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丹阳界牌镇丹阳市亿利达塑件有限公司“7·17”
一般火灾事故调查报告
镇江市 人民 政府事故调查组
2025 年 11 月
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目 录
一、事故基本情况 ................................ ................................ .......... 4
(一)事故单位及相关单位基本情况 ................................ ........ 4
(二)事发建筑概况 ................................ ................................ ... 4
(三)事故发生经过 ................................ ................................ ... 6
(四)事故现场勘察和物证鉴定情况 ................................ ........ 7
(五)人员伤亡和直接经济损失情况 ................................ ...... 10
二、事故应急处置及评估情况 ................................ .................... 10
(一)事故现场应急处置情况 ................................ ................. 10
(二)事故应急处置评估 ................................ ......................... 11
三、事故原因分析 ................................ ................................ ........ 11
(一)火灾原因 ................................ ................................ ......... 11
(二)人员死亡原因 ................................ ................................ . 11
四、有关责任单位存在的主要问题 ................................ ............ 11
(一)事故相关企业 ................................ ................................ . 11
(二)地方党委政府和相关部门 ................................ ............. 12
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 ............................. 12
(一)建议追究刑事责任人员 ................................ ................. 12
(二)对有关单位和人员的行政处罚建议 .............................. 12
(三)对有关公职人员的处理情况 ................................ .......... 13
(四)其他处理建议 ................................ ................................ . 13
六、事故整改和防范措施建议 ................................ .................... 14
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2025 年 7 月 17 日上午,镇江丹阳市界牌镇丹阳市亿利达塑
件有限公司发生火灾,导致两人死亡。
事故发生后,省委书记信长星、省长许昆林分别作出批示,
要求做好抢险救援,查明事故原因,处理好善后工作。市委、市
政府高度重视,相关市领导赴现场指挥调度抢险救援,指导善后
处理工作,部署大排查大整治专项行动。根据 《生产安全事故报
告和调查处理条例》 (国务院令第493 号)以及镇江市人民政府
《关于对丹阳界牌镇“ 7·17”一般火灾事故提级调查的通知》
(镇政函〔2025〕42 号),对该起事故提级调查,授权镇江市应
急管理局牵头成立了由镇江市应急管理局、 公安局、市场监督管
理局、 住建局、总工会、消防救援支队和丹阳市人民政府组成的
丹阳界牌镇丹阳市亿利达塑件有限公司“7·17”一般火灾事故
调查组(以下简称事故调查组),并邀请镇江市监委派员参加该
起事故调查工作。
事故调查组按照 “四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事
求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问、查阅资料、
技术鉴定、专家分析,查明了事故的发生经过、原因、人员伤亡
和财产损失情况, 认定了事故的性质和事故相关企业及相关人员
的责任,查清了有 关地方政府和相关部门在监管方面存在的问
题, 提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议, 并针对
事故原因及暴露出的有关问题,提出防范和整改措施建议。
经调查认定,丹阳界牌镇丹阳市亿利达塑件有限公司“7·17”
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一般火灾 事故是一起因 配电箱电气线路 发生故障引燃周围可燃
物导致的生产安全责任事故。
一、事故基本情况
(一)事故单位及相关单位基本情况
丹阳市亿利达塑件有限公司(以下简称亿利达公司)
(1)营业执照
统一社会信用代码:91321181731774667T,企业类型: 有限
责任公司,住所:丹阳市界牌镇安乐工业园,法定代表人:刘某,
成立时间:2001 年 10 月 25 日,经营范围:塑料件、汽车灯具
及配件的制造销售。
(2)相关人员
企业负责人之一:马某(系刘某妻子)
发货部负责人:董某某
发货部工作人员:邵某某(死者 1),宋某某(死者 2)
(二)事发建筑概况
2021 年 8 月,亿利达公司取得江苏省投资项目备案证(丹
审备〔2021〕581 号),项目获批利用现有土地 30 亩,扩建建筑
面积 6 万平方米,项目以铁件为主要材料,通过冲压机等设备,
经过原料-冲压-装配-包装的流程,年产 30 万套汽车配件。2021
年 9 月,亿利达公司取得建设工程规划许可证(建字第
321181202100298 号),建设项目为 1#厂房、2#厂房、3#厂房,
总建筑面积 56938.25 平方米, 其中新建 1#厂房建筑面积 13566.63
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平方米。同月,亿利达公司将该项目新建 1#厂房建筑设计图发
包给江苏文博建筑设计有限公司进行设计,其中火灾危险分类为
戊类,耐火等级为二级。2021 年 10 月,亿利达公司取得江苏省
房屋建筑和市政基础设施工程施工图纸设计文件审查合格书(编
号:10241〔2021〕第 0296 号), 确认了新建 1#厂房的施工图纸。
根据施工图纸,建成后 1 号建筑由东西两栋建筑并排相连组成,
西侧为原有 1#厂房,东侧为新建 1#厂房,中间实体墙上开设宽
3 米、 高2.5 米门洞。1 号建筑自东向西依次设置 1-3 号货梯和 3
部敞开楼梯间。新建 1#厂房长 63.2 米,宽 30.08 米,共 7 层。
2022 年 1 月 7 日,亿利达公司与江苏博欣建设发展有限公
司签订了建筑工程承包合同,将新建 1#厂房主体建设(不含水
电)发包给江苏博欣建设发展有限公司。2022 年 1 月 13 日亿利
达公司取得建筑工程施工许可证(施工许可编号 3211812022011
30101),设计、勘查单位均为江苏文博建筑设计有限公司,施工
单位是江苏博欣建设发展有限公司。2022 年底,新建 1#厂房主
体工程建设完成。
亿利达公司负责人刘某将新建 1#厂房水电工程交给个体水
电工严某某负责, 双方未签订合同。 经查,严某某未取得低压电
工证。
新建 1#厂房自 2024 年初陆续搬入设备投入使用,1 楼用于
货物打包,2 楼及以上全部用于储存货物。截止事故发生时,新
建 1#厂房未开展竣工验收。
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(三)事故发生经过
2025 年 7 月 17 日 10 时 20 分,亿利达公司门卫二层办公室
失电,10 时 23 分,马某打电话告诉刘某停电了无法办公,安排
电工严某某来现场查看原因,10 时 29 分许,马某从门卫二层办
公室走到楼下闻见了焦味, 遂第二次打电话告诉刘某。随后,马
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某从新建 1#厂房一层东侧进入内部发现新建 1#厂房东北角冒烟
起火,10 时 31 分,马某拨打 110、119 报警,并组织厂里员工
用灭火器处置初期火灾。
(四)事故现场勘察和物证鉴定情况
经现场勘察,亿利达公司 1 号建筑(由旧 1#厂房与新建 1#
厂房并排构成)整体过火,周边相邻 5 家企业及周边 7 辆机动车
不同程度受损。
(现场勘查图片)
亿利达公司低压配电房位于厂区西北角,400KV 变压器供
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电经总控柜、 电容柜后分配给三个出线柜, 其中低压配电房南侧
第二个出线柜(1 级)中间的一个空气开关接出一路(3×95+1
×50)电缆至起火建筑一层西北角主电柜(2 级)。
2 级主电 柜最 右 侧一 个空 开( 德 力西 400A )接 出一路
(3×70+1× 35) 线缆给起火建筑东侧新1#厂房的 3 级配电柜供电,
最左侧空开控制起火建筑 5 层发泡设备,中间空开给起火建筑西
侧旧 1#厂房(包括 3 号电梯及照明)供电,该配电柜熔断器烧
损脱落,三路出线空开均处于合闸状态。
3 级配电柜进线电缆沿旧 1#厂房北墙上方的电缆桥架敷设
至 1 号电梯门侧面的 3 级配电柜, 该配电柜从左向右第一个空开
出线为 (3×50+1×25) 电缆, 后端对接 (3×16+1×10) 电缆至
4 级配电箱。 此电缆沿新建1#厂房北墙下方的地面明敷, 穿过样
品间彩钢板底部孔洞,供 4 级配电箱。3 级配电柜从左向右第二
个空开为 2 号电梯电源空开;第三个空开为新建 1#厂房二层至
七层照明空开; 第四个空开为1 号电梯电源空开; 右下侧一个双
P 空开为新建 1#厂房 1 层照明空开。3 级配电柜分空开均处于合
闸状态,总空开处于跳闸状态。
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(3 级配电柜)
样品间 4 级配电箱接出两路供电,一路(3× 10+1×6)的线
路为门卫和厂区办公楼供电,另一路为 6 平方毫米(单股导线,
三相供电)经样品间彩钢板底部孔洞至 5 级配电箱。
5 级配电箱负载线路导线规格同其进线线路, 供样品间和员
工办公室用电。 该配电箱烧损变形, 坠落至地面, 内部元器件烧
损脱落,配电箱长宽高分别约为:49cm、38cm、15cm,配电箱
底部边缘的一个孔洞周围有不规则缺口, 配电箱内部元器件残骸
及周边地面上 6 平方毫米线路残骸局部有熔痕。现场提取了 3 个
电气物证送往应急管理部上海消防研究所鉴定,经鉴定,其中 1
号物证中有一次短路熔痕,2 号物证中有电热熔痕,3 号物证中
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有二次短路和火烧熔痕。
经查,涉事两部电梯在事发前运行正常,经定期检验合格。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成邵某某、宋某某 2 人死亡, 直接经济损失约900 余
万元。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故现场应急处置情况
10 时 33 分, 镇江市消防救援支队指挥中心接到亿利达公司
发生火灾的警情后, 立即调派界牌政府专职消防救援队、 滨江政
府专职消防救援队、 开发区消防救援站、 大港消防救援站、 战勤
保障大队、南徐大道特勤站,共 9 个队站 30 台消防车、127 名
消防救援人员赶赴现场扑救,支队全勤指挥部遂行出动。10 时
40 分,救援力量陆续到达现场,经发货部负责人董某某排查,
发现发货部工作人员邵某某、宋某某在搬运货物的过程中被困于
1 号、2 号电梯中,亿利达公司立即向现场消防救援人员报告困
梯人员情况,随即现场消防救援人员对两名困梯人员展开救援。
但因电梯卡停于非平层位置, 加之现场火势蔓延迅速,未能将两
名被困人员救出。16 时 33 分,火势被控制,19 时 53 分,在 1
号建筑 2 号电梯搜救出第 1 名被困人员(邵某某),已无生命体
征,22 时 35 分, 在1 号建筑 1 号电梯搜救出第 2 名被困人员 (宋
某某),已无生命体征。
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(二)事故应急处置评估
事故调查组对事故应急处置复盘评估认为,亿利达公司在发
现火灾事故时,第一时间拨打 110、119 报警并组织人员使用灭
火器灭火,在火势扩大后立即组织人员疏散并排查人员情况, 查
明了困梯人员情况并报告现场消防救援部门,应急处置妥当。
消防救援部门在接警后, 立即调派扑救力量赶赴现场, 并在
得知被困人员信息后第一时间组织救援,阻止了火势的进一步蔓
延,应急处置妥当。
三、事故原因分析
(一)火灾原因
事故调查组通过现场勘查、人员询问、 查阅资料、 专家分析
等方式, 认定该起事故起火时间为 2025 年 7 月 17 日 10 时 20
分许,起火部位位于亿利达公司新建 1#厂房一层北墙自东向西
第 2 个窗户下方, 起火点位于墙面上距东墙 6.6 米、 距地面 1.5
米的配电箱处, 起火原因为该配电箱电气线路发生故障引燃周围
汽车保险杠等可燃物发生火灾。
(二)人员死亡原因
火灾蔓延后,3 级配电柜至 4 级配电箱之间的明敷电缆绝缘
层被烧损后引发短路故障,引起 3 级配电柜总空开跳闸, 导致1、
2 号电梯同时失电,造成邵某某和宋某某被困电梯遇难。
四、有关责任单位存在的主要问题
(一)事故相关企业
亿利达公司新建 1#厂房未经竣工验收投入使用,擅自在使
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用过程中变更厂房用途;未核验电工严某某持证情况,将水电工
程发包给不具备安全生产条件的个人;新建 1#厂房 3 级配电柜
接线方式、3 级配电柜至 4 级配电箱明敷电缆、5 级配电箱的安
装均不符合国家有关标准和要求 ①;未能及时排查并消除事故隐
患。
(二)地方党委政府和相关部门
界牌镇在对亿利达公司的检查中,未发现该公司擅自将未经
竣工验收的厂房投入使用的问题。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议追究刑事责任人员
严某某,男, 群众,个体水电工,在未取得低压电工证的情
况下,开展电路安装作业,其承包的亿利达公司新建 1#厂房电
路敷设和安装不符合国家相关标准和要求, 对该起事故发生负有
重要责任,涉嫌犯罪,建议由司法机关依法追究其法律责任。
(二)对有关单位和人员的行政处罚建议
1.亿利达公司,未核验电工严某某持证情况,将工程发包
① 《低压配电设计规范》GB50054-2011 6.2.2 条:短路保护电器,应能分断其安装处
的预期短路电流。预期短路电流,应通过计算或测量确定。当短路保护电器的分断
能力小于其安装处预期短路电流时,在该段线路的上一级应装设具有所需分断能力
的短路保护电器;其上下两级的短路保护电器的动作特性应配合,使该段线路及其
短路保护电器能承受通过的短路能量。
第 6.2.5:第 3 条:该段线路不应靠近可燃物。
第 7.6.8:无铠装的电缆在屋内明敷,除明敷在电气专用房间外,水平敷设时,与地面
的距离不应小于 2.5m;垂直敷设时,与地面的距离不应小于 1.8m;当不能满足上述
要求时,应采取防止电缆机械损伤的措施。
《建筑设计防火规范》GB50016-2014(2018 版)第 10.2.4 条:空开插座和照明灯具
靠近可燃物时,应采取隔热、散热等防火措施。
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给不具备安全生产条件的个人, 违反了《中华人民共和国安全生
产法》第四十九条第一款②,对事故发生负有责任,建议由镇江
市应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》相关规定对其
进行行政处罚。
2.刘某,男,群众,亿利达公司总经理,将未经竣工验收
的新建 1#厂房投入使用,擅自在使用过程中变更厂房用途,未
能及时消除事故隐患, 对事故发生负有责任,建议由镇江市应急
管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》 相关规定对其进行行
政处罚。
(三)对有关公职人员的处理情况
李某某,男,群众, 丹阳市界牌镇人民政府综合行政执法和
应急管理办公室职员,负责亿利达公司所在界牌镇东片区安全生
产日常检查工作,在对亿利达公司多次检查中, 未能发现该公司
擅自将未经竣工验收的厂房投入使用的问题。
对于在调查中发现 有关公职人员在日常安全监督检查中履
职不到位的问题线索和相关材料,移交纪委监委依纪依规进行调
查处理。
(四)其他处理建议
界牌镇未能发现 企业长期擅自将未经竣工验收 的厂房投入
使用,未能有效履行属地安全监管职责。 建议责成其向丹阳市人
民政府作出深刻检查, 并抄报镇江市安全生产和防灾减灾救灾委
② 《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款:生产经营单位不得将生产经
营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个
人。
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员会办公室。
六、事故整改和防范措施建议
(一)坚决树牢“人民至上、生命至上”安全发展理念。丹阳
市各级党委 政府要深入学 习贯彻习近平总书记关于安全生产和
消防安全的重要指示批示和重要论述精神,从思想根源上深刻认
识到安全生产工作的极端重要性,将“人民至上、生命至上”的
理念内化于心、外化于行,正确处理安全与生产、安全与效益、
安全与发展的关系。将本次事故作为典型案例,举一反三,深入
剖析事故暴露出的理念缺失、 思想麻痹、 侥幸心理等深层次问题。
切实将保护人民生命安全的承诺落到实处, 筑牢安全生产的思想
防线。
(二) 严格落实生产经营单位安全生产主体责任。本次事故
充分暴露出涉事单位安全生产主体责任缺失。生产经营单位长期
将特种作业发包给不具备安全生产条件的人员, 导致火灾隐患长
期存在。丹阳市要持续开展火灾风险隐患自查自纠, 重点针对电
气线路、 易燃可燃物管理、 消防设施器材、 动火作业审批等环节
进行彻底排查, 对发现的问题建立台账, 限期整改闭环。同时督
促企业加大安全投入, 保障消防设施完好有效, 疏散通道、 安全
出口畅通。 同时, 要修订完善应急救援预案并强化实战演练, 提
升员工扑救初起火灾和疏散逃生能力。 特别要加强对员工的安全
教育培训, 确保其熟练掌握岗位安全风险和应急处置技能, 从根
本上提升企业本质安全水平。
(三) 全面压实部门消防安全监管责任。丹阳市要认真贯彻
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落实中办、国办《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》 ,
深刻吸取近年来我市工业企业火灾事故教训, 强化消防工作专业
统筹, 健全部门联动和协作配合机制, 持续提高消防安全治理水
平;应急管理和消防部门要加大对基层监管人员的能力培训, 保
障监管人员掌握必要的监督检查专业知识;组织开展针对企业未
按规定擅自变更建筑 消防等级从事生产经营活动 行为的消防安
全专项整治行动, 对同类企业、 同类场所进行 “过筛子” 式排查,
对发现的重大火灾隐患实行挂牌督办;住建、规划、应急、消防
等部门要运用“双随机、一公开” 、明查暗访、联合执法等手段,
加大执法检查力度和频次, 对违法违规行为依法从严查处, 形成
有力震慑,同时,建立健全信息共享、 线索移交、 联合惩戒机制,
堵塞监管漏洞, 坚决消除监管盲区, 确保消防安全监管责任链条
无缝对接,构建起严密的消防安全监管责任体系。
“7·17”事故调查组
2025 年 11 月 13 日