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2021年2月23日17:30左右，在安徽天成新材料有限公司厂内发生一起施工人员高处坠落事故，造成一人死亡。受淮北市安全生产委员会办公室委托，3月17日，安徽（淮北）新型煤化工合成材料基地安全生产委员会成立了由基地党工委委员、管委会副主任、工会主席孙玉林为组长，市纪委监委派驻淮北煤化工基地纪检组、基地管委会应急管理局、基地管委会公共公用工程建设管理局、安徽（淮北）新型煤化工合成材料基地工会，淮北市公安局临涣化工园分局等单位组成的调查组。 调查组根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，通过实地勘察、调查取证、查阅资料、询问证人，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质，提出防范整改措施及处理意见。现形成事故调查报告。 一、事故发生单位以及相关责任单位概况 （一）安徽天成新材料有限公司。安徽天成新材料有限公司成立于2017年9月30日，统一社会信用代码为：91340600MA2PGXQG7X，注册资本人民币10000万元，位于淮北市新型煤化工合成材料基地，经营范围包括：化工产品和合成新材料的生产销售。 （二）淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司。淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司于2004年02月06日成立，统一社会信用代码为：91340621760832387R，注册资本人民币1580万元。经营范围包括：彩钢瓦加工、销售；钢结构加工、销售、安装；汽车配件销售；泡沫板、建材用泡沫制品、保温材料、塑料制品加工、销售,建筑工程施工、钢结构工程施工、市政工程施工、道路桥梁工程施工、城市污水工程施工、城市亮化工程施工、建筑装饰工程施工、房屋拆迁工程、土石方工程施工、环保工程、机电工程、地基基础工程等。具有建筑业企业资质证书，资质类别及等级为钢结构工程专业承包贰级。 （三）濉溪县城南伟辰钢构经营部。濉溪县城南伟辰钢构经营部成立于2019年05月09日，注册地位于濉溪县乾隆湖工业园，统一社会信用代码为92340621MA2TPAR02J。经营范围包括钢结构、钢结构设备、非标准件、钢材；制作、安装、销售、搬运、维修、服务、建筑劳务分包。 （四）事故背景。安徽天成新材料有限公司委托淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司，进行安徽天成新材料有限公司26#五金仓库及二期建设。在节后复工第一天，淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司在施工过程中租赁濉溪县城南伟辰钢构经营部吊车进行钢结构吊装作业。 二、事故发生经过及救援情况 2021年2月23日17:30左右，淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司施工人员梁玉亭（身份证号：340621*******13）在安徽天成新材料有限公司二期施工工地内钢结构构筑物上施工，安装钢梯时，因下部链接部分（6米平台处）缺少配件无法固定，梁玉亭解开保险带，从6米高的平台向下走，不慎坠落，摔到底部楼梯的钢梁上。安全帽破裂，头部附近有血迹。现场濉溪县城南伟辰钢构经营部的吊车司机朱兴鹏（身份证号：513023*******14）立即拨打120及110求救。17:50左右救护车赶到，将梁玉亭送至濉溪县人民医院抢救。 梁玉亭被送至濉溪县人民医院后，经过抢救，医院于20：40左右宣告其抢救无效死亡；根据医院病历死亡诊断表明其死亡原因为重度颅脑损伤、双肺挫伤及多处骨折，公安机关也对此事进行调查后给出“排除刑事案件”的结论。 三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失情况 此次事故共有1人死亡，造成直接经济损失人民币135万元（包括：事故处置、现场抢救、现场清理、抚恤金、赔偿费用、交通费、一次性生活补助、丧葬费等）。 四、事故发生的原因和事故性质 调查组通过现场勘查、询问相关人员、查阅相关资料，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质。 （一）直接原因： 1.死者梁玉亭高空作业时擅自摘掉保险带，是导致其从高空坠落死亡的直接原因。 2.淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司未在原项目经理住院期间重新派驻满足安全生产条件的项目经理。 3.淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司在死者未取得高处作业证的情况下安排死者进行高空作业。 （二）间接原因： 1.安徽天成新材料有限公司未落实企业安全监管主体责任、未履行安全监管义务、未如实记录对施工方的安全培训、未如实记录事故隐患排查治理情况、对施工单位相关人员的高处作业证未进行审查。 2.淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司在施工前未向施工作业人员告知安全施工技术要求并签字确认，未落实现场隐患排查治理制度。 （三）事故性质 调查组认为本次事故死者于高处作业时发生坠落，属于建筑施工领域的安全生产责任事故。 五、事故发生单位安全生产方面的制度规定以及安全生产措施落实情况 调查组对安徽天成新材料有限公司安全生产方面的制度规定及安全生产措施落实情况进行检查，该企业有安全生产责任制和隐患排查治理制度，但未认真落实安全生产责任制，未见对施工方的安全培训资料，未如实记录事故隐患排查治理情况。安环部对施工现场进行安全检查，并因工人未戴安全帽、吸烟的行为开具处罚单，但检查不严不细，未能消除现场安全隐患。 六、相关单位和部门安全生产监督管理职责履职情况 （一）安徽（淮北）新型煤化工合成材料基地公共公用工程建设管理局 2020年12月22日，基地建设局下发《关于加强冬季建筑施工安全生产工作的通知》，要求各建设项目严格落实安全生产责任制，切实做好建筑施工安全生产工作。组织施工、监理单位认真开展施工安全生产检查，重点加强脚手架、模板支撑、深基坑支护、起重机械设备、临时板房等易发生群死群伤的薄弱部位和重要环节的检查，及时消除安全隐患。基地建设局对基地范围内建筑安全生产情况进行督查，同时要求各建设项目进一步完善应急预案并加强应急管理，特别要认真落实安全防范措施。但安徽（淮北）新型煤化工合成材料基地公共公用工程建设管理局对园区内的建设项目无执法权限。 （二）安徽天成新材料有限公司 事故发生后，调查组对安徽天成新材料有限公司履职情况进行调查，该企业已与淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司签订工程承包合同、施工安全协议书，进行了施工安全技术交底，有隐患排查治理制度但未严格落实。未见对施工方的安全培训资料，未对施工单位相关人员的高处作业证进行审查，未组织开展应急救援演练。 （三）淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司 事故发生后，调查组对淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司履职情况进行调查，该企业有建筑业企业资质证书，有安全生产许可证，项目经理有二级建造师注册证书，有施工组织设计书，有隐患排查治理制度但未严格落实。未见对员工的培训资料，特种作业操作证中未见死者的高处作业证，有隐患排查治理制度但未落实，未组织开展应急救援演练。 （四）监理单位 根据中华人民共和国建设部令第86号《建设工程监理范围和规模标准规定》要求，安徽天成新材料有限公司26#五金仓库及二期建设项目不属于规定范围内必须实行监理的建设工程，因此该项目不强制建设单位实行工程监理。 七、事故责任认定和对责任单位及有关人员的处理意见 调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规，对事故责任单位提出如下处理意见： （一）安徽天成新材料有限责任公司未如实记录对施工方的安全培训，对工程项目的施工现场安全监管履职不到位。安全生产管理机构和安全生产管理人员工作责任心不强，未能有效履行安全生产监管职责，未落实现场安全管理措施；未如实记录事故隐患排查治理情况，未如实记录对施工方的安全培训。依据《安全生产法》第九十四条第四项和第五项的相关规定，建议由淮北市应急管理局煤化工基地分局对安徽天成新材料有限责任公司，合并处以4万元的罚款。同时责成安徽天成新材料有限责任公司，根据国家有关规定及公司内部有关规章制度，对相关人员予以追责。 （二）淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司对本单位项目施工建设安全重视不够，没有落实安全生产主体责任。施工前未向施工作业人员告知安全施工技术要求；未严格审核施工作业人员资质；未落实现场隐患排查治理制度；未组织开展应急救援演练，没有切实履行安全生产监督管理职责，是导致事故发生的主要原因。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条规定，建议由淮北市应急管理局煤化工基地分局对淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司处以20万元的罚款。 (三)淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司工人梁玉亭，安全意识淡薄，未取得高空作业证进行高空作业、擅自解开安全带、未按要求佩戴劳动防护用品，对事故发生负有责任，因其在事故中死亡，建议免于追究其责任。 (四)淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司项目经理张昭，事故发生时因病住院，不在现场，并能提供相关住院病历、发票等证明材料，建议免于追究其责任。 八、整改措施和建议 （一）安徽天成新材料有限公司要进一步加强外来施工单位的安全管理，严格审查其施工资质和特种作业证件，切实履行主体责任。立即对厂区的施工项目及危险场所开展安全隐患排查，避免类似事故再次发生。强化施工现场管理，在施工前进行安全生产风险告知，同时对施工现场实行全时段、全过程安全监管，发现隐患立即停工处理。加强安全生产责任制考核工作，把是否认真落实安全生产责任的情况，纳入日常工作督查考核范畴。同时强化事故警示教育，增强安全生产意识。采取多种形式，加强对有关安全生产法律、法规和安全生产知识的宣传，加强对有关人员安全生产业务培训，集中组织开展事故警示教育。 （二）淮北市鑫鑫轻钢建材有限公司要认真吸取事故的教训，严格遵守有关安全生产法律法规，建立健全安全生产责任制管理考核制度，对全员安全生产责任制落实情况进行考核管理，高度重视对建设工地的施工安全管理。安全管理机构或安全生产管理员，要深入建设工地，检查监督指导安全生产工作，全面落实安全生产主体责任。加强施工现场人员管理，强化安全生产意识，严格遵守国家有关规定及本单位安全生产责任制度。落实安全生产风险管控和隐患排查治理双重预防机制，提高从业人员安全意识、安全操作技能和事故应急处置能力，确保安全生产。