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欢迎访问通辽市应急管理局！ 用户中心 支持IPV6 首 页 组织机构 新闻中心 政务公开 互动交流 办事服务 专题专栏 科普宣教 $ ) ~ () 欢迎访问通辽市应急管理局！ 登录/注册 用户中心 搜索 $ v ; // 根据检测结果加载对应 当前位置： 首页 新闻中心 通知公告 $ ) $ ) 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地“7·16”坍塌一般生产安全事故调查报告 发布时间：2020-11-18 10:16 信息来源：通辽市应急管理局 打印 分享到： 发布时间：2020-11-18 10:16 信息来源：通辽市应急管理局 分享到： 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地“7·16”坍塌一般生产安全事故 调查报告 通辽市“7·16”生产安全事故调查组 2020年9月 2020年7月16日9时10分左右，通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大城御景天下项目21地块建筑工地6＃楼发生一起装饰板坍落事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，7月23日，由通辽市人民政府批准成立了由通辽市应急管理局、市总工会、市公安局、市住建局有关负责同志组成的“7·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下： 一、基本情况 （一）建设单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处，由通辽市恒礼房地产开发有限公司开发承建。 通辽市恒礼房地产开发有限公司成立于2018年10月29日，法定代表人为岳东彪，统一社会信用代码9115xxxxxxxxE649，注册资本4.5亿人民币元。公司类型为:其他有限责任公司。经营范围：房地产开发经营。 （二）施工单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目由中铁建设集团有限公司华北分公司承包施工。中铁建设集团有限公司华北分公司成立于2017年04月18日，法定代表人程志敏，公司经营范围包括：施工总承包、专业承包；施工设备和模板架构租赁等。 （三）劳务分包单位基本情况 北京三阳建设有限公司承担通辽市恒大御景天下建设项目劳务分包。北京三阳建设有限公司成立于2018年08月22日，注册地址北京市门头沟区三家店东街51号一层（天助立业众创空间）0177。法定代表人为李望东。经营范围包括房地产开发；施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化；销售、租赁机械设备；技术开发、咨询、转让、推广、服务；水污染治理；建设工程项目管理；销售建筑材料、装饰材料、金属材料、计算机软硬件及外设、安防产品、通讯设备（卫星接收设备除外）、电子产品、电气设备、五金交电（不含电动自行车）；工程咨询；产品设计。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；施工总承包、专业承包、房地产开发以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。统一社会信用代码9111xxxxxxxxKP5D，注册资本为5000万元。 2019年5月28日与通辽恒大御景天下项目施工单位中铁建设集团有限公司华北分公司签订了通辽恒大御景天下项目21、23-25地块主体及配套建设工程劳务分包合同和模板、脚手架专业分包合同。 （四）监理单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目监理单位广州市恒合工程监理有限公司，法定代表人为严文穗，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码9144xxxxxxxx465N，注册资本为壹亿元整，注册地址为广州市天河区黄埔大道西78号3701房，经营范围：工程监理服务；研究和试验发展。 2019年1月30日与通辽市恒礼房地产开发有限公司签订监理合同。 二、工程概况 （一）工程施工承包概况 2019年3月1日，通辽恒礼房地产开发有限公司与中铁建设集团有限公司在呼和浩特市签订《建设工程施工合同》合同编号：HD03。合同概况： 1、工程名称：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 2、工程地点：通辽市科尔沁区红光大街以北、南顺大街以南、道德路以西、通辽大街以东。 3、工程内容：工程量清单及图纸所示范围内的全部工程。 4、工程承包范围：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 5、合同价款：伍仟陆佰玖拾肆万壹仟贰佰陆拾元整。 （二）工程分包概况 2019年5月，中铁建设集团有限公司华北分公司与北京三阳建设有限公司签订了《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目模板、脚手架专业分包合同》以及《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目结构劳务分包合同》。2020年4月1 日双方签订了《施工现场总包安全管理协议书》。 1、《专业分包合同》概况 模板、脚手架专业分包工程。21＃地块地下车库、4＃、5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）模板、脚手架专业分包工程的施工工作。工作内容包括俚不限于模板体系和脚手架原材料购买（或租赁）、运输、装卸、保管、场内二次运输、搭拆以及结构配合其他专业队伍施工（包括架体重新搭设或者架体的拆改）等，以及与主体结构、结构图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 2、《劳务分包合同》概况 主体结构劳务分包。具体为：21＃地块地下车库、4＃、 5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）主体结构劳务工程的施工工作。工作内容包括但不限于钢筋、钢结构加工及安装工程、混凝土施工以及与主体结构、结构图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 3、《安全管理协议》概况 甲乙双方存在正式合同关系，甲方为总包，乙方为分包。明确甲乙双方作为独立法人单位应当履行的责任。明确双方安全责任区的划分及交接。明确工作人员的教育培训。明确工程安全交底、安全检查。明确事故责任划分。 （三）工程监理 2019年1月30日，通辽市恒礼房地产开发有限公司与广州恒合工程监理有限公司签订《建设工程监理合同》，广州恒合工程监理有限公司合同编号：恒监工合字19[0.69-13]001（JL（内）1709），通辽市恒礼合同房地产开发有限公司编号：恒蒙呼工字19[0.28-39]003。合同概况： 工程名称：通辽恒大御景天下项目21地块首期工程。 工程地点：通辽市科尔沁区鸽子山大街以北、南顺路以南、西顺路以西、通辽大街以东。 三、事故现场基本情况 （一）事故现场基本情况 事故地点位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大御景天下项目21＃地块6号楼顶层西单元大造型悬挑装饰板处。 地理坐标：东经：122.237844； 北纬：43.604597。 御景天下项目21＃地块总占地面积约10万平方米，建筑面积21万㎡，共有15栋楼。6号楼层高13层，建筑面积约7513.26平方米，主体结构已封顶，处于毛坯装修阶段，东侧为5号楼，西侧为7号楼，北侧为10号楼，南侧为小区广场。 事故发生点为6号楼西单元楼顶大造型为梯形钢筋混凝土结构，高5.57米、底口东西长10米、南北宽6.5米，上口东西长8米、南北宽4.5米。现场勘查，大造型斜面墙体面上下浇筑4个长方形钢筋混凝土结构装饰板，宽度为1米、长度为6.1米、厚度为0.16米。自下而上第3块装饰板坍落至第2块装饰板上。坍落的第3块装饰板与第2块装饰板 图1 图2 在东西两侧垫有不同数量的水泥砌块，将第三块混凝土板支撑起来，两板间距在40公分左右（见图1）。坍落混凝土板下方距板西侧四分之一左右有一仰放的红色安全帽。帽的南侧有两根东西方向顺放的松木方木。北侧靠墙有一方木和一块支护板。另有少量钢管及砖块以及大量混凝土碎屑。坍落的装饰板北面板上，裸露有50个左右的Φ8螺纹钢筋。 自下而上第4块混凝土板设有钢质脚手架。其下方0.6米处有混凝土板浇筑痕迹，并有上下两排小孔洞。 第一层装饰板距第三层装饰板1.54米；第三层装饰板距第四层装饰板。坍落装饰板下方脚手架上有长方形木头和圆形钢管若干个、红色安全帽一个、红色安全带一个。 事故现场两侧多有悬挂吊兰的红色吊臂。 （二）事故发生时天气状况 2020年7月16日9时至12时天气状况：晴；东南风，微风；气温30℃。 四、事故发生和救援情况 2020年7月16日，按现场管理人宁伟要求，普工龚、龚汝品、符必建、吴华山等4人本应按施工员宁伟安排去4＃楼拆解水平安全网（拆网作业人员应持特种人员证）。但由于三阳公司现场管理人员肖成安排，龚宁才等4 人在代班长龚宁才的带领下，早晨5时左右去了6＃楼搭设屋面脚手架，龚宁才负责搭管，符必建负责安装卡扣，龚汝品和吴华山负责运送钢管。龚宁才为了运料、搭管方便，擅自撤掉了第三块混凝土装饰板的支撑，致使2吨多重的第三块装饰板坍落，将正在第三块装饰板下撤支撑的龚砸在板下。 事故发生后，龚汝品、符必建、吴华山3人立即用钢管撬塌落的混凝土板，但无效果，于是吴华山给介绍劳务的冉隆德条电话，随后大喊救人，施工员宁伟听到后带来一个人带着一个千斤顶上来施救，仍然没有撬开，后续又有多人上来，仍旧无法搬开水泥板。11时许，有人找来吊车，但高度不够。此时劳务介绍人冉德隆给吴华山打来电话，要求立即报警。随后吴华山拨打110报警，拨打120救援。很快，110、120先后到达事故现场。13时左右，有人找来一个大的千斤顶，撬开了水泥板，拖出了龚。 事故发生后宁伟立即向北京三阳公司项目负责人周小林及中铁建设集团有限公司华北分公司项目负责人齐国壮报告。 周小林此时在北京，指示全力救援，并立即返程通辽。 在经过3个多小时的救援后，于13时左右将龚宁才从混凝土板下救出，经现场120医生诊断，已无生命体征。 五、人员伤亡及直接经济损失 （一）人员伤亡 此次事故造成北京三阳建设有限公司职工龚宁才1人死亡。 龚宁才，男，汉族，四川人，身份证号码：5130xxxxxxxx7251 （二）直接经济损失 通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16” 坍塌事故造成的直接损失为130万元。 六、事故原因分析和性质认定 事故调查组通过深入调查和综合分析，认为事故发生的原因是： （一）直接原因 北京三阳公司工人龚宁才违章作业，擅自拆除混凝土板支撑，造成第三块混凝土装饰板坍塌。 （二）间接原因 1、劳务分包单位北京三阳建设有限公司安全管理制度不健全，管理存在缺陷，未严格执行施工管理制度，违章用工、违章指挥常态化。 2、施工现场监理旁站不严格，监理人员不按要求在施工期间常驻现场进行旁站监理。对习惯性违章指挥、违章施工、违章用工行为听之任之。施工项目监理单位执行项目施工审批不严格，造成施工单位擅自施工。 3、施工承包方中铁建设集团有限公司华北分公司对劳务承包方北京三阳建设有限公司管理不严格，没有严格履行安全监管责任义务。 4、北京三阳建设有限公司安全培训教育不严格。入场三级教育不完全，对进场从业人员进行安全教育，三级教育流于形式。 5、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司施工组织、管理不严格：非特种工安排从事特种工作业项目；现场作业指挥混乱，从业人员管理松散。 6、中铁建设集团有限公司华北分公司施工现场安全警示标识不足，危险性较大的场所未设立安全警示标识。 7、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司应急机制不健全，应急手段不完善。应急预案未按照相关规定编制和演练。 （三）事故性质 事故调查组认定，通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16”坍塌事故是工人违章操作导致建筑物构件坍塌的一般生产安全责任事故。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 事故调查组通过现场勘查、查阅文件资料、询问证人等调查取证工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关安全生产法律法规规定，对事故责任认定及处理意见如下： （一）对事故责任相关单位处理意见 1、北京三阳建设有限公司，作为劳务分包单位，未按照合同管理规定进行施工管理，对施工管理不严，对施工现场监督、管理松懈；违章用工，工人违章生产、违章施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国建筑法》第五十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条及一百零九条第1 项，建议应急管理部门对其处以30万元人民币罚款的行政处罚。 2、广州恒合工程监理有限公司，作为工程监理单位，没有严格按照监理合同履行义务，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款，依据《建设工程安全管理条例》第五十七条第一款及第五十七条第1项的规定，建议应急管理部门对广州恒合工程监理有限公司处以人民币罚款21万元的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1、龚某，北京三阳建设有限公司普工，代班长。擅自指挥工人临时作业，并在作业过程中擅自拆除混凝土装饰板支撑，直接导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，鉴于其在事故中已经死亡，建议免去对其责任追究。 2、宁伟，北京三阳建设有限公司现场负责人，施工员，负责对施工人员进行安全交底和施工现场工作安排。对施工 现场管理松懈，安排非特种作业人员从事特种作业，未严格履行安全管理人员职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议应急管理部门对其处9000元人民币罚款的行政处罚。 3、廖兵，北京三阳建设有限公司生产经理，负责施工作业安排。履行岗位职责不严格，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《建设工程安全管理条例》第六十二条以及《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 4、肖成，北京三阳建设有限公司恒大御景天下项目测量员兼木工技术人员，违章指挥从业人员冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议由应急管理部门对其处15000元的行政处罚 5、周小林，北京三阳建设有限公司恒大御景天下项目经理，负责通辽恒大御景天下项目全面工作。未认真履行安全生产职责，对本起事故负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计24000元人民币罚款的行政处罚。 6、鲍春雨，广州恒合工程监理有限公司监理员，负责通辽御景天下21＃地段6＃楼项目的监理工作。对擅自拆除6＃楼楼顶造型混凝土装饰板支撑负有监管责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《建设工程安全管理条例》第六十二条以及《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 7、赵国民，广州恒合工程监理有限公司总监理工程师，代表甲方对工程进行全面监督管理，对擅自拆除混凝土支撑负有监管责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计10022元人民币罚款的行政处罚。 8、付海龙，中铁建设集团有限公司华北分公司土建工程师，项目副经理。未按规定履行岗位管理职责，在本起事故中负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 9、刘金华，中铁建设集团有限公司华北分公司项目部安全经理，负责施工现场安全生产工作。对施工现场管理松懈，未严格履行安全管理人员职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议应急管理部门对其处9000元人民币罚款的行政处罚。 10、齐国壮，中铁建设集团有限公司华北分公司通辽御景天下项目负责人，负责通辽御景天下项目全面工作。未认真履行安全生产职责，在本起事故中负有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计33397.50元人民币罚款的行政处罚。 八、事故防范措施 （一）北京三阳建设有限公司,健全安全生产管理制度并严格执行；加强施工管理，严格劳动用工管理。 （二）中铁建设集团有限公司华北分公司，加强工程施工过程管理，严格劳务分包队伍管理。 （三）广州恒合工程监理有限公司，加强监理工作人员管理，严格旁站制度，严格违规工程叫停制度。 （四）建议由住建部门牵头在全市范围内针对施工组织、施工管理等的专项检查。 （五）建议由住建部门牵头，在全市范围内对建筑工地、建筑施工企业进行安全大检查。 （六）建议由住建部门在全市范围内开展对监理单位进行全面整顿、对监理人员全面检查，对玩忽职守、工作不实的监理单位和监理人员一律按照相关法律法规依法处理。 （七）对建筑施工企业的安全培训教育及人员持证情况开展全面检查，防止从业人员无证上岗，违章作业。 （八）对岗位用工情况进行全面检查，杜绝普工特用、混岗混用。 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地 “7.16”坍塌一般生产安全事故调查组 2020年9月25日   返回首页 页面放大 页面缩小 语音播报 指读 大鼠标 $ ) 通知公告 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地“7·16”坍塌一般生产安全事故调查报告 发布日期：2020-11-18 10:16 来源：通辽市应急管理局  朗读 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地“7·16”坍塌一般生产安全事故 调查报告 通辽市“7·16”生产安全事故调查组 2020年9月 2020年7月16日9时10分左右，通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大城御景天下项目21地块建筑工地6＃楼发生一起装饰板坍落事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，7月23日，由通辽市人民政府批准成立了由通辽市应急管理局、市总工会、市公安局、市住建局有关负责同志组成的“7·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下： 一、基本情况 （一）建设单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处，由通辽市恒礼房地产开发有限公司开发承建。 通辽市恒礼房地产开发有限公司成立于2018年10月29日，法定代表人为岳东彪，统一社会信用代码9115xxxxxxxxE649，注册资本4.5亿人民币元。公司类型为:其他有限责任公司。经营范围：房地产开发经营。 （二）施工单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目由中铁建设集团有限公司华北分公司承包施工。中铁建设集团有限公司华北分公司成立于2017年04月18日，法定代表人程志敏，公司经营范围包括：施工总承包、专业承包；施工设备和模板架构租赁等。 （三）劳务分包单位基本情况 北京三阳建设有限公司承担通辽市恒大御景天下建设项目劳务分包。北京三阳建设有限公司成立于2018年08月22日，注册地址北京市门头沟区三家店东街51号一层（天助立业众创空间）0177。法定代表人为李望东。经营范围包括房地产开发；施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化；销售、租赁机械设备；技术开发、咨询、转让、推广、服务；水污染治理；建设工程项目管理；销售建筑材料、装饰材料、金属材料、计算机软硬件及外设、安防产品、通讯设备（卫星接收设备除外）、电子产品、电气设备、五金交电（不含电动自行车）；工程咨询；产品设计。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；施工总承包、专业承包、房地产开发以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。统一社会信用代码9111xxxxxxxxKP5D，注册资本为5000万元。 2019年5月28日与通辽恒大御景天下项目施工单位中铁建设集团有限公司华北分公司签订了通辽恒大御景天下项目21、23-25地块主体及配套建设工程劳务分包合同和模板、脚手架专业分包合同。 （四）监理单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目监理单位广州市恒合工程监理有限公司，法定代表人为严文穗，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码9144xxxxxxxx465N，注册资本为壹亿元整，注册地址为广州市天河区黄埔大道西78号3701房，经营范围：工程监理服务；研究和试验发展。 2019年1月30日与通辽市恒礼房地产开发有限公司签订监理合同。 二、工程概况 （一）工程施工承包概况 2019年3月1日，通辽恒礼房地产开发有限公司与中铁建设集团有限公司在呼和浩特市签订《建设工程施工合同》合同编号：HD03。合同概况： 1、工程名称：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 2、工程地点：通辽市科尔沁区红光大街以北、南顺大街以南、道德路以西、通辽大街以东。 3、工程内容：工程量清单及图纸所示范围内的全部工程。 4、工程承包范围：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 5、合同价款：伍仟陆佰玖拾肆万壹仟贰佰陆拾元整。 （二）工程分包概况 2019年5月，中铁建设集团有限公司华北分公司与北京三阳建设有限公司签订了《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目模板、脚手架专业分包合同》以及《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目结构劳务分包合同》。2020年4月1 日双方签订了《施工现场总包安全管理协议书》。 1、《专业分包合同》概况 模板、脚手架专业分包工程。21＃地块地下车库、4＃、5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）模板、脚手架专业分包工程的施工工作。工作内容包括俚不限于模板体系和脚手架原材料购买（或租赁）、运输、装卸、保管、场内二次运输、搭拆以及结构配合其他专业队伍施工（包括架体重新搭设或者架体的拆改）等，以及与主体结构、结构图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 2、《劳务分包合同》概况 主体结构劳务分包。具体为：21＃地块地下车库、4＃、 5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）主体结构劳务工程的施工工作。工作内容包括但不限于钢筋、钢结构加工及安装工程、混凝土施工以及与主体结构、结构图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 3、《安全管理协议》概况 甲乙双方存在正式合同关系，甲方为总包，乙方为分包。明确甲乙双方作为独立法人单位应当履行的责任。明确双方安全责任区的划分及交接。明确工作人员的教育培训。明确工程安全交底、安全检查。明确事故责任划分。 （三）工程监理 2019年1月30日，通辽市恒礼房地产开发有限公司与广州恒合工程监理有限公司签订《建设工程监理合同》，广州恒合工程监理有限公司合同编号：恒监工合字19[0.69-13]001（JL（内）1709），通辽市恒礼合同房地产开发有限公司编号：恒蒙呼工字19[0.28-39]003。合同概况： 工程名称：通辽恒大御景天下项目21地块首期工程。 工程地点：通辽市科尔沁区鸽子山大街以北、南顺路以南、西顺路以西、通辽大街以东。 三、事故现场基本情况 （一）事故现场基本情况 事故地点位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大御景天下项目21＃地块6号楼顶层西单元大造型悬挑装饰板处。 地理坐标：东经：122.237844； 北纬：43.604597。 御景天下项目21＃地块总占地面积约10万平方米，建筑面积21万㎡，共有15栋楼。6号楼层高13层，建筑面积约7513.26平方米，主体结构已封顶，处于毛坯装修阶段，东侧为5号楼，西侧为7号楼，北侧为10号楼，南侧为小区广场。 事故发生点为6号楼西单元楼顶大造型为梯形钢筋混凝土结构，高5.57米、底口东西长10米、南北宽6.5米，上口东西长8米、南北宽4.5米。现场勘查，大造型斜面墙体面上下浇筑4个长方形钢筋混凝土结构装饰板，宽度为1米、长度为6.1米、厚度为0.16米。自下而上第3块装饰板坍落至第2块装饰板上。坍落的第3块装饰板与第2块装饰板 图1 图2 在东西两侧垫有不同数量的水泥砌块，将第三块混凝土板支撑起来，两板间距在40公分左右（见图1）。坍落混凝土板下方距板西侧四分之一左右有一仰放的红色安全帽。帽的南侧有两根东西方向顺放的松木方木。北侧靠墙有一方木和一块支护板。另有少量钢管及砖块以及大量混凝土碎屑。坍落的装饰板北面板上，裸露有50个左右的Φ8螺纹钢筋。 自下而上第4块混凝土板设有钢质脚手架。其下方0.6米处有混凝土板浇筑痕迹，并有上下两排小孔洞。 第一层装饰板距第三层装饰板1.54米；第三层装饰板距第四层装饰板。坍落装饰板下方脚手架上有长方形木头和圆形钢管若干个、红色安全帽一个、红色安全带一个。 事故现场两侧多有悬挂吊兰的红色吊臂。 （二）事故发生时天气状况 2020年7月16日9时至12时天气状况：晴；东南风，微风；气温30℃。 四、事故发生和救援情况 2020年7月16日，按现场管理人宁伟要求，普工龚、龚汝品、符必建、吴华山等4人本应按施工员宁伟安排去4＃楼拆解水平安全网（拆网作业人员应持特种人员证）。但由于三阳公司现场管理人员肖成安排，龚宁才等4 人在代班长龚宁才的带领下，早晨5时左右去了6＃楼搭设屋面脚手架，龚宁才负责搭管，符必建负责安装卡扣，龚汝品和吴华山负责运送钢管。龚宁才为了运料、搭管方便，擅自撤掉了第三块混凝土装饰板的支撑，致使2吨多重的第三块装饰板坍落，将正在第三块装饰板下撤支撑的龚砸在板下。 事故发生后，龚汝品、符必建、吴华山3人立即用钢管撬塌落的混凝土板，但无效果，于是吴华山给介绍劳务的冉隆德条电话，随后大喊救人，施工员宁伟听到后带来一个人带着一个千斤顶上来施救，仍然没有撬开，后续又有多人上来，仍旧无法搬开水泥板。11时许，有人找来吊车，但高度不够。此时劳务介绍人冉德隆给吴华山打来电话，要求立即报警。随后吴华山拨打110报警，拨打120救援。很快，110、120先后到达事故现场。13时左右，有人找来一个大的千斤顶，撬开了水泥板，拖出了龚。 事故发生后宁伟立即向北京三阳公司项目负责人周小林及中铁建设集团有限公司华北分公司项目负责人齐国壮报告。 周小林此时在北京，指示全力救援，并立即返程通辽。 在经过3个多小时的救援后，于13时左右将龚宁才从混凝土板下救出，经现场120医生诊断，已无生命体征。 五、人员伤亡及直接经济损失 （一）人员伤亡 此次事故造成北京三阳建设有限公司职工龚宁才1人死亡。 龚宁才，男，汉族，四川人，身份证号码：5130xxxxxxxx7251 （二）直接经济损失 通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16” 坍塌事故造成的直接损失为130万元。 六、事故原因分析和性质认定 事故调查组通过深入调查和综合分析，认为事故发生的原因是： （一）直接原因 北京三阳公司工人龚宁才违章作业，擅自拆除混凝土板支撑，造成第三块混凝土装饰板坍塌。 （二）间接原因 1、劳务分包单位北京三阳建设有限公司安全管理制度不健全，管理存在缺陷，未严格执行施工管理制度，违章用工、违章指挥常态化。 2、施工现场监理旁站不严格，监理人员不按要求在施工期间常驻现场进行旁站监理。对习惯性违章指挥、违章施工、违章用工行为听之任之。施工项目监理单位执行项目施工审批不严格，造成施工单位擅自施工。 3、施工承包方中铁建设集团有限公司华北分公司对劳务承包方北京三阳建设有限公司管理不严格，没有严格履行安全监管责任义务。 4、北京三阳建设有限公司安全培训教育不严格。入场三级教育不完全，对进场从业人员进行安全教育，三级教育流于形式。 5、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司施工组织、管理不严格：非特种工安排从事特种工作业项目；现场作业指挥混乱，从业人员管理松散。 6、中铁建设集团有限公司华北分公司施工现场安全警示标识不足，危险性较大的场所未设立安全警示标识。 7、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司应急机制不健全，应急手段不完善。应急预案未按照相关规定编制和演练。 （三）事故性质 事故调查组认定，通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16”坍塌事故是工人违章操作导致建筑物构件坍塌的一般生产安全责任事故。 七、事故责任的认定以及对事故责任者的处理意见 事故调查组通过现场勘查、查阅文件资料、询问证人等调查取证工作，根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关安全生产法律法规规定，对事故责任认定及处理意见如下： （一）对事故责任相关单位处理意见 1、北京三阳建设有限公司，作为劳务分包单位，未按照合同管理规定进行施工管理，对施工管理不严，对施工现场监督、管理松懈；违章用工，工人违章生产、违章施工。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、《中华人民共和国建筑法》第五十八条，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条及一百零九条第1 项，建议应急管理部门对其处以30万元人民币罚款的行政处罚。 2、广州恒合工程监理有限公司，作为工程监理单位，没有严格按照监理合同履行义务，其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条第一款，依据《建设工程安全管理条例》第五十七条第一款及第五十七条第1项的规定，建议应急管理部门对广州恒合工程监理有限公司处以人民币罚款21万元的行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员 1、龚某，北京三阳建设有限公司普工，代班长。擅自指挥工人临时作业，并在作业过程中擅自拆除混凝土装饰板支撑，直接导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，鉴于其在事故中已经死亡，建议免去对其责任追究。 2、宁伟，北京三阳建设有限公司现场负责人，施工员，负责对施工人员进行安全交底和施工现场工作安排。对施工 现场管理松懈，安排非特种作业人员从事特种作业，未严格履行安全管理人员职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议应急管理部门对其处9000元人民币罚款的行政处罚。 3、廖兵，北京三阳建设有限公司生产经理，负责施工作业安排。履行岗位职责不严格，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《建设工程安全管理条例》第六十二条以及《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 4、肖成，北京三阳建设有限公司恒大御景天下项目测量员兼木工技术人员，违章指挥从业人员冒险作业，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十七条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议由应急管理部门对其处15000元的行政处罚 5、周小林，北京三阳建设有限公司恒大御景天下项目经理，负责通辽恒大御景天下项目全面工作。未认真履行安全生产职责，对本起事故负有主要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计24000元人民币罚款的行政处罚。 6、鲍春雨，广州恒合工程监理有限公司监理员，负责通辽御景天下21＃地段6＃楼项目的监理工作。对擅自拆除6＃楼楼顶造型混凝土装饰板支撑负有监管责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《建设工程安全管理条例》第六十二条以及《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 7、赵国民，广州恒合工程监理有限公司总监理工程师，代表甲方对工程进行全面监督管理，对擅自拆除混凝土支撑负有监管责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计10022元人民币罚款的行政处罚。 8、付海龙，中铁建设集团有限公司华北分公司土建工程师，项目副经理。未按规定履行岗位管理职责，在本起事故中负有领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条，建议应急管理部门对其处15000元人民币罚款的行政处罚。 9、刘金华，中铁建设集团有限公司华北分公司项目部安全经理，负责施工现场安全生产工作。对施工现场管理松懈，未严格履行安全管理人员职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第6项，《建设工程安全管理条例》第二十七条，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议应急管理部门对其处9000元人民币罚款的行政处罚。 10、齐国壮，中铁建设集团有限公司华北分公司通辽御景天下项目负责人，负责通辽御景天下项目全面工作。未认真履行安全生产职责，在本起事故中负有重要责任，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条，建议应急管理部门对其处上年年收入30%计33397.50元人民币罚款的行政处罚。 八、事故防范措施 （一）北京三阳建设有限公司,健全安全生产管理制度并严格执行；加强施工管理，严格劳动用工管理。 （二）中铁建设集团有限公司华北分公司，加强工程施工过程管理，严格劳务分包队伍管理。 （三）广州恒合工程监理有限公司，加强监理工作人员管理，严格旁站制度，严格违规工程叫停制度。 （四）建议由住建部门牵头在全市范围内针对施工组织、施工管理等的专项检查。 （五）建议由住建部门牵头，在全市范围内对建筑工地、建筑施工企业进行安全大检查。 （六）建议由住建部门在全市范围内开展对监理单位进行全面整顿、对监理人员全面检查，对玩忽职守、工作不实的监理单位和监理人员一律按照相关法律法规依法处理。 （七）对建筑施工企业的安全培训教育及人员持证情况开展全面检查，防止从业人员无证上岗，违章作业。 （八）对岗位用工情况进行全面检查，杜绝普工特用、混岗混用。 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地 “7.16”坍塌一般生产安全事故调查组 2020年9月25日         &nbsp 通辽市科尔沁区恒大御景天下建筑工地“7·16”坍塌一般生产安全事故 调查报告                     &nbsp 通辽市“7·16”生产安全事故调查组 2020年9月     2020年7月16日9时10分左右，通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大城御景天下项目21地块建筑工地6＃楼发生一起装饰板坍落事故，造成1人死亡。 依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等国家有关法律法规规定，7月23日，由通辽市人民政府批准成立了由通辽市应急管理局、市总工会、市公安局、市住建局有关负责同志组成的“7·16”事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请通辽市纪委监委同志参加，开展事故调查工作。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、询问有关人员，查明了事故发生经过和原因、救援过程和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现报告如下： 一、 基本情况 （一） 建设单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处，由通辽市恒礼房地产开发有限公司开发承建。 通辽市恒礼房地产开发有限公司成立于2018年10月29日，法定代表人为岳东彪，统一社会信用代码9115xxxxxxxxE649，注册资本4.5亿人民币元。公司类型为:其他有限责任公司。经营范围：房地产开发经营。 （二）施工单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目由中铁建设集团有限公司华北分公司承包施工。中铁建设集团有限公司华北分公司成立于2017年04月18日，法定代表人程志敏，公司经营范围包括：施工总承包、专业承包；施工设备和模板架构租赁等。 （三）劳务分包单位基本情况 北京三阳建设有限公司承担通辽市恒大御景天下建设项目劳务分包。北京三阳建设有限公司成立于2018年08月22日，注册地址北京市门头沟区三家店东街51号一层（天助立业众创空间）0177。法定代表人为李望东。经营范围包括房地产开发；施工总承包；专业承包；劳务分包；园林绿化；销售、租赁机械设备；技术开发、咨询、转让、推广、服务；水污染治理；建设工程项目管理；销售建筑材料、装饰材料、金属材料、计算机软硬件及外设、安防产品、通讯设备（卫星接收设备除外）、电子产品、电气设备、五金交电（不含电动自行车）；工程咨询；产品设计。（市场主体依法自主选择经营项目，开展经营活动；施工总承包、专业承包、房地产开发以及依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事国家和本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动）。统一社会信用代码9111xxxxxxxxKP5D，注册资本为5000万元。 2019年5月28日与通辽恒大御景天下项目施工单位中铁建设集团有限公司华北分公司签订了通辽恒大御景天下项目21、23-25地块主体及配套建设工程劳务分包合同和模板、脚手架专业分包合同。 （四）监理单位基本情况 通辽市恒大御景天下建设项目监理单位广州市恒合工程监理有限公司，法定代表人为严文穗，公司类型为有限责任公司（法人独资），统一社会信用代码9144xxxxxxxx465N，注册资本为壹亿元整，注册地址为广州市天河区黄埔大道西78号3701房，经营范围：工程监理服务；研究和试验发展。 2019年1月30日与通辽市恒礼房地产开发有限公司签订监理合同。 二、工程概况 （一）工程施工承包概况 2019年3月1日，通辽恒礼房地产开发有限公司与中铁建设集团有限公司在呼和浩特市签订《建设工程施工合同》合同编号：HD03。合同概况： 1、工程名称：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 2、工程地点：通辽市科尔沁区红光大街以北、南顺大街以南、道德路以西、通辽大街以东。 3、工程内容：工程量清单及图纸所示范围内的全部工程。 4、工程承包范围：通辽恒大御景天下（21地块）项目6＃、7＃、8＃楼。 5、合同价款：伍仟陆佰玖拾肆万壹仟贰佰陆拾元整。 （二）工程分包概况 2019年5月，中铁建设集团有限公司华北分公司与北京三阳建设有限公司签订了《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目模板、脚手架专业分包合同》以及《通辽恒大御景天下项目21、23--25地块主体及配套建设项目结构劳务分包合同》。2020年4月1 日双方签订了《施工现场总包安全管理协议书》。 1、《专业分包合同》概况 模板、脚手架专业分包工程。21＃地块地下车库、4＃、5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）模板、脚手架专业分包工程的施工工作。工作内容包括俚不限于模板体系和脚手架原材料购买（或租赁）、运输、装卸、保管、场内二次运输、搭拆以及结构配合其他专业队伍施工（包括架体重新搭设或者架体的拆改）等，以及与主体结构、结构图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 2、《劳务分包合同》概况 主体结构劳务分包。具体为：21＃地块地下车库、4＃、 5＃、6＃、12＃、13＃、14＃（含地下室），大门、商业S1、S2-1、S2-2（新售楼中心）、S4＃、换热站（水泵房）主体结构劳务工程的施工工作。工作内容包括但不限于钢筋、钢结构加工及安装工程、混凝土施工以及与主体结构 、结构 图纸及结构变更、洽商有关的所有工作。 承包方式：固定综合单价（包人工、包辅材、包机具、包管理费、包措施、包安全文明生产、包成品保护、包质量、包工期、包验收、包市场风险、包利润、包各种税金）的承包方式。 3、 《安全管理协议》概况 甲乙双方存在正式合同关系，甲方为总包，乙方为分包。明确甲乙双方作为独立法人单位应当履行的责任。明确双方安全责任区的划分及交接。明确工作人员的教育培训。明确工程安全交底、安全检查。明确事故责任划分。 （三）工程监理 2019年1月30日，通辽市恒礼房地产开发有限公司与广州恒合工程监理有限公司签订《建设工程监理合同》，广州恒合工程监理有限公司合同编号：恒监工合字19[0.69-13]001（JL（内）1709），通辽市恒礼合同房地产开发有限公司编号：恒蒙呼工字19[0.28-39]003。合同概况： 工程名称：通辽恒大御景天下项目21地块首期工程。 工程地点：通辽市科尔沁区鸽子山大街以北、南顺路以南、西顺路以西、通辽大街以东。&nbsp 三、事故现场基本情况 （一）事故现场基本情况 事故地点位于通辽市科尔沁区科尔沁大桥南道德路与红光大街交汇处恒大御景天下项目21＃地块6号楼顶层西单元大造型悬挑装饰板处。 地理坐标：东经：122.237844； 北纬：43.604597。 御景天下项目21＃地块总占地面积约10万平方米，建筑面积21万㎡，共有15栋楼。6号楼层高13层，建筑面积约7513.26平方米，主体结构已封顶，处于毛坯装修阶段，东侧为5号楼，西侧为7号楼，北侧为10号楼，南侧为小区广场。 事故发生点为6号楼西单元楼顶大造型为梯形钢筋混凝土结构，高5.57米、底口东西长10米、南北宽6.5米，上口东西长8米、南北宽4.5米。现场勘查，大造型斜面墙体面上下浇筑4个长方形钢筋混凝土结构装饰板，宽度为1米、长度为6.1米、厚度为0.16米。自下而上第3块装饰板坍落至第2块装饰板上。坍落的第3块装饰板与第2块装饰板 图1   &nbsp 图2 在东西两侧垫有不同数量的水泥砌块，将第三块混凝土板支撑起来，两板间距在40公分左右（见图1）。坍落混凝土板下方距板西侧四分之一左右有一仰放的红色安全帽。帽的南侧有两根东西方向顺放的松木方木。北侧靠墙有一方木和一块支护板。另有少量钢管及砖块以及大量混凝土碎屑。坍落的装饰板北面板上，裸露有50个左右的Φ8螺纹钢筋。 自下而上第4块混凝土板设有钢质脚手架。其下方0.6米处有混凝土板浇筑痕迹，并有上下两排小孔洞。 第一层装饰板距第三层装饰板1.54米；第三层装饰板距第四层装饰板。坍落装饰板下方脚手架上有长方形木头和圆形钢管若干个、红色安全帽一个、红色安全带一个。 事故现场两侧多有悬挂吊兰的红色吊臂。 （二）事故发生时天气状况 2020年7月16日9时至12时天气状况：晴；东南风，微风；气温30℃。 四、事故发生和救援情况 2020年7月16日，按现场管理人宁伟要求，普工龚、龚汝品、符必建、吴华山等4人本应按施工员宁伟安排去4＃楼拆解水平安全网（拆网作业人员应持特种人员证）。但由于三阳公司现场管理人员肖成安排，龚宁才等4 人在代班长龚宁才的带领下，早晨5时左右去了6＃楼搭设屋面脚手架，龚宁才负责搭管，符必建负责安装卡扣，龚汝品和吴华山负责运送钢管。龚宁才为了运料、搭管方便，擅自撤掉了第三块混凝土装饰板的支撑，致使2吨多重的第三块装饰板坍落，将正在第三块装饰板下撤支撑的龚砸在板下。 事故发生后，龚汝品、符必建、吴华山3人立即用钢管撬塌落的混凝土板，但无效果，于是吴华山给介绍劳务的冉隆德条电话，随后大喊救人，施工员宁伟听到后带来一个人带着一个千斤顶上来施救，仍然没有撬开，后续又有多人上来，仍旧无法搬开水泥板。11时许，有人找来吊车，但高度不够。此时劳务介绍人冉德隆给吴华山打来电话，要求立即报警。随后吴华山拨打110报警，拨打120救援。很快，110、120先后到达事故现场。13时左右，有人找来一个大的千斤顶，撬开了水泥板，拖出了龚。 事故发生后宁伟立即向北京三阳公司项目负责人周小林及中铁建设集团有限公司华北分公司项目负责人齐国壮报告。 周小林此时在北京，指示全力救援，并立即返程通辽。 在经过3个多小时的救援后，于13时左右将龚宁才从混凝土板下救出，经现场120医生诊断，已无生命体征。 五、人员伤亡及直接经济损失 （一） 人员伤亡 此次事故造成北京三阳建设有限公司职工龚宁才1人死亡。 龚宁才，男，汉族，四川人，身份证号码：5130xxxxxxxx7251 （二） 直接经济损失 &nbsp 通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16” 坍塌事故造成的直接损失为130万元。 六、事故原因分析和性质认定 事故调查组通过深入调查和综合分析，认为事故发生的原因是： （一） 直接原因 北京三阳公司工人龚宁才违章作业，擅自拆除混凝土板支撑，造成第三块混凝土装饰板坍塌。 （二）间接原因 1、劳务分包单位北京三阳建设有限公司安全管理制度不健全，管理存在缺陷，未严格执行施工管理制度，违章用工、违章指挥常态化。 2、施工现场监理旁站不严格，监理人员不按要求在施工期间常驻现场进行旁站监理。对习惯性违章指挥、违章施工、违章用工行为听之任之。施工项目监理单位执行项目施工审批不严格，造成施工单位擅自施工。 3、施工承包方中铁建设集团有限公司华北分公司对劳务承包方北京三阳建设有限公司管理不严格，没有严格履行安全监管责任义务。 4、北京三阳建设有限公司安全培训教育不严格。入场三级教育不完全，对进场从业人员进行安全教育，三级教育流于形式。 5、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司施工组织、管理不严格：非特种工安排从事特种工作业项目；现场作业指挥混乱，从业人员管理松散。 6、中铁建设集团有限公司华北分公司施工现场安全警示标识不足，危险性较大的场所未设立安全警示标识。 7、中铁建设集团有限公司华北分公司、北京三阳建设有限公司应急机制不健全，应急手段不完善。应急预案未按照相关规定编制和演练。 （三）事故性质 事故调查组认定，通辽市科尔沁区恒大御景天下项目建筑工地“7·16”坍塌事故是工人