杨浦殷行上海鑫文建筑防水工程有限公司11.12一般高处坠落死亡事故.pdf
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杨浦殷行上海鑫文建筑防水工程有限公司 “11·12”一般高处坠落死亡事故调查报告 编制单位：杨浦区政府事故调查组 报告编制日期：2025 年 1 月 目 录 一、事故基本情况............................................................................................. 2 （一）事故发生单位及相关单位概况.......................................................2 （二）相关合同签署情况...........................................................................2 （三）事故发生安全管理相关情况...........................................................3 （四）事故发生经过...................................................................................3 （五）事故现场情况...................................................................................4 （六）人员伤亡和直接经济损失情况.......................................................6 二、事故应急处置情况..................................................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况...............................................................6 （二）事故现场应急处置情况...................................................................6 （三）医疗救治和善后处置情况...............................................................6 （四）事故应急处置评估...........................................................................7 三、事故原因分析............................................................................................. 7 （一）直接原因分析...................................................................................7 （二）其他可能因素排除...........................................................................7 （三）间接原因分析...................................................................................7 四、事故存在的主要问题................................................................................. 8 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议........................................ 8 （一）事故责任单位认定及处理建议.......................................................8 （二）事故责任人员认定及处理建议.......................................................9 六、事故主要教训............................................................................................. 9 七、事故整改和防范措施............................................................................... 10 （一）健全安全生产责任制.....................................................................10 （二）强化现场作业管理.........................................................................10 —1— 2024 年 11 月 12 日 16 时 20 分许，殷行街道殷行路 430 弄 38 号楼屋顶维修作业过程中，上海鑫文建筑防水工程有限公司 发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约人民 币 140万元。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告 和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《上海市实施〈生 产安全事故报告和调查处理条例〉的若干规定》（沪府规 〔2023〕5 号）等相关法律法规及规范性文件，由杨浦区人民 政府授权，区应急局牵头，会同区公安分局、区住房保障房屋 管理局、区总工会组成上海鑫文建筑防水工程有限公司 “11·12”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查 组），属地殷行街道办事处配合开展调查，并邀请区纪委监委 参加。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”的原则，深入开展调查工作，通过现场勘查、调查取 证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失情况，分析了事故暴露出的问题和教训，认定了 事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建 议及整改防范措施。 经调查认定，上海鑫文建筑防水工程有限公司“11·12” 一般高处坠落死亡事故是一起生产安全责任事故。 —2— 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.事故单位：上海鑫文建筑防水工程有限公司（以下简称 鑫文建筑防水公司），法定代表人：文万军，注册地址：嘉定 区南翔镇美裕路 600 号 3 幢J406 室，统一社会信用代码： 9131011478585489X2，经营范围：建筑防水工程，房屋修缮， 建筑装饰工程，彩钢钢结构工程等。 2.物业公司：上海黎平置业有限公司（以下简称黎平置业 公司），法定代表人：刘志田，注册地址：杨浦区殷行路 430 弄 17 号 101 室，统一社会信用代码：9131011063039362XU，经 营范围：商品房经营、出租，物业管理等。殷行路 430 弄小区 物业项目经理为鸦芸。 （二）相关合同签署情况 1.2016 年 12 月 5 日，殷行 366 街坊第六业主大会与黎平 置业公司签订《物业服务合同》，约定服务地址：殷行路 430 弄 1 号-41 号，合同期为 5 年，自 2017 年 1 月 1 日起至 2021 年 12 月 31 日。合同到期后，因小区业主委员会未完成改选， 目前仍由黎平置业公司负责该小区的物业管理服务。 2.2023 年 8 月 28 日，黎平置业公司与鑫文建筑防水公司 签订了《工程合同》，约定工程期限：2023 年 9 月 1 日起至 2025 年 8 月 31 日，工程项目：屋面及外墙防水维修，工程地 点：黎平置业公司所管辖的所有小区，工程费用按实结算。 —3— （三）事故发生安全管理相关情况 1.2024 年 9 月 17 日，黎平置业公司接到殷行路 430 弄项 目维修申请，该小区 38 号楼 702 室上方斜坡屋顶的树脂瓦板破 损，之后陆续接到该小区 5 号、28 号、32 号、35 号、38 号等 多处楼栋顶层居民屋顶渗漏水报修，均需更换屋顶的树脂瓦 板。于是黎平置业公司通知鑫文建筑防水公司安排人员到殷行 路 430弄小区开展屋顶树脂瓦板维修作业。 2.鑫文建筑防水公司编制了《殷行路 430 弄屋面零星防水 维修施工方案》，并于 11 月 6 日安排公司职工邱禾生等人进场 作业。11 月 11 日，为完成树脂瓦板维修作业文万军临时找来 老乡周发生进场作业。11 月 12 日，邱禾生、周发生到殷行路 430 弄小区更换 37-41号屋面树脂瓦板。 3.鑫文建筑防水公司未对邱禾生、周发生等进场作业人员 进行安全教育、培训和技术交底，事故发生前未与周发生签订 劳动合同。 （四）事故发生经过 2024 年 11 月 12 日上午邱禾生、周发生完成了 41、40 号 楼的屋面 6 块树脂瓦板的更换作业。当日 12 时 30 分许，邱禾 生、周发生再次回到屋面对 39-37 号屋面树脂瓦板进行更换作 业。两人作业到 15 时 54 分许，邱禾生、周发生一同走到 38 号 楼屋顶附近，周发生站在待拆除的破损树脂瓦板上，邱禾生到 37 号楼屋顶刚拿好新的树脂瓦板，转身看到周发生和破损的树 —4— 脂瓦板一起滑落下去，邱禾生向下查看情况，看见周发生侧面 躺在楼下非机动车库顶。 （五）事故现场情况 1.事故发生在殷行路 430 弄居民小区内，该小区 37-41 号 建筑屋顶相互连通，37-41 号楼为互连的7 层居民住宅。 2.事故点位于该小区 38 号 702 室上方，屋顶为斜坡屋顶， 斜坡屋面采用树脂瓦板，该处树脂瓦板已整块缺失，缺失部分 大小约为 6 米*1.5 米，屋顶水箱平台上留有一个手持式电钻和 少量螺丝。 3.人员坠落点位于 38 号楼南侧非机动车库顶，库顶留有残 余的树脂瓦板，整合大小约为 3.5米*1.5 米。 4.38 号楼南侧 6 楼，居民外晾衣架已全部弯折。 图一 38 号楼南侧照片 图二 38 号楼南侧非机动车库顶 照片 —5— 图三 38 号楼屋顶照片 图四 掉落树脂瓦板照片 图五 屋顶遗留工具等照片 —6— （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 此次事故造成周发生（男，45 岁，湖南人）1 人死亡。 2.直接经济损失 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721- 1986）的规定，经统计，本次事故造成直接经济损失约 140 万 元。 二、事故应急处置情况 （一）事故信息接报及响应情况 11 月 12 日 16 时 19 分许，接区公安分局应急联动中心来 电首报信息后，区应急局、区公安分局、区建管委、区房管 局、区总工会和属地殷行街道，立即赶赴现场，开展现场应急 处置，伤者已送往长海医院抢救。17 时 35 分许，现场应急处 置结束。 （二）事故现场应急处置情况 事故发生后，邱禾生就立即打电话给文万军告知事故情 况，然后从楼顶下到地面，用单侧扶梯爬上到非机动车库顶， 查看周发生的情况，多次呼喊无反应，之后下至地面与文万 军、鸦芸等人共同维护现场秩序。 现场小区居民拨打了“120”急救电话，正在小区处置纠纷 的公安民警接报后，立即赶到现场。 （三）医疗救治和善后处置情况 —7— 11 月 13 日，上海长海医院出具《居民死亡医学证明》， 周发生直接死亡原因为呼吸心跳骤停，引起原因为自高处坠 落。11 月 17 日，鑫文建筑防水公司文万军与死者家属达成赔 偿协议，签署《死亡赔偿协议书》，善后事宜处理完毕。 （四）事故应急处置评估 经评估，相关单位在事故发生后立即组织开展应急处置， 现场应急救援处置工作总体措施得当，避免了次生灾害的发 生。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 作业人员违反安全技术规范（GB55034-2022） [1] ，在高处 临边作业时未按规定佩戴使用劳动防护用品。 （二）其他可能因素排除 经查询：11 月 12 日 15 时至 17 时，殷行路 430 弄附近(参 考杨浦五角场黄兴公园气象观测站，该站距离约 3.8 公里)降水 量为 0，极大风速 6.1m/s。 结合现场勘查、询问、视频资料等，排除人为故意破坏、 突发灾害因素等影响。 （三）间接原因分析 1.鑫文建筑防水公司，将项目交由临时工开展作业，未督 促现场作业人员穿戴劳动防护用品，未组织进行安全教育培训 [1] 建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范（GB 55034-2022） 3.2.1 在坠落高度基准面上方 2m及 以上进行高空或高处作业时，应设置安全防护设施并采取防滑措施，高处作业人员应正确佩戴安全帽、安全带等 劳动防护用品。 —8— 和技术交底，现场安全管理缺失。 2.鑫文建筑防水公司主要负责人，未履行安全生产管理职 责，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未能 及时发现、制止作业人员的违章违规行为，未及时消除生产安 全事故隐患。 四、事故存在的主要问题 1.鑫文建筑防水公司，未对作业人员进行安全教育培训与 技术交底 [2] ；未督促作业人员认真履行本单位安全管理规定和 操作规程 [3] 。 2.鑫文建筑防水公司主要负责人，本单位安全生产第一责 任人 [4] ，未组织实施安全生产教育和培训 [5] ；未及时消除生产安 全事故隐患 [6] 。 五、对有关事故责任单位及责任人员的处理建议 （一）事故责任单位认定及处理建议 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证 从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技 能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人 员，不得上岗作业。…… [3] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安 全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事 故应急措施。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第五条 生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任人，对本单 位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 [5] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；…… [6] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列 职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… —9— 鑫文建筑防水公司，未组织进行安全教育培训和技术交 底，未督促作业人员认真履行本单位安全管理规定和操作规 程，对事故发生负有责任，建议由杨浦区应急管理局依据相关 法律法规规定，给予相应的行政处罚 [7] 。 （二）事故责任人员认定及处理建议 1.周发生，现场作业人员，从事高处临边作业时未按规定 正确佩戴使用劳动防护用品，对事故发生负有直接责任，鉴于 其已死亡，建议免于追究责任。 2.文万军，鑫文建筑防水公司法定代表人，未组织实施安 全生产教育和培训，未督促、检查本单位的安全生产工作，及 时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，建议由 杨浦区应急管理局依据相关法律法规规定，给予相应的行政处 罚 [8] 。 六、事故主要教训 1.鑫文建筑防水公司现场作业人员，未严格执行本单位安 全生产规章制度和操作规程，高处临边作业未按规定正确佩戴 使用劳动防护用品，作业人员安全意识和防范能力较差。 [7] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求 其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元 以上一百万元以下的罚款；…… 《生产安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14号） 第十四条 事故发生单位对一般事故负有责任的，依 照下列规定处以罚款：（二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以 下直接经济损失的，处 50 万元以上 70万元以下的罚款；…… [8] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职 责， 导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年 收入百分之四十的罚款； —10— 2.鑫文建筑防水公司，未组织开展安全教育和安全培训， 未根据现场作业情况进行安全技术交底，未督促从业人员按照 制定的工作方案实施作业。 七、事故整改和防范措施 （一）健全安全生产责任制 鑫文建筑防水公司要深刻汲取本次事故教训，举一反三， 严格遵守法律法规要求，切实落实生产经营单位安全生产主体 责任，建立健全并落实全员安全生产责任制，健全完善安全生 产规章制度，组织实施本单位安全生产教育和培训计划，提高 全体从业人员安全意识和安全防范能力。 （二）强化现场作业管理 鑫文建筑防水公司必须认真开展本单位安全生产各项工 作，督促作业人员严格履行本单位安全管理制度和操作规程， 及时发现和纠正作业人员在作业过程中存在的安全生产违法违 规行为，教育并监督好作业人员正确佩戴、使用劳动防护用 品，强化现场作业管理，确保各项安全生产防范措施落到实 处。