沙市区荆州蛇入山玮鸿机动车检测管理有限公司厂房改造项目“4·7” 一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 沙市区荆州蛇入山玮鸿机动车检测管理 有限公司厂房改造项目“4·7” 一般坍塌事故调查报告 2026年4月7日9时40分左右,荆州市沙市区荆州蛇入 山玮鸿机动车检测管理有限公司厂房改造项目发生一起一 般坍塌事故,造成2人死亡。 事故发生后,市委市政府高度重视,根据《生产安全事 故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《湖北省生产 安全事故报告和调查处理办法》(湖北省人民政府令第354 号)和《荆州市人民政府办公室关于授权荆州市应急管理局 组织事故调查组进行生产安全事故调查处理的通知》(荆政 办函〔2019〕2号)相关规定,成立市政府沙市区荆州蛇入 山玮鸿机动车检测管理有限公司厂房改造项目“4·7”一般 坍塌事故调查组(以下简称事故调查组),组长由市应急管 理局主要负责人担任,成员由市纪委监委、市公安局、市总 工会、市应急局、市资建局、沙市区相关人员担任,并聘请 专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注 重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、调查取证,经 专家技术鉴定、综合分析,认定事故性质,查清事故人员伤 亡、直接经济损失、发生经过、原因和有关企业情况,查清 — 2 — 相关单位和人员责任,提出对有关责任人员和责任单位的处 理意见,总结事故主要教训,提出整改和防范措施。 经调查认定,沙市区荆州蛇入山玮鸿机动车检测管理有 限公司厂房改造项目“4·7”一般坍塌事故是一起违规施工 导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 (一)项目相关情况 荆州蛇入山玮鸿机动车检测管理有限公司厂房改造项 目发生的一般坍塌事故建设单位:荆州市玮鸿机动车检测有 限公司(以下简称“玮鸿检测”);承包单位:荆州兴明建设 有限公司(以下简称“兴明建设”);分包单位:湖北艳海建 筑劳务有限公司(以下简称“艳海劳务”);出租单位:荆州 市光大药业有限公司(以下简称“光大药业”)。 该项目为改造项目,项目地点:湖北省荆州市沙市区长 港路78-1号。该项目的租用面积为16568.03平方米,事故 发生改造施工厂房面积1066.09平方米,改造合同总价100 万人民币,改造工程包括拆除、道路、土建、装饰、安装等, 总工期为120天。项目自建设开始至发生事故时,未办理任 何报建手续,也未向行业管理部门或属地办理任何报备手 续。 (二)事故发生单位及相关单位情况 1. 建设单位:玮鸿检测。位于湖北省荆州市沙市区长 港路78-1号,注册时间为2026年1月28日,统一社会信用 — 3 — 代码:91421000MAK77F068C,法定代表人周某,注册资 本壹佰万圆人民币,企业类型为有限责任公司(自然人投资 或控股)。经营范围:许可项目包括机动车检验检测服务, 一般项目包括技术服务、技术开发、技术咨询、技术交底、 技术转让、技术推广。 2025年12月1日,玮鸿检测股东周某、谭某、邓某三人 与光大药业签订了《房屋租赁协议》(玮鸿检测届时暂未成 立),承租事故发生地建筑及附属设施、场地,租用面积为 16568.03平方米。租赁期自2025年12月1日至2030年11 月30日。 2. 承包单位:兴明建设。位于湖北省荆州市沙市区红 星北路张沟村四组173号,注册时间为2014年10月9日,统 一社会信用代码:91421000316530200U,法定代表人陈 新明,注册资本伍拾万圆人民币,企业类型为有限责任公司 (自然人独资)。经营范围:许可项目包括建设工程施工, 施工专业作业,建筑劳务分包,建设工程设计,住宅室内装 饰装修。一般项目包括土石方工程施工,园林绿化工程施工, 金属结构销售,劳务服务,人力资源服务,消防器材销售, 消防技术服务,金属制品销售,住房租赁,土地使用权租赁, 机械设备租赁,建筑工程机械与设备租赁,办公设备租赁服 务,租赁服务,家具安装和维修服务,建筑装饰材料销售, 金属门窗工程施工,五金产品批发,五金产品零售,门窗销 售,住宅水电安装维护服务,电线、电缆经营。无施工资质, 无安全生产许可证。 — 4 — 2026年3月19日,兴明建设与玮鸿检测签订了《建设工 程施工合同》,合同总价100万人民币,工程内容:拆除工程、 道路工程、土建工程、装饰工程、钢结构工程、安装工程等、 垃圾外运及其他相关工程,承包方式:包工包料。工期自 2026年4月1日至2026年8月1日。 3. 分包单位:艳海劳务。位于湖北省荆州市荆州区凤 凰路168号二楼,注册时间为2021年08月03日,统一社会 信用代码:91421003MA4F1MCA12,法定代表人兰某(事 故死者之一),注册资本拾万圆人民币,企业类型为有限责 任公司(自然人投资或控股)。经营范围:许可范围包括建 筑劳务分包;房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包;各 类工程建设活动;消防设施工程施工;住宅室内装饰装修。 一般项目:劳务服务(不含劳务派遣);对外承包工程;园 林绿化工程施工;土石方工程施工;金属门窗工程施工;体 育场地设施工程施工;建筑材料销售;建筑装饰材料销售; 建筑防水卷材产品销售;防腐材料销售;保温材料销售;建 筑用钢筋产品销售;电线、电缆经营;五金产品零售;住宅 水电安装维护服务;家具安装和维修服务;家用电器安装服 务;普通机械设备安装服务;机械设备租赁;建筑工程机械 与设备租赁。无施工资质,无安全生产许可证。 2026年4月1日,艳海劳务与兴明建设签订了《建设工 程施工专业分包合同》,工程名称:荆州蛇入山玮鸿机动车 检测管理有限公司墙改梁工程专业分包项目,分包范围:墙 面拆除、增加混凝土梁、柱等(包工包料),总日历天数: — 5 — 10天,总价:3.2万元人民币。 4. 房屋(所有)出租方:光大药业。位于湖北省荆州 市沙市区长港路78-1号,注册时间为2002年3月27日,统 一社会信用代码:91421000178991219T,法定代表人周 某,注册资本壹仟柒佰万圆人民币,企业类型为有限责任公 司(自然人独资),经营范围:中药材、医疗器械的销售。 土地证编号为:荆州国用[2012]1020100074号,房屋产 权证编号为:荆州房权证沙字第201113009、201113010、 201113011、201113012、201113013、201113014 号。 (三)事故发生相关单位安全管理情况 项目参建各方虽签订了租赁合同、施工总包合同及劳务 分包合同,但未签订安全生产管理协议。相关单位在安全管 理方面存在缺位,具体情况如下: 光大药业作为建于1976年、使用年限已达50年的厂房 产权人,未对建筑进行过日常检查和特定检查,也未对建筑 结构现状进行过安全鉴定。出租前的现场踏勘形式化。 玮鸿检测是新组建公司,未建立健全安全生产责任制和 规章制度,未制定应急预案。未进行房屋结构安全鉴定以确 定老旧厂房是否符合使用条件,依据“草图”进行涉及承重 结构的“墙改梁”改造,未办理报建备案手续。 兴明建设无施工资质及安全生产许可证。公司无其他员 工,法定代表人陈某直接担任项目现场负责人。安全管理缺 — 6 — 位,未制定可行的施工方案,未对从业人员开展三级安全教 育培训。 艳海劳务无施工资质及安全生产许可证。公司未建立安 全管理体系,公司无其他固定员工,法定代表人兰某(事故 死者之一)无视承包单位指出的问题和隐患,现场安全完全 失控,组织工人冒险作业及违章指挥,直接导致事故发生。 综上所述,该项目从出租、建设到施工、分包,各环节 安全管理链条断裂,形成了一条“只租不管、以包代管、违 法承包、无知无畏”的责任空白链,是导致事故发生的根本 管理原因。 (四)事故发生经过 2026年4月7日8时30分,艳海劳务一名工人通过微信 给陈某发送现场照片,显示正在进行东北、东南两侧墙体立 面砌体掏啄。9时许,陈某赶到现场,发现兰某等4名工人未 佩戴安全帽,站在室内约2米高的移动脚手架上继续掏挖作 业。他立即大声喝止,要求所有人员停止施工、立即撤出危 险区域。9时40分许,兰某等从脚手架下来,陈某转身向外 走。就在陈某刚走出施工现场数米远的瞬间,被掏啄的承重 墙体因失去支撑,发生整体瞬间坍塌。2名人员在陈某的要 求下已撤离隐患事故现场,艳海公司负责人兰某及临时员工 张某未及时撤出被坍塌墙体掩埋,导致死亡。 (五)事故现场情况 事故发生地点位于该项目6栋建筑(厂房)东侧墙体。 — 7 — 坍塌部位建筑高度7.8米、坍塌面积约为50平方米。现场无 任何“禁止入内”、“危险”等警示标志,也无任何对墙体加 固或支撑措施,不具备基本安全作业条件,客观上无法防止 倒塌发生。(见图1、图2) 图1:现场坍塌情况视角1 (箭头处为死者大致位置) 图2:现场坍塌情况视角2 (箭头处为死者大致位置) 4 月 1-2 日,工人对西北、西南两侧墙体进行“立面砌 体掏啄”及立柱基础拆除。4 月 2-5 日,完成西北、西南两 侧的立柱钢筋绑扎、混凝土浇筑及横向梁施工,主要承受荷 载的结构构件如砖柱、砼构件等均发生破坏。(见图 3、图 4) 图4:现场西南墙改梁部位 — 8 — 图3:现场西北墙改梁部位 坍塌事故发生前,同时对东北和东南两个相邻位置的承 重墙体进行掏挖(“墙改梁”掏啄作业),主要承受荷载的结 构构件如砖柱、砼构件等均已发生破坏,且施工人员无任何 安全防护措施。(见图 5、图 6) 图5:事故发生当天现场照片 (约事故发生前40分钟) 图6:事故发生当天现场照片 (约事故发生前40分钟) (六)人员伤亡和直接经济损失情况 事故共造成 2 人死亡,死者一:兰某,男,汉族,19XX 年 6 月 12 日出生,身份证号:XXXXXXXXXX,住址:湖 北省松滋市惋市镇采穴村 5 组 48 号,为艳海劳务法定代表 — 9 — 人。死者二:张某,男,汉族,19XX 年 12 月 19 日出生, 身份证号:XXXXXXXXXX,住址:湖北省荆州市沙市区岑 河原种场麻林分场十四组 416 号,为艳海劳务临时聘用劳务 人员。 事故共造成直接经济损失 198 万元。主要包括死亡赔偿金、 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项赔偿费用,无其他 直接经济损失。 (七)当天天气情况 事发当天荆州市的天气情况为:雾转小雨,最高温度 22℃,最低气温 17℃,东北风2级,空气质量指数 83,良, 事故发生地为室内,操作光线充足,施工作业环境正常,排 除天气因素影响。 二、事故应急处置及评估情况 (一)应急救援处置情况 事故发生后,现场工人立即拨打了 119、110,110 转 120,10 分钟后,119、120、110 先后到达现场进行应急 救援和处置。陈某第一时间联系挖机到现场配合被困人员救 援工作。10 时 01 分,被困人员张某被救出并送医,经全力 抢救无效死亡。11 时 25 分,被困人员兰海被救出,经 120 现场急救判断已无生命体征。 事故发生后,沙市区各相关单位及涉事企业共同成立事 故善后处理小组,通知死者家属前来处理相关善后事宜,并 做好安抚工作。沙市区政府、沙市区住建局、沙市区应急局、 — 10 — 中山路街道等相关人员先后赶到事故现场,协调各单位配合 调查事故,保护事故现场,妥当处理善后。至 4 月 10 日, 相关单位与两位死者家属均签订赔偿补偿协议,并支付了相 关款项,善后处置工作基本结束。整个处理过程平稳有序, 未造成不良社会影响。 (二)事故信息接报及响应情况 2026 年 4 月 7 日上午 9 时 40 分许,事故发生后,现 场工人立即拨打了 110、119,110 随即通知了 120,并通 知了监管部门和属地。陈某在现场通知了工程参建各方。10 分钟左右,119、120、110 先后到达现场。沙市区政府、 沙市区住建局、沙市区应急局、中山路街道等相关人员接到 通知后均第一时间赶到事故现场进行处置。 (三)应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序,未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 (一)直接原因分析 1.既有建筑结构存在严重固有的安全隐患。事发厂房建 于 1976 年,主体结构已严重老化,砖柱、砼构件等主要承 重构件已发生破坏。经专业机构鉴定为 “Csu 级”(即安全 性不符合国家标准要求,必须立即采取安全措施或停止使 用),不具备基本安全条件。2.玮鸿检测违法组织涉及主体 结构的改造工程。在无结构安全鉴定、无原设计图纸、无正 规改造设计方案的情况下,凭借“草图”决定进行高风险的 — 11 — “墙改梁”改造,为事故的发生创造了条件。3. 艳海劳务 冒险、野蛮施工。艳海劳务严重违反操作规程,在无施工方 案、无安全措施的情况下,违规同时对东北和东南两个相邻 位置的承重墙体进行掏挖(“墙改梁”掏啄作业),严重破坏 了建筑的整体结构稳定性和承载能力,直接导致了墙体瞬间 失稳坍塌。4.现场安全防护措施完全缺失。施工现场无有效 的安全防护设施。无警示标识无法起到风险提示作用;无临 时加固支撑无法确保墙体稳定性和承载能力;作业人员未佩 戴安全帽等基本防护用品,无风险抵御、控制能力。 (二)间接原因分析 1. 光大药业违法出租隐患建筑。在厂房使用年限已超 过 50 年的情况下,未进行结构安全鉴定,直接将存在“Csu” 级严重隐患的建筑用于出租。作为产权方,未对建筑进行过 日常检查和特定检查,未能发现并消除结构老化、构件破坏 等长期存在的安全隐患。出租前的现场踏勘浮于表面,未向 承租方和施工单位进行书面安全风险告知和技术交底,也未 提供图纸资料,导致相关方对建筑的危险状态出现误判。 2. 玮鸿检测违法建设,管理缺位。项目开工前未办理 报建或备案手续,游离于行业监管和属地监督之外。在没有 结构鉴定报告情况下,没有委托原设计单位或具有相应资质 条件的设计单位提出设计方案,也没有委托有施工资质和具 备保证安全条件的建筑施工单位施工。作为建设单位,对无 证施工、无设计图纸、工人未戴安全帽、同时掏挖多处墙体 — 12 — 等隐患未能履行实质性的安全管理职责。 3. 兴明建设非法承揽,管理不善。在无施工资质、无 安全生产许可证、无技术人员、无安全员的情况下,承揽工 程。安全管理体系失控,未建立全员安全生产责任制,未配 备安全管理人员,由陈某一人包办。未对进入现场的工人进 行正式的三级安全教育和书面技术交底,施工现场工人在无 设计图纸、无施工方案情况下破坏建筑结构,对作业环境危 险因素识别认识不足,不清楚作业风险点、安全禁忌、防护 要求。事故发生前,未能未及时制止违规作业行为。 4. 艳海劳务无知无畏,冒险作业。在无施工资质、无 安全生产许可证的情况下,违法承揽危险性较大的结构改造 劳务作业。未配备任何安全管理人员,现场完全由无任何资 质的法定代表人兰某一人包办。对指出的违规施工和安全隐 患置若罔闻,持续组织工人冒险作业及违章指挥。 四、有关责任单位存在的主要问题 (一)事故单位 1. 光大药业。未对建筑进行过日常检查和特定检查。 按照房屋产权证记录,本项目厂房建成时间为 1976 年,使 用年限已达到 50 年,作为建筑产权所有方没有定期对建筑 进行日常检查,导致承租方无法知晓承租建筑结构安全情 况,违反国家强制性工程规范《既有建筑维护与改造通用规 范》(GB55022-2021)第 2.0.2、3.1.1 条1的规定。未及 1 《既有建筑维护与改造通用规范》(GB55022-2021) 2.0.2 既有建筑应确定维护周期,并对其进 行周期性的检查。 3.1.1 检查分为日常检查、特定检查两类。既有建筑的检查应对建筑、结构以及设施 — 13 — 时对出租建筑的建筑结构现状进行评价。本项目厂房结构安 全性已达不到使用功能要求,未开展结构安全鉴定,违反国 家 强 制 性 工 程 规 范 《 既 有 建 筑 维 护 与 改 造 通 用 规 范 》 (GB55022-2021)第 3.3.3 条2的规定。在建筑出租前现 场踏勘落实不到位。现场踏勘工作形式化,针对性不强,无 专项交底、无风险告知、无书面记录,导致承租方和承包施 工单位对建筑结构安全危险因素识别认识不足,违反国家强 制 性 工 程 规 范 《 既 有 建 筑 维 护 与 改 造 通 用 规 范 》 (GB55022-2021)第 2.0.5 条3的规定。 2. 玮鸿检测。项目建设报建登记不到位,工程开始施 工前,没有办理相关报建或备案手续,没有接受属地或行业 监管指导,未严格落实《省安委办 省住建厅关于进一步加 强 小 散 工 程 及 零 星 作 业 安 全 管 理 工 作 的 通 知 》( 鄂 安 办 [2022]30 号)4等相关要求。项目建设管理工作不到位,在 没有结构鉴定报告情况下,没有委托原设计单位或具有相应 资质条件的设计单位提出设计方案,也没有委托有施工资质 和具备保证安全条件的建筑施工单位施工,违反《中华人民 共和国建筑法》第四十九条、《住宅室内装饰装修管理办法》 设备分别进行。 2 《既有建筑维护与改造通用规范》(GB55022-2021) 3.3.3 在日常检查和特定检查内容的基础上, 应对结构的现状进行评定。 3 《既有建筑维护与改造通用规范》(GB55022-2021) 2.0.5 既有建筑维护与改造前应进行现场踏 勘,并应针对建筑的具体特点,制定维护方案或进行修缮与改造设计。施工前应编制施工组织设计,制定 针对性的安全防护措施,并应编制应急预案。 《建设工程安全生产管理条例》第二十七条建设工程施工前,施工单位负责项目管理的技术人员应当对有 关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明,并由双方签字确认。 4 《省安委办 省住建厅关于进一步加强小散工程及零星作业安全管理工作的通知》(鄂安办[2022]30 号) 明确指出,小散工程及零星作业在开工前,到属地进行安全生产信息登记,自觉接受安全监管指导。 — 14 — (住建部令第 110 号)第五条的规定5。现场安全管理缺位, 对施工承包单位和分包单位现场安全管理工作没有有效落 实,对于结构破坏、安全防护措施不到位等安全隐患没有及 时制止。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条6的 规定。 3. 兴明建设。在没有施工资质和安全生产许可证的情 况下承接本项目建筑改造施工工程,违反《中华人民共和国 建筑法》第二十六条、《建设工程质量管理条例》第二十五 条、《安全生产许可证条例》第二条、《建设工程安全生产管 理条例》第二十条等规定7。安全生产管理失控,未建立健全 全员安全生产责任制和安全生产规章制度,违反《中华人民 共和国安全生产法》第四条和《建设工程安全生产管理条例》 第二十一条的规定8。安全生产教育培训和技术交底落实不到 5 《中华人民共和国建筑法》第四十九条 涉及建筑主体和承重结构变动的装修工程,建设单位应当在施 工前委托原设计单位或者具有相应资质条件的设计单位提出设计方案;没有设计方案的,不得施工。 《住宅室内装饰装修管理办法》第五条 住宅室内装饰装修活动,禁止下列行为:(一)未经原设计单位或 者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案,变动建筑主体和承重结构;(五)其他影响建筑结构和使用 安全的行为。 6 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全 风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取 技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者 职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中,重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安 全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。 7 《中华人民共和国建筑法》第二十六条:承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书,并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形 式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业 的资质证书、营业执照,以本企业的名义承揽工程。 《建设工程质量管理条例》第二十五条:施工单位应当依法取得相应等级的资质证书,并在其资质等级许 可的范围内承揽工程。 《安全生产许可证条例》第二条:国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物 品生产企业实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的,不得从事生产活动。 《建设工程安全生产管理条例》第二十条:施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动,应 当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书, 并在其资质等级许可的范围内承揽工程。 8 《中华人民共和国安全生产法》第四条 生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规, 加强安全生产管理,建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度,加大对安全生产资金、物资、技 — 15 — 位。未对施工人员安全培训教育和安全技术交底,导致施工 人员对作业环境危险因素识别认识不足,思想麻痹大意,不 知危险、不知违规、不知防护,违反《中华人民共和国安全 生产法》第二十八条和《建设工程安全生产管理条例》第二 十一条的规定9。风险辨识与隐患排查严重不到位, 未辨识 出施工现场存在的主体结构严重老化、无设计方案、无安全 措施等系列风险,未有效开展施工现场的安全隐患排查和整 治,对违规施工未及时提出整改,违反了《中华人民共和国 安全生产法》第四十一条10的规定。 4.艳海劳务。在没有施工资质和安全生产许可证的情况 下承接该项目建筑改造施工劳务分包工作。违反《中华人民 共和国建筑法》第二十六条、《建设工程质量管理条例》第 二十五条、《安全生产许可证条例》第二条、《建设工程安全 生产管理条例》第二十条等的规定11。无任何安全管理体系, 术、人员的投入保障力度,改善安全生产条件,加强安全生产标准化、信息化建设,构建安全风险分级管 控和隐患排查治理双重预防机制,健全风险防范化解机制,提高安全生产水平,确保安全生产。 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。 施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程, 保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检 查记录。 9 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训, 保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安 全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训 合格的从业人员,不得上岗作业。 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条 施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。 施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,制定安全生产规章制度和操作规程, 保证本单位安全生产条件所需资金的投入,对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查,并做好安全检 查记录。 10 《中华人民共和国安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度,按照安全 风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取 技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录,并通过职工大会或者 职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。 11 《中华人民共和国建筑法》第二十六条 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书,并在其资 质等级许可的业务范围内承揽工程。禁止建筑施工企业超越本企业资质等级许可的业务范围或者以任何形 — 16 — 现场安全管理完全失控。违反《建设工程安全生产管理条例》 第二十三条的规定12。对指出的违规施工和安全隐患置若罔 闻,持续组织工人冒险作业及违章指挥。 (二)有关监管部门及属地履职情况 中山路街道办事处属地监管责任落实不力,存在以下问 题:一是日常排查深度不足,对集品轩院内等封闭隐蔽区域 关注不够,巡查滞后,排查方式不完善。二是备案登记流于 形式,未按省、市、区文件要求规范落实备案登记,直接以 排查登记表替代,前置管控环节缺失。三是对社区督导缺位, 常态化督查、考核偏少,跟踪督促不够,社区排查质效不高。 四是闭环管理不健全,隐患整改多以口头提醒为主,缺少书 面凭证和复查记录,全过程闭环管控不完善。五是政策培训 未传导至一线,区级文件及业务培训内容仅停留在街道层 面,未传达至社区网格员,基层人员对监管要求、流程、风 险要点知之甚少,缺乏专业技能。 沙市区住建局及区建设工程服务中心作为行业指导部 门,指导督促力度不足,政策传导存在明显“断层”。虽制 式用其他建筑施工企业的名义承揽工程。禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业 的资质证书、营业执照,以本企业的名义承揽工程。 《建设工程质量管理条例》第二十五条 施工单位应当依法取得相应等级的资质证书,并在其资质等级许 可的范围内承揽工程。 《安全生产许可证条例》第二条 国家对矿山企业、建筑施工企业和危险化学品、烟花爆竹、民用爆炸物 品生产企业实行安全生产许可制度。企业未取得安全生产许可证的,不得从事生产活动。 《建设工程安全生产管理条例》第二十条 施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动,应 当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书, 并在其资质等级许可的范围内承揽工程。 12 《建设工程安全生产管理条例》第二十三条 施工单位应当设立安全生产管理机构,配备专职安全生产 管理人员。专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患,应当及时向项 目负责人和安全生产管理机构报告;对违章指挥、违章操作的,应当立即制止。专职安全生产管理人员的配 备办法由国务院建设行政主管部门会同国务院其他有关部门制定。 — 17 — 定文件、组织培训、建立月报制度,但日常督导深度和频次 不够,对基层执行情况核实力度弱,问责刚性欠缺,未能形 成有效威慑。依据省、市、区文件要求,区住建部门应指导 督促乡镇(街道)健全信息登记制度并检查执行,但实际培 训督导停留在街道层级,未深入社区核实登记是否真正落 地,未对中山路街道办事处未规范建立备案登记制度的违规 行为进行纠正或问责,对街道漏报、瞒报小散工程更是缺乏 有效制约手段。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 (一)免于追究事故责任人员和责任单位 兰某,男,艳海劳务法定代表人。作为企业安全生产第 一责任人,无资质非法承揽工程,拒不执行安全整改指令, 违章指挥、冒险组织施工作业,涉嫌触犯《中华人民共和国 刑法》重大责任事故罪,对事故的发生负有直接责任。鉴于 其在事故中死亡,免予追究责任。 张某,男,艳海劳务临聘劳务人员。安全意识淡薄,在 无安全防护措施的情况下冒险进入危险区域作业。鉴于其已 在事故中死亡,免予追究责任。 艳海劳务。在无资质和安全生产许可证的情况下非法承 揽工程,现场安全管理完全失控,持续组织工人冒险作业, 对事故的发生负有直接责任。鉴于公司法定代表人兰海已在 事故中死亡,且他是唯一的股东,公司无其他固定员工,免 于追究责任。 — 18 — (二)建议追究事故单位责任人员 周某,玮鸿检测法定代表人、主要负责人。未履行《安 全生产法》第二十一条规定的建立健全安全责任制、组织制 定安全规章制度和操作规程、保证安全投入、消除事故隐患 等主要负责人职责。其违法发包、疏于管理的行为是事故发 生的重要原因。责成荆州市应急管理执法支队依据《中华人 民共和国安全生产法》相关规定予以查处。 陈某,兴明建设法定代表人、项目负责人。作为施工单 位主要负责人,明知本单位无施工资质、无安全生产许可证, 仍然非法承揽工程;未建立安全生产责任制;未组织任何安 全教育培训;未履行总包单位对分包单位的安全生产统一协 调、管理职责;对现场重大安全隐患排查治理不力。责成荆 州市应急管理执法支队依据《中华人民共和国安全生产法》 相关规定予以查处。 (三)建议事故责任单位处理意见 玮鸿检测安全生产责任履行不到位。对事故发生负有重 要责任,责成荆州市应急管理执法支队依据《中华人民共和 国安全生产法》相关规定予以查处。 兴明建设安全生产主体责任履行不到位。对事故发生负 有主要管理责任。责成荆州市应急管理执法支队依据《中华 人民共和国安全生产法》相关规定予以查处。 光大药业对事故发生负有源头性责任。建议由沙市区住 建局依据相关法律法规进行查处,并责令其立即聘请有资质 — 19 — 机构,对所有出租建筑物进行全面的结构安全鉴定,根据鉴 定结论进行加固或拆除,彻底消除安全隐患。 (四)建议追究党纪政纪责任意见 针对沙市区中山路街道办事处、沙市区住建局相关责任 人员在履行小散工程和零星作业安全监管职责中,存在的排 查不彻底、监管有盲区、督促检查不到位、工作落实“最后 一米”有断层等问题,建议相关资料移交沙市区纪委监委, 由沙市区纪委监委依法依规对相关责任人员进行调查处理。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训,举一反三,深入查找安全隐患 和安全生产薄弱环节,强化安全生产管理,防范类似事故再 次发生,促进安全健康发展,提出如下措施建议: 涉事企业应深刻吸取事故教训,认真分析事故原因,举 一反三,查漏补缺,进一步落实各方安全职责。 (一)立即开展全市小散工程及零星作业安全专项整治 “清零行动”。各地区要立即组织力量,以村(社区)为基 本作战单元,对辖区内所有在建小散工程和零星作业进行 “地毯式”、“滚动式”再排查、再登记、再核实。特别是要 对废弃厂房、烂尾楼、偏远仓储、封闭式院落等传统“盲区” 进行挂牌攻坚,确保“不漏一户、不落一栋、不留死角”, 全部纳入监管。 (二)全面压实既有建筑产权人(出租人)的安全主体 责任。硬性要求产权人或实际管理人对其建筑安全负总责, — 20 — 明确达到一定使用年限或拟进行改造的建筑,必须委托有资 质机构进行结构安全鉴定。鉴定结论为“Csu”、“Dsu”级 的,严禁出租、出借或用于生产经营,否则依法追究产权人 的法律责任。 (三)倒逼企业落实安全生产主体责任。强化建设单位 首要责任,强制要求参建各方必须依法取得相应资质。强制 要求所有从业人员进行实名制登记和三级安全教育,安全技 术交底必须 “分区域、分部位、分风险、分人员” 进行书 面确认签字。严禁任何形式的“以包代管”,总包单位必须 对分包单位的安全生产负总责,对不服从管理的分包单位, 要坚决清退出场。 (四)构建“横向到边、纵向到底”的网格化监管体系。 明确街道(乡镇)的小散工程属地监管主体责任,将安全巡 查职责细化到每个网格、落实到每个网格员。建立“吹哨人” 制度,鼓励市民、物业、企业员工举报身边的小散工程违法 违规行为。行业主管部门要加强对街镇的工作指导和检查频 次,将小散工程监管成效纳入年度安全生产考核项,对失职 渎职导致事故发生的,严肃追究属地责任和部门责任。 沙市区荆州蛇入山玮鸿机动车检测 管理有限公司厂房改造项目“4·7”一般 坍塌事故调查报告 2026 年 6 月 25 日
