）中远海运公司要认真履行发包方安全管理义务，加强对项目的现场监管，吸取事故教训，要建立健全安全生产事故隐患排查治理制度，及时整改事故隐患，明确每个分包作业人员的安全生产管理职责，并安排安全员进行安全生产检查和协调，确保生产安全。（四）中远海运公司要认真吸取事故教训，严格履行发包方的安全管理职责和义务，加大巡查力度，及时发现仓库装卸过程中存在的安全风险和事故隐患、违章作业行为，并有效督促承包方落实整改。（五）长兴镇人民政府要按照“属地监管”的原则严格落实属地监管，督促项目施工单位有效落实安全生产主体责任，加强安全生产管理，吸取事故教训，举一反三，全面细致地在本镇开展隐患排查治理工作。附：1.直接经济损失明细 2.人员伤亡情况 3.事故调查组名单 上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查组2020年9月14日 附件1 上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故直接经济损失明细 项目医疗支出费用善后处理费用财产损失价值费用（万元）30500合计（万元）80 附件2 上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故人员伤亡情况 姓名：王某某；性别：男；年龄：55岁；籍贯：江苏；家庭地址：江苏省沛县安国镇xx庄xx号；伤害程度：右侧骼骨翼、双侧肋骨及推体附件多发骨折；左肺挫裂伤，左侧液气胸，左侧胸壁挫伤伴积气。王某某目前仍在医院治疗中。 附件3 上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故调查组会议签到2020年9月14日13时30分 工 作 单 位 调查组内职务签 到上海市崇明区应急局组长 上海市崇明区应急局副组长 上海市崇明区应急局成员 上海市公安局崇明分局成 员 崇明区总工会成 员 崇明区长兴镇人民政府成 员 上海海桓石油钢管有限公司“5·15”物体打击重伤事故会议签到2020年9月14日14时 工 作 单 位 调查组内职务签 到上海市崇明区应急局组长 上海市崇明区应急局副组长 上海市崇明区应急局成员 上海市公安局崇明分局成 员 崇明区总工会成 员 崇明区长兴镇人民政府成 员 崇明区监察委邀请参加