⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

2019年7月21日10时05分，在位于崇明区城桥镇绿海路青柏路路口的“城桥镇8#地块商业用房新建工程”项目工地上发生一起物体打击事故，造成1人死亡。事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)及《上海市〈生产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规〔2018〕7号）等法律法规的规定，受上海市崇明区人民政府委托，由上海市崇明区应急管理局牵头，会同区建设管理委、区总工会、上海市公安局崇明分局、城桥镇人民政府组成上海北蔡莲兴劳务有限公司“7·21”物体打击死亡事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作，并邀请区监察委派人参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故单位及项目基本情况（一）事故相关单位基本情况1.上海北蔡莲兴劳务有限公司（以下简称莲兴公司），住所：浦东新区北蔡镇莲园路185号第6幢；类型：一人有限责任公司（法人独资）；法定代表人：赵忠英；资质等级：模板脚手架施工专业承包不分级、施工劳务企业资质劳务分包不分级；资质证书编号：D231513019,发证机关：上海市住房和城乡建设管理委员会，有效期至2021年3月6日。2.上海浦东北蔡市政建筑有限公司（以下简称北蔡公司），住所：浦东北蔡莲园路185号；类型：有限责任公司（国内合资）；法定代表人：季卫兴；资质等级：建筑工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级，桥梁工程专业承包壹级；资质证书编号：D131069593,发证机关：中华人民共和国住房和城乡建设部，有效期至2021年4月26日。（二）项目基本情况1.项目名称：“城桥镇8#地块商业用房新建工程”项目（以下简称项目）。2.项目地址：崇明区城桥镇，东至已建小区金日东苑以西、南至瀛洲路、西至绿海路、北至青柏路。3.项目参建单位：建设单位为上海崇明生态城镇房地产开发有限公司（以下简称生态城镇公司），设计单位为上海华都建筑规划有限公司，勘察单位为江苏省地质工程勘察院，通过公开招标确定上海市建设工程监理咨询有限公司（以下简称监理公司）作为监理单位，通过公开招标确定北蔡公司作为总承包单位，北蔡公司分别确定了莲兴公司、上海颐东机械施工工程有限公司（以下简称颐东公司）作为项目劳务分包单位和施工机械安装服务单位。4.项目概况：项目已按基本建设程序向区建设管理委办理相关手续，总造价约22799万元，分为南北两个区域，总用地面积约23052㎡，总建筑面积约39807㎡，分为地下一层桩基础（深约5.1米），地上四层钢筋混凝土结构，2层以上主要为装配式整体框架结构，建筑总高度约为17.8米。项目于2019年4月17日开工，总工期为600天，目前正在进行地下基坑内的施工作业。（三）项目承发包关系1.生态城镇公司与监理公司于2019年2月签订了项目《建设工程监理委托合同》及安全生产合同。2.生态城镇公司与北蔡公司于2019年3月签订了项目《建设工程施工合同》及安全管理协议。3.北蔡公司与莲兴公司于2019年3月签订了项目《建筑劳务作业分包合同》及安全生产协议。4.北蔡公司与颐东公司于2019年4月签订了项目《施工机械安装服务合同》及安全生产协议。二、事故发生经过及事故救援情况（一）事故发生经过2019年7月21日早晨，莲兴公司技术员蔡忠应劳务班长龚建兵的要求致电自然人马金保至位于崇明区城桥镇绿海路青柏路口的项目工地上进行截桩作业，双方口头约定截桩作业酬劳200元/根（包括截断桩基并配合塔吊起吊运走）。上午9时许，自然人马金保、汪某某来到项目工地上，与蔡忠简单对接后来到项目北侧地块东南角开始第一根混凝土竹节桩的截桩作业。两人使用专用切割机在混凝土竹节桩位于基坑内底部稍高出地面水平的位置进行切割。马金保与汪某某配合作业绕桩一周完成切割后，站在基坑上方地面上等待吊运的颐东公司2#塔吊指挥杨文平通过对讲机指挥塔吊司机喻建军将吊钩放下至混凝土竹节桩位置，随后马金保、汪某某使用钢丝绳吊索在混凝土竹节桩中间偏下位置进行单点绑扎（因桩基截断部分总高约5米，两人最高只能将吊索捆绑至中间偏下位置），同时将吊钩挂在钢丝绳吊索上。因绑扎位置位于桩身中间偏下位置，单点起吊桩身会发生翻转倾覆，两人随即按照惯例分头去寻找木棍等工具想推动钢丝绳吊索往上移动。10时05分左右，汪某某首先找到木棍后在推动钢丝绳吊索的过程中，已截断的混凝土竹节桩突然失去平衡并在绑扎钢丝绳吊索的单点受力处发生上下翻转，站在基坑中的汪某某被桩头击中，导致其受伤并被击倒在地。（二）事故救援情况不远处的马金保发现事故发生后立即呼救并奔向事故位置，在场的其他作业人员听到呼叫后立即拨打120急救电话，并使用南侧地块3#塔吊配合施救，随后120急救中心赶到后将伤者送至上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院进行抢救，因伤势过重，经抢救无效汪某某于7月21日11时05分死亡。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）事故伤亡情况本起事故造成1人死亡，死者：汪某某，自然人，切割作业人员，42岁，安徽省阜南县人，身份证号：3421271976********。（二）事故直接经济损失本起事故造成直接经济损失约人民币180万元。四、现场勘查情况（一）该起事故发生在位于崇明区城桥镇绿海路青柏路路口的崇明城桥镇8#地块商业用房新建项目工地上，具体位置在该项目北地块基坑内西南角。（二）该项目北地块上共有两台塔吊，分布在基坑的南端和北侧，南端的为2#塔吊，吊臂向北停放，吊钩下悬挂着两段钢丝绳，末端连接着两个钢丝吊索，其中一个吊索绑扎在一段混凝土竹节桩上，另一个未绑扎固定。（三）该段混凝土竹节桩直径约50厘米，高约5米，上端向南斜靠在钢圆筒梁上，底部位于原截断位置北侧，整体与地面呈约70度角，原截断位置已翻转至上方，钢丝吊索位于距离原截断位置约2米左右。（四）该混凝土竹节桩基坑内有水，边上有两根木棍，长约2米，边上有一顶黄色安全帽及部分血迹。 （五）现场北侧水泥地上有一台切割机。（六）由上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院开具的编号为2018No.0101060的居民死亡医学证明书上载明直接死亡原因为：胸腹部严重挤压伤。五、事故发生的原因和事故性质（一）事故发生的原因 1.直接原因竖向混凝土竹节桩（直径约50厘米，高约5米）被作业人员在底部截断后仅依靠其自重保持平衡，又受到拉紧的吊钩及作业人员调整吊索具位置等外力作用，因缺乏可靠的防倾倒措施而突然失去平衡，随后又因绑扎吊索具及挂钩的单点受力点（约2/5位置）低于截断后的混凝土竹节桩重心位置，导致混凝土竹节桩受力点上方部分（约3/5位置）较重从而发生上下翻转并击中现场的作业人员，是事故发生的直接原因。 2.间接原因（1）莲兴公司未对临时雇用的截桩作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未对参与截桩吊运作业的人员进行安全技术交底，未指派作业现场总体协调指挥人员，现场巡查检查不到位，导致相关作业人员安全生产意识薄弱、自我保护意识不强，在混凝土竹节桩一次性截桩长度过大且有倾覆风险的情况下进行截桩、吊索具绑扎、挂钩等起吊前的准备工作。（2）北蔡公司安全管理不到位，与分包单位之间的总体沟通协调不力，布置作业任务随意、指令不清，现场巡查检查不到位，导致分包单位在没有施工方案、缺乏指挥的情况下提前进行截桩吊运作业，一次性截桩长度过大且无相应的安全防护措施，总体作业步骤混乱无序，作业人员凭经验进行截桩、吊索具绑扎、挂钩等起吊前的准备工作。（3）颐东公司未对起重作业人员进行安全技术交底，未对塔吊吊运物的安全性、稳定性严格把关，未对违规绑扎、调整吊索具的行为予以制止。（4）生态城镇公司、北蔡公司、莲兴公司、监理公司、颐东公司未严格履行其作为项目参建方相应的安全生产管理职责，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察。（二）事故性质 经事故调查组调查认定，这是一起生产安全责任事故。六、责任认定及处理建议（一）对事故责任人员的责任认定和处理建议1.汪某某，莲兴公司临时雇用的切割作业人员，安全意识淡薄，自我保护意识不强，对事故发生负有一定责任，鉴于其在事故中死亡，不再追究其责任。2.蔡忠，莲兴公司项目技术员，负责联络临时作业人员，未对临时雇用的施工人员进行必要的安全生产教育培训和技术交底，对事故发生负有一定责任。3.陆陈，莲兴公司项目安全员，未对临时雇用的施工人员进行必要的安全生产教育培训和技术交底，且现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有一定责任。4.龚建兵，莲兴公司项目劳务班组长，布置工作任务指令不清，对事故发生负有一定责任。5.李扬，莲兴公司现场负责人，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。6.顾学明，莲兴公司项目代表，作为项目主要负责人，履行项目安全管理职责不到位，对施工现场存在安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有管理责任。7.赵忠英，莲兴公司法定代表人，对事故发生负有责任。责成莲兴公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。8.杨文平，颐东公司塔吊指挥，未对塔吊，吊运物的安全性、稳定性严格把关，未对作业人员在吊运物处于不稳定状态的情况下进行吊索具绑扎及调整位置的行为予以制止，对事故发生负有一定责任。9.马靠云，颐东公司塔吊带班，未对起重作业人员进行安全技术交底，对事故发生负有一定责任。10.黄健，颐东公司法定代表人、执行董事，作为公司主要负责人，对事故发生负有责任。责成颐东公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。11.周新国，北蔡公司项目安全员，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有一定责任。12.盛庆锋，北蔡公司项目技术负责人，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。13.沈阳，北蔡公司项目驻场经理，负责项目总体协调推进，布置作业任务随意、指令不清，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。14.顾振军，北蔡公司项目经理，作为项目第一责任人，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有管理责任。15.张皓，北蔡公司副总经理，对事故发生负有责任。责成北蔡公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。16.黄金宝，监理公司项目安全监理，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有一定责任。17.张洪飞，监理公司项目总监代表，履行监理职责不到位，对施工现场存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为失察，对事故发生负有一定责任。18.贾俊刚，监理公司项目总监，履行监理职责不到位，对项目在施工过程中的安全风险辨识不到位，对事故发生负有管理责任。19.王彦华，监理公司监理事业部副经理，片区负责人，对事故发生负有责任。责成监理公司按照本单位有关规定对以上人员进行处理，并将结果报区应急局备案。20.吴小彦，建设单位安全管理人员，作为建设单位业主方代表，履行项目安全管理职责不到位，对事故发生负有一定责任。责成生态城镇公司按照本单位有关规定对其进行处理，并将相关情况报区应急局备案。（二）对事故责任单位的责任认定和处理建议莲兴公司安全管理不力，组织危险性较大的施工作业未指派现场总体协调指挥人员，未对临时雇用的截桩作业人员进行必要的安全生产教育和培训，未对参与截桩吊运作业的人员进行安全技术交底，现场巡查检查不到位，未能及时发现并消除施工现场的事故隐患、违章作业行为，对事故发生负有管理责任。建议区应急局依法对莲兴公司给予行政处罚。七、事故防范措施建议（一）莲兴公司和北蔡公司要切实加强安全生产管理，强化对施工现场的监督管理，要规范用工管理、规范工作任务布置流程，加强对项目进度、现场作业内容的掌控和总体协调管理；对危险性较大的施工作业要提前研判安全风险，制定专项施工方案并指派现场总体协调指挥人员，要对所有参与作业的人员进行必要的安全教育培训和充分的安全技术交底，杜绝在没有施工方案和现场指挥人员的情况下盲目组织施工、冒险作业等行为；要建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，加强现场监管，采取技术、管理措施，及时发现并消除施工现场存在的事故隐患、违章作业行为。（二）监理公司和生态城镇公司要严格履行项目监理和业主方的安全管理职责和义务，加大巡查力度，及时发现项目建设过程中存在的安全风险、事故隐患、违章作业行为，并有效督促施工方落实整改。（三）项目各参建方要向全体项目管理和施工作业人员通报该起事故的经过、原因，对全体员工进行全方位的安全意识、安全生产知识和技能的教育和培训，增强作业人员的安全生产自觉性，提高防范事故的能力；要严格落实事故“四不放过”要求，严肃处理相关责任人；要吸取事故教训，举一反三，全面细致地在单位内部组织开展事故隐患排查治理工作。（四）区建设主管部门和所在乡镇人民政府要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则严格落实行业监管、属地监管职责，督促项目各参建方有效落实企业安全生产主体责任，严格履行相应的安全生产管理职责，加强安全生产管理。 上海北蔡莲兴劳务有限公司 “7·21”物体打击死亡事故调查组2019年8月23日