兰考县杭萧“6·18”事故调查报告.pdf
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— 1 — 附件 1 杭萧钢构(兰考)有限公司 “6·18”事故调查报告 2025 年 6 月 18 日杭萧钢构(兰考)有限公司发生了一起货运 司机在装货过程中死亡的事故,县政府根据《中华人民共和国安 全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令 第 493 号)等相关法律法规的要求,立即成立了应急、总工会、 公安、工信局、经开区、三义寨乡政府等部门组成的事故调查组。 事故调查组按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追 责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必 须管安全”(三管三必须)的要求,坚持“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查 询问、视频分析等方式,查明了事故发生的经过原因,认定了事 故性质和责任,提出了对有关责任人、责任单位的处理建议和加 强事故防范工作的措施建议。 经调查:认定杭萧钢构(兰考)有限公司“6·18”亡人事故 是一起因未穿戴劳动防护用品(安全帽、防砸服装),未按操作 规程捆绑钢构件引起的生产安全责任事故。 一、涉事人员、单位基本情况 1、刘海军,男,河南省商丘市夏邑县城关镇人,身份证号码: — 2 — 412326198403287574,电话:18530288222。 2、杭萧钢构(兰考)有限公司,成立于 2019 年 5 月 29 日, 住所地:河南省开封市兰考县三义寨乡康寨村东 001 号,统一社 会信用代码:91410225MA46ULCN58,法定代表人:王雷,注册资 金 1.2 亿元,经营范围:钢结构工程设计、施工及安装、企业管 理咨询、货物或技术进出口。公司现有工作人员 269 名,其中管 理人员 99 人,一线工人 170 人,专职安全管理人员 1 人,兼职安 全管理人员 4 名。 3、金鹰国际货运代理有限公司。成立于 1996 年 5 月 15 日, 住所地:北京市北京经济技术开发区锦绣街 11 号,统一社会信用 代码:9111030262591059XG,法定代表人:华兴,注册资金:美元 2098 万元,经营范围:一般项目国际、国内货物运输,货物、技 术进出口代理。2022 年 7 月北京经济技术开发区管理委员会为其 颁发了道路运输经营许可证,证书编号:京交运管许可货字 110231000486 号。公司现有工作人员 221 名,其中管理人员 99 人, 专职安全管理人员 1 人,兼职安全管理人员 4 名。 4、湖北丰源物流供应链管理有限公司:成立于 2009 年 5 月 22 日,住所地:湖北孝感市御景水岸 A 栋 3 楼,统一社会信用代 码:9142090068846577X1,法定代表人:夏伟兵,注册资金:1118 万元,经营范围:道路货物运输。2025 年 1 月孝感市交通运输局 为其颁发了道路运输经营许可证,证书编号:鄂交运管许可货字 420901301713 号。公司现有工作人员 80 名,专职安全管理人员 1 人。 — 3 — 涉事单位关系及合同情况 2024 年 9 月 18 日杭萧钢构(兰考)有限公司和金鹰国际货运 代理有限公司签订了货物运输委托合同和相关方环境|安全管理 协议,合同期限一年。明确了双方在货物运输及装卸过程中的安 全权利、义务,规范了双方及相关从业人员的安全行为,阐明了 发生安全事故相关方的经济赔偿、法律责任。 2024 年 9 月 18 日湖北丰源物流供应链管理有限公司和金鹰国 际货运代理有限公司签订了国内公路运输服务协议(协议包含七 个附件,附件 6 是安全生产和环保协议),协议期限一年。协议 规范了货物运输装卸、从业人员的安全培训、危害因素和防范措 施的告知、劳动防护用品配备等方面的安全责任和义务,同时明 确了发生安全事故相关方的经济赔偿、法律责任。 2025 年 6 月 17 日金鹰国际货运代理有限公司接到杭萧钢 构(兰考)有限公司的发货计划,随即通知湖北丰源物流供应链 管理有限公司安排车辆拉货。湖北丰源物流供应链管理有限公司 调度员王茂通过运满满平台联系到朱朋朋让朱朋朋再找三辆(共 计四辆)货车到杭萧钢构(兰考)有限公司拉货,并将朱朋朋等 四名(含刘海军)司机信息发到驻杭萧(兰考)厂内人员彭泽群 手里,彭泽群确定司机到厂时间后,又把司机、车辆信息上报到 杭萧公司。6 月 18 日 17 时 30 分左右刘海军在一车间装货过程中 发生了事故。 二、事故发生的经过和救援情况。 — 4 — 1、事故经过 2025 年 6 月 18 日下午 17 点 30 分左右,刘海军帮助朱朋朋捆 绑车上的(豫 N6329 商丘德正运输有限公司)钢构件,当刘海军 在钢构件上来回走动时,钢构件从车上突然滑落,刘海军被滑落 的钢构件(四方型的柱子,直径约 50 公分,重约 4 吨左右)挤压 到货车旁边的半龙门航车框架臂上。 2、救援情况 事故发生后,杭萧钢构(兰考)有限公司立即组织人员救援, 同时拨打了 110、119、120 请求救援,120 救护人员到现场经简单处 理后将刘海军拉往县中医院救治,后抢救无效死亡。 3、应急处置情况 事故发生后,在经开区、三义寨乡政府、三义寨派出所的协 调下,杭萧钢构(兰考)有限公司先行与死者刘海军的家属达成 了民事赔偿。 三、事故原因 经过现场勘验、调查询问、查看监控视频,认定该事故由以 下原因所致。 (一)直接原因 1、刘海军安全防范意识淡薄,未按捆绑钢构件的安全操作规 程作业,在自身安全未得到有效保护的前提下直接捆绑钢构件。 湖北丰源物流供应链管理有限公司 2、湖北丰源物流供应链管理有限公司,未给刘海军提供符合 国家标准的劳动防护用品(安全帽、防砸服装等),致使刘海军 — 5 — 身体未得到有效保护。 3、湖北丰源物流供应链管理有限公司未对刘海军进行相关的 安全教育和培训,致使刘海军对捆绑钢构件的安全风险和有效防 范措施不了解。 4、湖北丰源物流供应链管理有限公司未告知刘海军作业区的 危害因素,导致刘海军对捆绑钢构件的安全风险认识不到位。 5、湖北丰源物流供应链管理有限公司未告知刘海军捆绑钢构 件的方法、步骤和安全防范措施,导致刘海军在捆绑钢构件的过 程中未采取任何安全防范措施。 金鹰国际货运代理有限公司 6、金鹰国际货运代理有限公司,未督促湖北丰源物流供应链 管理有限公司在刘海军进入车间时穿戴劳动防护用品(安全帽、 防砸服装等),致使刘海军身体未得到有效保护。 7、金鹰国际货运代理有限公司未督促湖北丰源物流供应链管 理有限公司对刘海军进行相关的安全教育和培训,致使刘海军对 捆绑钢构件的安全风险和有效防范措施不了解。 8、金鹰国际货运代理有限公司未督促湖北丰源物流供应链 管理有限公司在作业前对刘海军进行安全技术交底,导致刘海军 对捆绑钢构件的安全风险认识不到位。 9、金鹰国际货运代理有限公司,未督促湖北丰源物流供应链 管理有限公司告知刘海军捆绑钢构件的方法、步骤和安全防范措 施,导致刘海军在捆绑钢构件的过程中未采取任何安全防范措施。 — 6 — 10、金鹰国际货运代理有限公司没有将朱朋朋、刘海军等四 名司机的安全培训教育、安全技术交底等相关书面资料送到杭萧 钢构(兰考)有限公司行政安全部存档备查。 (二)间接原因 杭萧钢构(兰考)有限公司在金鹰国际货运代理有限公司没 有将刘海军安全培训教育、安全技术交底等相关书面资料送到其 行政安全部存档备查的前提下,仍让金鹰国际货运代理有限公司 运输车辆、人员进厂装货。 四、事故暴露的主要问题 1、湖北丰源物流供应链管理有限公司:未落实企业安全主体 责任,未对刘海军、朱朋朋等货运司机进行相关的安全培训,未 给刘海军、朱朋朋提供符合国家标准的劳动防护用品(安全帽、 防砸服),未告知刘海军、朱朋朋等作业区的危害因素和防范措 施,对事故发生负有直接责任。 2、金鹰国际货运代理有限公司:未督促湖北丰源物流供应链 管理有限公司落实企业安全主体责任,未督促湖北丰源物流供应 链管理有限公司对刘海军进行相关的安全培训及安全技术交底, 未督促湖北丰源物流供应链管理有限公司给刘海军提供符合国家 标准的劳动防护用品(安全帽、防砸服),未督促湖北丰源物流 供应链管理有限公司告知刘海军作业区的危害因素和防范措施, 对事故发生负有直接责任。 3、杭萧钢构(兰考)有限公司:安全监管职责未履行到位, — 7 — 在金鹰国际货运代理有限公司安全资料未报备的情况下仍让金鹰 公司在自己厂内从事运输业务,同时在货运车辆未出生产车间时 未安排专人进行现场安全监管,对事故发生负有间接责任。 3、兰考县经济技术开发区安全监管不力,对杭萧公司在员工 安全培训教育、安全监管资料审核把关上疏于管理。 4、三义寨乡人民政府未落实属地安全监管责任。 五、对事故责任人和责任单位处理建议 1、建议兰考县应急管理局依据《安全生产法》的规定对湖北 丰源物流供应链管理有限公司进行处罚。 2、建议兰考县应急管理局依据《安全生产法》的规定对金鹰 国际货运代理有限公司进行处罚。 3、建议兰考县应急管理局依据《安全生产法》的规定对杭萧 钢构(兰考)有限公司进行处罚。 3、兰考县经济技术开发区安全监管不力,建议由县安委会对 其进行通报批评。 4、三义寨乡人民政府未履行属地安全监管职责,建议由县安 委会对其进行通报批评。 六、事故防范措施建议 1、牢固树立安全发展理念。各级党委政府和行业主管部门要 坚决贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述,坚 持“人 民至上、生命至上”,深刻吸取事故教训,认真落实“党政同责、 一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求。筑牢夯实安全发展根基, — 8 — 树牢安全发展理念,全面贯彻安全生产属地管理原则,将安全的 政治责任牢牢地扛起来、具体细致地落下去,切实维护人民群众 生命财产安全,确保社会大局稳定。要强化行业部门监管责任, 进一步明晰各行业部门的安全监管职责,切实把“管行业必须管 安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”落实到位。 要 强化企业主体责任,主要负责人要切实履行安全职责,建立完善 安全管理制度,把安全责任落实到每个环节、每个岗位和每名员 工,定期组织开展隐患检查巡查,及时消除安全隐患。 2、强化隐患排查整治。深刻吸取事故教训,举一反三,由各 行业主管部门牵头,乡(镇)、街道办配合,对分管行业领域开 展安全专项治理,加大安全生产排查整治力度,重点整治安全培 训、隐患整改、应急演练、安全操作规程不健全不落实等突出问 题。乡(镇)、街道办对发现的隐患问题要跟踪督促整改,形成 工作闭环,坚决消除各类安全隐患,遏制事故的发生。 3、强化企业主体责任落实。杭萧钢构(兰考)有限公司、金 鹰国际货运代理有限公司、金鹰国际货运代理有限公司要在安全 制度健全、隐患排查、员工安全培训、应急演练、安全操作规程 落实等方面落实主体责任,真正从源头上消除隐患,遏制事故发 生。 4、建立完善部门协同配合工作机制。各级政府和相关单位要 建立完善的安全工作会商机制,明确专人负责联系相互衔接,发 现的安全隐患要部门联合整治,坚决杜绝出现安全监管盲区。 5、持之以恒改进工作作风。各级党委政府和行业部门要牢固 — 9 — 树立“隐患就是事故、发现不了隐患就是最大隐患”的理念,以 “铁的标准、铁的办法、铁的作风、铁的纪律”,坚决纠正问题 整改不精准、不果断、不及时、不到位的问题。要强化忧患意识、 底线思维、问题导向,躬身入局、亲力亲为,抓住重要工作、重 大问题、关键环节,真正走到、看到、落实到位,坚决守住安全 底线 红线。 兰考县“6·18”事故调查组 2025 年 7 月 15 日
