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上海市崇明区人民政府：2020年4月7日9时10分左右，在位于崇明区新河镇新民村新新9队的上海银路建筑劳务有限公司“上海市崇明区新河镇2018年小型农田水利工程”施工现场发生土方坍塌事故，造成一人死亡。 受崇明区人民政府委托，我局组成事故调查组，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令），开展了该起事故的调查工作，形成了《上海银路建筑劳务有限公司“4·7”土方坍塌死亡事故调查报告》。现将事故调查报告呈上，请予批复。 附件：上海银路建筑劳务有限公司“4·7”土方坍塌死亡事故调查报告 上海市崇明区应急管理局 2020年5月6日 附件上海银路建筑劳务有限公司“4·7”土方坍塌死亡事故调查报告 2020年4月7日上午9时10分左右，位于崇明区新河镇新民村新新9队的上海银路建筑劳务有限公司“上海市崇明区新河镇2018年小型农田水利工程”施工现场发生土方坍塌事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局牵头，会同区水务局、区总工会、公安崇明分局、新河镇人民政府组成上海银路建筑劳务有限公司“4·7”土方坍塌死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位和承发包情况（一）事故相关单位基本情况1.上海银路建筑劳务有限公司（以下简称银路公司），住所：上海市崇明区新河镇新开河路825号1幢232室（上海新河经济小区）；类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：施玉珍；经营范围：建筑劳务分包，砌筑作业分包劳务分包二级，模板作业分包劳务分包二级，混凝土作业分包劳务分包不分级，钢筋作业分包劳务分包二级，保洁服务，工程管理服务，建筑材料、装潢材料的销售。有效期至2031年7月20日。2.上海新河市政建设有限公司（以下简称新河市政公司），住所：崇明区新河镇新江路579号（上海新河经济小区）；法定代表人：龚永新；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：市政公用工程施工总承包贰级，水利水电工程施工总承包叁级，房屋建筑工程施工总承包叁级等。3.上海会龙工程管理咨询有限公司（以下简称会龙公司），地址：闵行区春申路1985弄15号6幢。法定代表人：孙志安，经营范围包括工程管理咨询服务，工程监理咨询等。4.广西华南建设集团有限公司（以下简称华南公司），地址：钦州市钦州湾大道８２号阳光丽城二期五楼，法定代表人：陈汉夫，类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，主要经营：建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；公路工程施工总承包贰级；水利水电工程施工总承包叁级等。5.上海新河资产经营有限公司（以下简称新河资产公司），住所：崇明区新河镇新开河路666号（上海新河经济小区）；法定代表人：黄婷；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：资产管理等。（三）承发包关系1.会龙公司与新河资产公司于2018年4月10日签订了上海市崇明区新河镇2018年小型农田水利工程（以下简称农水工程）《水利工程施工监理合同》。2.新河市政公司与新河资产公司于2019年4月3日签订了“农水工程”《工程总包合同》及安全生产管理协议。3.华南公司与新河资产公司于2019年4月19日签订了“农水工程”《委托管理合同》。4.新河市政公司与银路公司于2019年9月25日签订了“农水工程”《建筑工程施工劳务分包合同》及安全生产管理协议。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2020年4月7日上午8时30分左右，银路公司在位于崇明区新河镇新民村新新9队的“农水工程”施工现场，班组长丁忠义安排给黄照香、朱稼乐两人挖土清泥作业任务，黄照香在新新9队水泥机耕路（南北走向）西侧作业，朱稼乐在路东侧作业，东侧已经由挖掘机挖好了东西3.1米、南北1.5米、深1.3米的长方形基坑，为了确保基坑底部平整性，需要人工向下挖0.3米清泥。9时10分左右，朱稼乐一个人在基坑内挖土清泥，面对西北弯腰挖土清泥过程中基坑北侧突然发生土方坍塌，朱稼乐脸朝下被泥土覆盖，露出白色塑料安全帽。（二）事故救援情况事故发生后，正在水泥路西侧挖泥作业的黄照香（男，67岁）听到朱稼乐发出的“哎呀”一声后，立即停止作业，走到路东侧事故现场，叫上正在北面施工的挖掘机驾驶员，用手扒开朱稼乐头部周围的泥土，用挖掘机将基坑南面的泥土挖出，将朱稼乐身体全部救出抬到地面，前后约2-3分钟左右。同时，向银路公司报告事故情况，随后，110公安和120救护车相继到场，经急救医护人员确认，朱稼乐已经死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：朱稼乐，男，银路公司杂工，71岁，上海崇明人，身份证号：31023019********76。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币118万元。四、现场勘查情况（一）事故现场位于上海市崇明区新河镇新民村新新9队的“农水工程”施工基坑。（二）现场一个东西宽3.1米、南北长3.8米（靠南北水泥机耕路<宽2.5米>）和2.1米（涵井基坑东侧）梯形基坑，深度1.6米，基坑西北侧有一个南北1.5米，深度1.3米向西（水泥机耕路下）挖空1米左右。（三）位于基坑西北侧底部有一个木柄铁锹上下插在泥土里，基坑北侧上面地面上有一顶白色塑料材质安全头盔，坑底东南侧有一只橡胶手套，水泥机耕路西侧管槽也有一只同样的橡胶手套。（四）涵井基坑东面、南面、北面是农田，西面是农村水泥机耕路。 （五）现场北面120米处停放有一台机械挖掘机，南侧20米处堆放有石子和塑料管等施工材料，未发现有电源配电箱。（六）由上海市公安局竖新派出所开具的编号为C0101586的《居民死亡殡葬证》上载明死亡原因为：其他死亡。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因 1.直接原因银路公司未严格按照《农田水利工程项目施工组织设计》方案中沟槽土方开挖要求组织施工，作业人员对施工基坑周围土质情况不掌握，是导致事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）银路公司安全生产管理不到位，内部开展安全生产教育和培训不到位，导致相关作业人员自我保护意识薄弱。（2）银路公司对项目技术交底制度落实不严，班组每天技术交底台账记录缺失，对存在安全隐患整改措施不到位。（3）项目各参建方未严格履行其安全生产管理职责，对施工现场存在的安全风险和事故隐患失察。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.朱稼乐，银路公司杂工，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2.丁中义，银路公司班组长，现场安全检查不到位，对事故发生负有管理责任。3.范永生，银路公司班组长，作为项目现场技术负责人，对施工人员的安全生产教育和培训不到位，对施工现场存在安全风险和事故隐患失察，对事故发生负有管理责任。4.施玉珍，银路公司法定代表人，作为公司主要负责人，对事故发生负有领导责任。责成银路公司按照本单位有关规定对丁中义、范永生、施玉珍进行处理，并将结果报区应急局备案。5.陆赛杰，新河市政公司安全员，实施项目施工现场巡查不到位，对事故发生负有监管责任。6.袁弋，新河市政公司副经理、项目负责人，未严格落实好施工现场安全风险排查治理机制，未认真履行好安全管理职责，现场检查不到位，对事故发生负有管理责任。7.龚永新，新河市政公司法定代表人，履行公司安全管理职责不到位，对事故发生负有领导责任。责成新河市政公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。8.赵洪伟，会龙公司工程技术部经理，对施工现场存在的事故隐患失察，对事故发生负有管理责任。9.王广军，会龙公司总监理工程师，对施工现场存在的安全风险失察，对事故发生负有管理责任。10.孙志安，会龙公司法定代表人，履行监理职责不到位，对项目在施工过程中的安全风险辨识不到位，对事故发生负有领导责任。责成会龙公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。11.陈天云，华南项目经理，代表建设单位履行代建方的管理职责不到位，对施工现场存在的安全风险和事故隐患失察，对事故发生负有管理责任。12.黄婷，新河资产公司法定代表人，作为建设单位主要负责人，对事故发生负有管理责任。责成新河镇人民政府对以上人员进行警示约谈，并将相关情况报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议银路公司安全管理不力，未严格按照施工方案中沟槽土方开挖要求组织施工，对项目技术交底制度落实不严，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法对银路公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）银路公司要加强现场的监督管理；对于承揽的作业内容要制定安全管理制度和操作规程并指派现场管理人员进行指挥、监督，进行现场管控；公司主要负责人要加强学习培训，全面掌握其应履行的安全管理职责的相关内容，要对公司所有员工进行必要的安全教育培训，切实提高员工的安全意识，杜绝盲目施工、冒险操作等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除作业现场存在的事故隐患。（二）银路公司要加大施工现场巡查力度，采取技术、管理措施及时发现施工现场存在的事故隐患、违章作业行为，并有效督促落实整改。（三）新河市政公司要加强对项目分包公司的监管，督促分包公司提高现场施工人员的安全意识、自我保护意识；并严格落实三级安全教育，切实加强安全生产培训力度，务必保障全体员工熟知作业环境内存在的危险因素及防范措施。（四）各单位要向全体员工通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，要针对“农水工程”项目施工过程中存在的危险因素加大培训的力度，提高防范事故的能力，要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。