沈阳市北三泵站进水管道改造工程“5·6” 一般中毒和窒息事故调查报告
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- 1 - 沈阳市北三泵站进水管道改造工程“5·6” 一般中毒和窒息事故调查报告 2022 年5 月 6 日 13 时 30 分许，沈阳路路通市政工程有 限公司在大东区小北关街185号附近进行地下排水管道清淤 作业时，发生一起中毒和窒息事故，造成 2 名工人死亡，直 接经济损失约170 万元。 依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《辽宁省安全生产条例》等有关规定， 市应急管理局会同市公安局、市城乡建设局、市总工会等有 关单位组成事故调查组，邀请市纪委监委、市检察院派员参 加，依法开展事故调查工作。同时，委托第三方检测检验机 构及相关专家对事故发生原因进行技术鉴定分析。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、 实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、 技术分析等方式，查清了事故发生经过、原因、人员伤亡和 直接经济损失以及有关企业存在的问题，认定了事故性质和 责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理意见和事故防 范整改措施建议。 一、工程情况 1.沈阳市北三泵站进水管道改造工程概况。沈阳市北三 泵站进水管道改造工程（以下简称北三泵站改造工程），位 - 2 - 于沈阳市大东区小北关街东侧路面，北起沈阳市北三泵站、 南至联合路北。工程建设单位沈阳水务集团有限公司，工程 总承包单位沈阳市排水公司。工程内容为：实施沈阳市北三 泵站进水管道改造，新建合流管渠224 米；新建钢筋混凝土 检查井 15 座；对小北关街联合路至北三泵站段 2 条地下排 水渠疏通清淤 1530 立方米；对小北关街联合路至北三泵站 段沿线4 条暗渠进行检测及实施排迁、导水、支护等其他相 关工程。工程合同价为 3413173.92 元。 2.清淤及管道工程概况。发生事故的清淤及管道工程 （以下简称清淤工程）是北三泵站改造工程施工内容的一部 分，沈阳市排水公司对该清淤工程实施了分包，承包单位为 沈阳路路通市政工程有限公司。清淤工程施工内容为：暗渠 及管渠机械疏通、1200mm 管道清淤、1950 灌渠清淤、潜水 员水下砌筑封堵拆除管道 17 处。计划开工日期为中标后第 二日，工期 45 天。 二、工程有关参建单位情况 1.工程建设单位。沈阳水务集团有限公司，有限责任公 司（国有控股），注册地址：沈阳市和平区和平北大街，法 定代表人：蒋某，营业期限：自 2008 年 5 月 29 日至 2038 年 5 月 28 日，注册资本：424000 万元，经营范围：水务行 业投资、建设、设计、施工、经营管理；自来水生产、供应、 销售及服务；排水运营、管理及排水设施维护养护；污水处 理及管理；市政工程设施及设备安装等。 - 3 - 2.施工总承包单位。沈阳市排水公司，全民所有制，住 所：沈阳市沈河区文萃路 34 号，法定代表人：海某，营业 期限：1990 年 5 月 31 日至长期，注册资金：4500 万元，经 营范围：市政工程建筑及配套、土建工程建筑、公路工程建 筑。建筑业企业资质类别及的等级：市政公用工程施工总承 包壹级。 3.清淤工程分包单位。沈阳路路通市政工程有限公司 （以下简称沈阳路路通公司），有限责任公司（自然人独资）， 住所：沈阳市大东区东北大马路，法定代表人：郭某，营业 期限：自 2005 年3 月 1 日至 2035 年 3 月1 日，经营范围： 市政工程、建筑工程、公路工程、地基基础工程、钢结构工 程、道路照明工程设计、施工；土石方工程施工。 4.工程监理单位。沈阳市市政工程设计研究院有限公 司（以下简称沈阳市政研究院），有限责任公司（法人独资）， 住所：沈阳市沈河区文萃路 37 号，法定代表人：王某某， 营业期限：自 1990 年 3 月24 日至长期，注册资本：1500 万 元，经营范围：市政工程、公路工程、建筑工程科研、设计、 技术咨询服务；测绘钻探；市政公用工程、建筑工程监理等。 工程监理资质等级：市政公用工程监理甲级资质。 三、工程管理情况 （一）建设单位。沈阳水务集团有限公司通过公开招标 程序，确定了工程施工总承包单位沈阳市排水公司、工程监 理单位沈阳市政研究院。2021 年 10 月 14 日，沈阳水务集团 - 4 - 有限公司与沈阳市排水公司签订《沈阳市北三泵站进水管道 改造工程合同》。2021 年 11 月17 日，沈阳水务集团有限公 司与沈阳市政研究院签订《沈阳市北三泵站进水管道改造工 程监理合同》。北三泵站改造工程没有依法办理《建筑工程 施工许可证》 ① （二）总承包单位。沈阳市排水公司对工程中清淤作业 内容进行了分包，并通过公开招标程序确定分包单位沈阳路 路通公司。2022 年 1 月6 日，沈阳市排水公司与沈阳路路通 公司签订《北三泵站改造工程—清淤及管道工程施工合同》。 沈阳市排水公司将清淤工程交由公司第九工程处进行管理， 第九工程处指派施工员康某某具体负责清淤工程现场施工 进度、工程质量和安全工作，专职安全员佟某迪不定期对施 工现场安全和文明施工情况进行检查。 （三）清淤分包单位。沈阳路路通公司与劳务人员高某 签订了《工程劳务施工合同》。2022 年 2 月 15 日，沈阳路 路通公司向沈阳市排水公司提报工程开工申请报告，经沈阳 市排水公司审批后，于 2 月 16 日首次进场施工，但因天气 寒冷不适合清淤施工作业，于 2 月 21 日申请停工。随后， 由于受新冠疫情影响，工程一直处于停工状态。疫情缓解后， 4月25日沈阳路路通公司向沈阳市排水公司提报工程复工申 ① 《建筑工程施工许可管理办法》第二条 在中华人民共和国境内从事各类房屋建筑及其附 属设施的建造、装修装饰和与其配套的线路、管道、设备的安装，以及城镇市政基础设施工 程的施工，建设单位在开工前应当依照本办法的规定，向工程所在地的县级以上地方人民政 府住房城乡建设主管部门（以下简称发证机关）申请领取施工许可证。 - 5 - 请，经沈阳市排水公司审批后，于 4 月 27 日开始进场复工 作业，直至 5 月 6 日事故发生。 期间，沈阳路路通公司没有为现场作业人员配备有效的 防护用品，不满足施工现场有限空间作业防护要求。 实际施工期间，沈阳路路通公司清淤工程合同中确定的 项目经理李某某、安全员于某均未参与清淤工程施工活动管 理。施工现场实际负责人为高某指派的劳务人员庞某某，施 工现场未指派专职安全员。 （三）监理单位。沈阳市政研究院北三泵站改造工程总 监理工程师薄某某，监理工程师闫某某负责该处质量和安全 监管工作。因工程未办理《建筑工程施工许可证》，监理项 目部未签署该处开工令。4 月 29 日，接到沈阳市排水公司清 淤工程复工通知后，监理人员进场开展监理工作。 事故发生地点示意图 四、事故发生经过和救援情况 - 6 - （一）事故发生经过 2022 年 5 月 6 日 7 时 30 分至 11 时 30 分，庞某某组织 工人佟某某、张某某、王某某、申某锋、申某哲在施工现场 进行穿线、安装水泵、运送卷扬机、查看待施工排水井等清 淤施工准备工作。 11 时 30 分至 13 时 30 分，工人午休。 13 时 30 分，6 名工人到达施工现场，分成 2 组作业， 每组 3 人。庞某某、佟某某、张某某一组打开发生事故井的 井盖后，将梯子放入井内。之后，庞某某到事故井北侧另一 排水井处，打开井盖通风。 13 时 40 分许，庞某某返回事故井位置，此时佟某某正 在下井，随后佟某某倒靠在井壁上。因佟某某未系安全绳， 不便于地面人员对其施救，庞某某立即跑向北三泵站取安全 绳、送氧机，同时喊另一组工人王某某、申某锋、申某哲三 人帮忙，并拨打了 119 救援电话。庞某某返回后，指派工人 张某某带绳子下井救人，并让现场工人拨打 120 急救电话， 张某某下井后同样倒靠到井壁上，因张某某携带的绳子并未 系在其身上，井上人员无法通过拉拽绳子的方式将其营救到 地面。庞某某指派工人王某某下井营救井下两人，王某某下 到半途感觉呼吸困难，用手势示意“不行”，井上工人拉拽 安全绳将王某某拉拽到井上。 （二）事故救援情况 消防人员到达现场后，向事故井内进行打氧，并对事故 - 7 - 现场进行管控，随后，消防人员将佟某某、张某某两人从井 下救出。120 急救人员对佟某某和张某某进行了现场抢救后， 将两人运送到沈阳市第一人民医院进行抢救。15 时许，两人 经抢救无效死亡。 五、人员伤亡情况和直接经济损失 本次事故造成2 人死亡，直接经济损失约 170 万元。死 者佟某某，常住户口地址沈阳市东陵区深井子镇金德胜村。 死者张某某，常住户口地址沈阳市东陵区深井子镇金德胜 村。 六、事故发生原因和事故性质 （一）直接原因 1.现场施工负责人庞某某组织清淤作业时，没有对井内 进行有效通风和检测有毒有害气体浓度 ② ，违章指挥工人佟某 某、张某某下井作业、救援。 2.工人佟某某未按照施工方案要求 ③ ，在没有佩戴和使用 必要的劳动防护用品的情况下，进入井室内作业，因井室内 存在有害气体并且含氧量不足，造成甲烷、氨和硫化氢混合 气体中毒窒息死亡 ④ 。工人张某某在未做好个人安全防护的情 ② 《城镇排水管道维护安全技术规程》5.1.8 井下作业前，维护作业单位必须检测管 道内有害气体。 ③ 施工人员进入检查井前，井室内必须使大气中的氧气进入检查井中或用鼓风机进行 换气通风，测量井室内氧气的含量，施工人员进入井内必须佩戴安全带、防毒面具及氧气罐。 ④ 经对井下空气检测，在井盖关闭的条件下，氨气最高浓度为 0.01mg/m 3 ；硫化氢最高 浓度为0.03mg/m 3 ，甲烷最高浓度为69593mg/m 3 ，氧气含量为0.2%；在井盖打开自然通风10min - 8 - 况下，进入存在有害气体和含氧量不足的排水井盲目施救中 毒窒息死亡，扩大事故后果。 发生事故的排水井（上一图）和下井使用的扶梯 ⑤ 条件下，氨气最高浓度为 0.01mg/m 3 ；硫化氢最高浓度为 0.02mg/m 3 ，甲烷最高浓度为 27350mg/m 3 ，氧气含量为 4%。 ⑤ 发生事故的污水井位于大东区小北关街 85 号居民楼西侧、小北关街东侧，距离街边 马路边石约 113cm，井口直径约 70cm，井深约 4.15m，下井用的扶梯由 3 个长度为 2.5m 的 短梯连接而成，总长度约 6.4m。 - 9 - （二）间接原因 1.沈阳路路通公司对施工项目未实施有效管理，合同约 定的项目经理和安全员未参与施工管理；施工现场未配备专 职安全员，未配备有效的劳动防护用品，无法达到有限空间 作业防护要求；危险作业审批制度未落实，现场监护缺失。 2.沈阳市排水公司安全管理制度落实不严格。未认真组 织开展有限空间危险因素辨识 ⑥ ，未健全和落实有限空间作 业审批制度，审批制度流于形式；没有对施工单位项目经理 和专职安全员等管理人员不到场、施工作业人员违章操作的 问题及时纠正。 ⑥ 中华人民共和国安全生产法，第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安 全生产管理人员履行下列职责：（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危 险源的安全管理措施； - 10 - 作业人员佩戴的防酸性气体普通呼吸面罩 此外，事故还暴露出建设单位沈阳水务集团有限公司， 因施工项目缺少规划手续等问题，没有办理《建筑工程施工 许可证》；监理单位沈阳市政研究院，没有对施工单位施工 作业方案和危险作业审批单严格审查；在北三泵站改造工程 未取得工程施工许可的情况下，没有及时制止施工单位开工 作业行为。 （三）事故性质 经调查认定，沈阳市北三泵站进水管道改造工程“5·6” 一般中毒和窒息事故是一起因作业人员未按照施工方案要 求施工作业及盲目施救造成的生产安全责任事故。 七、事故责任单位及有关人员的处理建议 （一）对事故有关单位的处理建议 1.沈阳路路通公司，安全生产管理机构、安全生产管理 制度不健全；未按照规定对施工人员开展安全生产教育和培 训；在没有对有限空间作业现场进行通风检测的情况下，组 织工人冒险作业；未为施工人员提供有效的劳动防护用品， 并监督教育工人按照使用规则佩戴、使用；未安排项目经理、 - 11 - 专职安全员未到施工现场履职，其行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第四十四条第一款、四十五条的规定，对 事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百一十四条第一款第一项、《沈阳市应急管理局行政处罚 自由裁量指导标准》序号 43 的规定，建议由沈阳市应急管 理局给予罚款七十五万元的行政处罚。 2.沈阳市排水公司，未认真组织开展有限空间危险因素 辨识，未健全和落实有限空间作业审批制度，审批制度流于 形式；没有对清淤工程施工单位管理人员不到场、施工作业 人员违章操作的问题及时纠正，对事故的发生负有责任。其 行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十四条的规 定，建议由沈阳市城乡建设局依法处理。 3. 沈阳市政研究院，没有对施工单位施工作业方案和 危险作业审批单严格审查；在北三泵站改造工程未取得工程 施工许可的情况下，没有及时制止施工单位开工作业行为。 其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条的规 定，建议由沈阳市城乡建设局依法处理。 4. 沈阳水务集团有限公司，因北三泵站改造工程缺少 规划手续等问题，未办理《建筑工程施工许可证》；违反了 《建筑工程施工许可管理办法》第二条的规定，建议由沈阳 市城乡建设局依法处理。 （二）对事故有关人员的处理建议 - 12 - 1.建议移送司法机关依法处理的人员 （1）庞某某，沈阳路路通公司北三泵站清淤工程现场 负责人，对工人安全教育不到位，未按规定落实危险作业审 批制度，违反有限空间作业操作规程，在未配备必要的防护 用品的情况下，组织工人进入有限空间冒险作业，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六）项的 规定，对事故的发生负有管理责任。 （2）康某某，沈阳市排水公司第九工程处施工员，未 落实有限空间作业审批制度，审批制度流于形式；没有对施 工单位项目经理和专职安全员等管理人员不到场、施工作业 人员违反操作规程、冒险作业的问题及时制止和纠正，违反 了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）（六） 项的规定，对事故的发生负有管理责任。 2.建议给予行政处罚的人员 张某林，沈阳路路通公司总经理，该公司安全生产管理 机构、安全生产管理制度不健全；未按照规定对施工人员开 展安全生产教育和培训；督促、检查安全生产工作不利，未 及时消除工人冒险作业等生产安全事故隐患；未为施工人员 提供有效的劳动防护用品；项目经理、专职安全员未到施工 现场履职，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一 条第（二）（三）（五）项的规定，对事故的发生负有责任， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 - 13 - 的规定，建议由沈阳市应急管理局处 2021 年度收入百分之 四十的罚款。 3.建议移送纪检监察机关处理的人员 针对查明的沈阳水务集团和沈阳市排水公司所暴露出 的问题，对应当追责问责的沈阳水务集团副总经理陈某宁、 沈阳市排水公司常务副总经理杨某及其第九工程处经理鞠 某武、副经理陈某天等 4 名国企管理人员相关违纪线索，移 交纪委监委依规依纪依法处理；对涉嫌犯罪的，由纪委监委 移交司法机关依法追究刑事责任。 4.建议按照管理权限由企业内部处理的人员 （1）海某，沈阳水务集团有限公司工程管理中心主任， 对北三泵站改造工程未办理《建筑工程施工许可证》、施工 安全监督检查不力的问题负有领导责任。 （2）曹某，沈阳市排水公司总经理，负责公司全面工 作。北三泵站改造工程清淤工程存在违反操作规程、危险作 业审批制度不落实、施工方案审批不规范、分包单位管理人 员不在位的问题，曹鹏对事故的发生负有领导责任。 （3）殷某，沈阳排水公司工程管理部部长，履行岗位 职责不到位，对北三泵站改造工程清淤工程施工方案内容与 实际不符情况失察，审批不规范，殷浩对事故的发生负有管 理责任。 （4）孙某澄，沈阳排水公司安全保卫部部长，履行岗 位职责不到位，对北三泵站改造工程清淤工程施工方案内容 - 14 - 与实际不符情况失察，危险作业审批制度不落实，对事故的 发生负有管理责任。 （5）佟某迪，沈阳市排水公司第九工程安全员（劳务 派遣人员），对北三泵站改造工程清淤工程存在违反操作规 程、危险作业审批制度不落实、分包单位管理人员不在位的 问题未及时进行纠正，对事故的发生负有管理责任。 （6）薄某某，沈阳市政研究院北三泵站改造工程监理 项目部总监理工程师，该项目部存在施工方案审查不规范、 对施工人员资质审查把关不严格、没有签署开工报告、对危 险作业审批程序及作业现场管理不严格等问题，对事故的发 生负有监管责任。 （7）闫某某，沈阳市政研究院北三泵站改造工程监理 项目部监理工程师，该项目部存在施工方案审查不规范、对 施工人员资质审查把关不严格、没有签署开工报告、对危险 作业审批程序及作业现场管理不严格等问题，对事故的发生 负有监管责任。 5.建议不予追究责任人员 佟某某、张某某违反有限空间作业规定，在没有进行有 效通风和检测，且没有正确佩戴和使用劳动防护用品的情况 下，进入有限空间进行作业和盲目施救，对事故发生负有直 接责任，鉴于两人已在事故中死亡，不再追究责任。 八、事故防范措施建议 （一）沈阳路路通市政工程有限公司要认真吸取事故教 - 15 - 训，建立健全危险作业管理制度，严格作业审批、个人防护 等程序；建立和完善各类应急预案，适时开展演练；加强对 从业人员的安全管理和教育培训工作，增强各类人员的安全 生产意识，严格按照规定履职，杜绝类似事故的发生。 （二）沈阳市排水公司要认真吸取事故教训，要严格落 实各类危险作业审批制度，认真审核各类施工方案和预案， 全面掌握参建单位管理人员信息，保证有关人员的资质符合 规定，对违反操作规程和管理人员不在位的施工活动坚决制 止和纠正，保证施工活动安全有序进行。 （三）沈阳市政工程设计研究院有限公司，加强对项目 监理部的管理，增强监理人员的责任心，明确各类人员职责， 对各参建单位和人员的资质、方案、预案等严格审查，严格 对工程许可、开工审批、现场监管等关键环节把关，坚决制 止、纠正违章和冒险作业行为，杜绝各类事故的发生。 （四）沈阳水务集团有限公司，要严格落实工程许可有 关规定，杜绝未批先建的行为，明确有关部门职责，及时配 备各部门主要领导，强化教育落实责任，持续检查治理隐患， 加强对危险作业的审批和监管工作，保证各类规章制度落到 实处。 沈阳市北三泵站进水管道改造工程“5·6” 一般中毒和窒息事故调查组