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上海市崇明区人民政府：2020年5月21日14时左右，在位于崇明区城桥镇西门路479号的“上海恒岛文化广场装修装饰工程”项目工地发生高处坠落事故，造成一人死亡。 受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海恒慨实业有限公司“5·21”高处坠落死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海恒慨实业有限公司“5·21”高处坠落死亡事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年6月28日 附件上海恒慨实业有限公司“5·21”高处坠落死亡事故调查报告 2020年5月21日14时许，在位于崇明区城桥镇西门路479号的“上海恒岛文化广场装修装饰工程”项目工地发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局（以下简称“区应急局”）牵头，会同上海市崇明区建设和管理委员会、上海市崇明区总工会、上海市公安局崇明分局、上海市崇明区教育局、上海市崇明区规划和自然资源局、上海市崇明区城桥镇人民政府组成上海恒慨实业有限公司“5·21”高处坠落死亡事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作，并邀请中共上海市崇明区纪委（监察委）派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位及项目基本情况（一）事故相关单位基本情况1.上海恒慨实业有限公司（以下简称恒慨公司），住所：崇明区港西镇三双公路1021号1幢H134室；类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：沈佩孚；经营范围：金属材料、燃料油、化工原料及产品（除危险化学品、监控化学品、烟花爆竹、民用爆炸物品、易制毒化学品），工艺礼品、珠宝首饰、纸制品、文体用品、矿产品、印刷品、包装材料的销售，商务信息咨询，企业管理咨询，电子商务（不得从事增值电信、金融业务），市场营销策划，票务服务，信息技术领域内的技术开发、技术转让、技术咨询和技术服务，文化艺术交流与策划，图文设计，设计、制作各类广告，利用自有媒体发布广告；发证机关：崇明县市场监督管理局，有效期至2046年12月1日。2.上海恒岛文化创意发展有限公司（以下简称恒岛公司），住所：崇明区城桥镇西门路479号；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：吴强；经营范围：文化创意设计，文化艺术交流策划，文化经纪，餐饮企业管理，酒店管理，餐饮服务，食品流通，食用农产品销售，房地产经纪，房地产咨询，物业管理，自有房屋租赁，受托房屋租赁，广告设计、制作、代理、发布，会务服务，展览展示服务，企业管理咨询，商务咨询，赛事活动策划，电影放映，娱乐场所（歌舞娱乐场所），教育科技领域内的技术咨询、技术服务、技术开发、技术转让，婚庆服务，礼仪服务，工艺礼品（象牙及其制品除外）、建筑材料、日用百货、文化办公用品的销售；发证机关：上海市崇明区市场监督管理局，有效期至2027年10月10日。（二）项目基本情况1.项目名称：“上海恒岛文化广场装修装饰工程”项目（以下简称“项目”）。2.项目地址：上海市崇明区城桥镇西门路479号。3.项目参建单位：建设单位为恒岛公司，设计单位为元枫建筑工程设计（上海）有限公司，无监理单位，恒岛公司确定了恒慨公司作为项目装修装饰工程的劳务分包单位。4.项目概况：上海市崇明区文化创意产业推进领导小组会议纪要（2017-1）“关于上海崇明恒岛文化创意园项目事宜”，计划投资3000万元改造地块，占地面积19266㎡，其中教育用地14603㎡，车队、服务用地4663㎡。（三）项目承发包关系恒岛公司与恒慨公司于2019年5月签订了项目《劳务合同》及安全生产协议。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过 2020年5月21日下午14时许，恒慨公司内部任命的安全员顾小西安排该公司杂工沈某某在上海恒岛文化广场装修装饰工程D栋4楼外墙面自制的物料提升机利用翻斗车进行物料吊运作业，在作业过程中沈某某不慎从脚手架前端升降井道中与翻斗车一同坠落至楼底地面。（二）事故救援情况事故发生后，恒慨公司职工黄生立即拨打120，同时向公司项目负责人陈爱平报告情况，公司组织人员将沈某某送往上海交通大学附属新华医院崇明分院进行救治，因伤势过重沈某某于14时30分抢救无效死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：沈某某，自然人，杂工，74岁，上海市崇明区人，身份证号：31023019********74。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币65万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区城桥镇西门路479号的“上海恒岛文化广场装修装饰工程”项目工地上，具体位置在该项目D栋4楼北侧外墙面脚手架上。（二）该项目共有A、B、C、D、E五幢房屋，发生事故的是D幢楼（共四层），该楼外墙面为恒慨公司自制的物料提升机，搭有钢管脚手架，靠北侧中间位置设置一个升降井道，南北宽度1.6米、东西宽度1.6米，升降井道顶部（高度约15米）安装一台“沪奇”牌PA1000型电动葫芦，吊钩停滞在第四层（高度约10.5米），吊钩上的保险装置处于故障状态。（三）升降井道底层地面有一辆两轮翻斗车，倒扣在地面，车轮向上，升降井道北侧50厘米处，地面留有一滩红色血迹，升降井道西南侧靠墙体处，有一个橙色安全帽，帽口向上。（四）当天气象情况：阴到多云，气温19-28℃.东南风4-5级阵风6级。 （五）由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为2019No.0123881的居民死亡医学证明书上载明主要死亡原因为：急性重型颅脑损伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因 1.直接原因恒慨公司作为装修装饰工程分包单位，无建筑工程施工相关资质，施工过程中未制定施工组织设计和专项施工方案，安排无《施工作业操作证（施工升降机）》人员操作自制物料提升机，在没有安全保障措施的情况下，沈某某凭经验违规进行物料吊运作业，是导致事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）恒岛公司作为建设单位，与恒慨公司签订《劳务合同》过程中，未查验恒慨公司建筑施工相关资质材料，将装修装饰工程分包给恒慨公司，从项目源头管理存在风险隐患。（2）恒慨公司违反用工规定，聘用60周岁以上男性进入施工现场从事建筑施工作业。未对起重作业人员进行安全培训，布置工作时未组织技术交底，未对自制物料提升机吊运物的安全性、稳定性严格把关，未对违章行为予以制止。（3）恒岛公司未严格履行建设单位相应的安全管理职责，未对施工作业现场严格落实安全监管措施，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，监管不到位。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.沈某某，恒慨公司杂工，违章操作公司自制物料提升机进行吊运作业，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。2.顾小西，恒慨公司内部任命的项目现场安全员，未对施工人员进行必要的安全生产教育培训和技术交底，且现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有监管责任。3.陈爱平，恒慨公司项目负责人，履行项目安全管理职责不到位，对施工现场存在安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有管理责任。4.沈佩孚，恒慨公司法定代表人，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。责成恒慨公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。5.陈超，恒岛公司内部任命的项目现场安全员，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有监管责任。责成恒岛公司按照本单位有关规定对陈超进行处理，并将结果报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议1.恒慨公司未落实企业安全生产主体责任，安全管理不力，安全检查、巡查不到位，没有专业方案与审批验收，没有制定施工作业方案，没有相关审批手续，未对施工作业人员进行必要的安全生产教育培训和安全技术交底，现场安全防范措施不落实，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有主要责任。建议区应急局依法对恒慨公司给予行政处罚。2.恒岛公司法定代表人吴强，作为建设单位安全生产第一责任人，与恒慨公司签订《劳务合同》过程中，未查验恒慨公司建筑施工相关资质材料，履行安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任，建议区应急局依法对恒岛公司法定代表人吴强给予行政处罚。3.建议区建设管理委对事故中涉及的建设工程项目报批报建和施工现场安全生产情况等方面的违法行为，按照行业有关规定作出处理，并将处理结果和整改情况报区应急局备案。七、事故防范措施建议（一）恒慨公司要切实加强安全生产管理，强化对施工现场的监督管理，要规范用工管理、规范工作任务布置流程，加强对项目进度、现场作业内容的掌控和总体协调管理；对危险性较大的施工作业要提前研判安全风险，制定专项施工方案并指派现场总体协调指挥人员，要对所有参与作业的人员进行必要的安全教育培训和充分的安全技术交底，杜绝违章作业等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，采取技术管理措施，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患、违章作业行为。（二）恒岛公司要严格履行项目业主方的安全管理职责和义务，加大巡查力度，及时发现项目建设过程中存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为，并有效督促施工方落实整改。（三）项目各参建方要向全体项目管理和施工作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力；要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（四）相关行业主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促项目各参建方有效落实企业安全生产主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。 附：1.事故调查组名单 2.人员伤亡情况 3.直接经济损失明细4.事故现场照片 上海恒慨实业有限公司“5·21”高处坠落死亡事故调查组2020年6月24日