荆州市荣石建筑材料有限公司“4·3” 一般坍塌事故调查报告
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— 1 — 荆州市荣石建筑材料有限公司“4·3” 一般坍塌事故调查报告 2025年4月3日10：28左右，荆州市荣石建材有限公司在进行 设备基础建设过程中，发生一起一般坍塌事故（以下简称“4.3” 事故），造成1人死亡。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》 （湖北省人民政府令第354号），成立荆州市荣石建材有限公司 “4 ·3”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），组长由市 应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、市公安局、市 总工会、市应急局相关人员组成，并聘请专家参与调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技 术鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经 济损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员 责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主 要教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，荆州市荣石建材有限公司“4 ·3”一般坍塌事故 是一起企业管理不到位、现场作业人员违规作业导致的生产安全 责任事故。 — 2 — 一、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位情况 荆州市荣石建材有限公司(以下简称“荣石公司”)，成立于 2019 年 9 月 6 日，法定代表人为涂振华，注册资本为伍佰万圆人 民币，统一社会信用代码为 91421000MA49APK61Y；住所：荆州市 沙市区朝阳街道临江路特 1 号（供销中航公司内 1 号厂房），所 属行业为建筑材料生产加工产业，经营范围：建筑材料生产、加 工、销售（涉及许可经营项目，应取得相关部门许可后方可经营）。 荆州市惠龙农业科技有限公司（以下简称“惠龙公司”）， 成立于 2007 年 04 月 12 日，注册地位于荆州开发区北京东路 168 号荆州市惠龙农业科技有限公司院内（自主申报），法定代表人 为廖爱明，统一社会信用代码为 91421000798775146F。经营范围： 农业技术推广及培训;新型建材的生产、销售;农产品、化工产品 及原料(不含危险化学品)、矿粉、砂石料、石灰、砖、水泥及水 泥制品销售;不带有储存设施经营:氯(有效期至 2022 年 3 月 3 日 止)；不带储存设施经营危险化学品:甲苯、硫酸、盐酸、苯、二 甲苯、磷酸、甲酸、氢氧化钠、甲醇、乙醇、氢、液氨、氨水(有 效期至 2022 年 3 月 9 日止);货物搬运及装卸、仓储服务(不含危 险化学品、易燃易爆及易制毒物品);农药分(包)装服务(不含危险 化学品):厂房、市场门面、摊位租赁服务;物业管理服务。(涉及 许可经营项目,应取得相关部门许可后方可经营)。 荆州市杨场生态农业体验园有限公司（以下简称“生态园公 司”），成立于 2010 年 09 月 29 日，注册地位于湖北省荆州市 — 3 — 经济技术开发区鱼龙桥街道北京东路 168 号荆州市惠龙农业科技 有限公司院内（自主申报），法定代表人为黄志云，统一社会信 用代码为 914210005627068730。经营范围包括许可项目：水产养 殖,农作物种子经营,家禽饲养,建设工程施工,道路货物运输（不 含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为 准）一般项目：农业科学研究和试验发展,农产品的生产、销售、 加工、运输、贮藏及其他相关服务,花卉种植,礼品花卉销售,花卉 绿植租借与代管理,水产品批发,水产品零售,建筑材料销售,鲜肉 零售,集贸市场管理服务,柜台、摊位出租,非居住房地产租赁,土 地使用权租赁,农业生产资料的购买、使用,劳务服务（不含劳务 派遣）等。 2020 年湖北沙市农场集团有限公司（以下简称“沙农集团”） 进行社会职能、土地确权登记发证、企业化改革，其中下属生态 园公司升级为管理单位，惠龙公司为生态园公司被管理单位之 一，并明确惠龙公司的安全生产管理职责由生态园公司负责。 荣石公司于 2025 年 2 月 28 日与惠龙公司签订土地租赁合同， 用于荣石公司的建材制造，租赁期为 12 个月，自 2025 年 2 月 28 日起至 2026 年 2 月 28 日止。双方同时签订了“安全生产责任补 充协议”。 （二）事故发生单位安全管理情况 荣石公司制定了本公司《安全生产规章制度汇编》，但是现 场管理不到位，存在安全隐患，事发作业人员覃永昌进行作业前， — 4 — 荣石公司执行总经理肖刚及现场负责人方家荣均未审核作业人 员年龄、安全防护措施及开具作业票，未对现场作业涉及的基坑 作业安全风险进行过专门的辨识和评估，对于项目施工单位存在 的现场管理问题，行业主管部门存在监管不到位，监管整改落实 未形成工作闭环。 （三）事故发生经过 2025 年 4 月 2 日，荣石公司生产负责人方家荣安排挖掘机操 作员谭远进场进行基坑开挖作业，基坑开挖作业前，荣石公司未 向相关部门报备，未制定施工方案，开挖后无任何支护措施及周 边设置警示标志，2025 年 4 月 3 日 10：28 左右，覃永昌在无人 进行有效的安全教育和风险告知的情况下进入基坑查看情况，在 东南临边处查看过程中基坑发生坍塌，将其掩埋。被正在周边巡 查的荣石公司生产负责人方家荣发现，立即联系人将覃永昌从基 坑内移至地面。事故发生后，荣石公司执行总经理肖刚第一时间 拨打了 120 急救电话，随后市第三人民医院救护车赶到现场施 救,11:58 左右覃永昌因伤情较重，在第三人民医院抢救无效死亡， 约 15:00 左右殡葬车到场，将覃永昌遗体运去殡仪馆，4 月 6 日 死者遗体火化。 （四）事故现场情况及天气情况 1.事发现场基本情况: 事发地点位于荆州市经开区深圳大道延伸线以北，荣石公司 租赁该场地用于建筑材料生产。涉事基坑位于该场地中偏南位 置，是荣石公司准备用于安装石料破碎机、皮带输送机等设备的 — 5 — 基坑，如图 1 所示。基坑平面呈倒“L”型，经测量得到基坑平 面尺寸，如图 2 所示。 图 1 事发基坑 经现场测量，基坑总长 25 米，主体部分宽度 10 米，西北部 为供挖掘机进出的混凝土坡道，长 11 米，宽 3.5 米。基坑垂直深 度约为 4 米，4 月 9 日 10：00 现场测量水深为 0.5 米（据问询， 事发时水深约 0.1 米）。 基坑东部塌陷处散落有混凝土块，未塌陷处土层下有混凝土 层露出，此混凝土层为以往租户所浇筑。基坑内东部靠近塌陷处 有三堆砖垛，呈品字形排列，准备用于铺设基坑底部。砖垛上散 落有一副工装手套以及一顶帆布帽。 — 6 — 图 2 事发基坑平面尺寸 图 3（a）、（b）分别为 4 月 3 日事发当天的塌陷处形貌和 4 月 9 日塌陷处形貌对比，可知事发后塌陷处又发生了二次坍塌。 图 3 塌陷处形貌对比 2、事故发生时天气状况 当天天气情况：2025 年 4 月 3 日，多云转阴，最高温度 26℃， — 7 — 最低气温 14℃，南风 3 级，现场作业环境良好。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 覃永昌：男，汉族，1964 年 5 月 3 日出生，荣石公司临时雇 佣人员，2025 年 4 月 3 日到荣石公司所租赁的场地查看设备基坑， 查看过程中基坑发生坍塌导致覃永昌死亡。事故共造成直接经济 损失 82 万元。主要包括死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等因 劳动关系产生的各项费用，无其他经济损失。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2025 年 4 月 3 日，死者覃永昌根据荣石公司肖刚、方家荣的 安排，到事发场地的基坑进行排水和现场观察，为后续基坑内的 设备基础施工做准备。同行的还有覃永昌喊来帮忙抽水的小工李 申保。8：00 左右，覃永昌安装好潜水泵，李申保开始帮忙抽水。 至 10：25 左右，水位下降至约 10 厘米。此时挖掘机操作员谭远 在场地大门处破碎水泥灰，李申保在基坑东南方的水罐处看抽水 情况，方家荣在基坑东部破碎机附近，距离基坑约 20 米。方家 荣在工作过程中查看基坑情况，看到覃永昌倒在基坑内。方家荣 立即联系肖刚、李申保等人，10：30 左右，肖刚、李申保、谭远 将覃永昌从基坑内移至地面。事故发生后，荣石公司执行总经理 肖刚第一时间拨打了 120 急救电话，10:45 市第三人民医院救护 车赶到现场施救,11:58 左右覃永昌因伤情较重，在第三人民医院 抢救无效死亡，约 15:00 左右殡葬车到场，将覃永昌遗体运去殡 仪馆。随后在生态园公司督促协调下，荣石公司执行总经理肖刚 — 8 — 等人会同死者家属处理善后事宜，同时按照相关要求对施工现场 进行了封闭停工处理。4 月 6 日死者遗体火化，善后工作处理结 束。 （二）事故信息接报及响应情况 2025 年 4 月 3 日 13:05 沙农集团公司安委办接到鱼农桥街道 办事处经济发展办公室张亚通知，称荣石公司工地发生事故。接 到通知后，沙农集团安委办分别通知了沙农集团总经理余翌、副 总经理廖佳春及生态园公司法定代表人黄志云，并赶赴事故现 场。13:15 沙农集团领导及相关工作人员抵达现场，经开区应急 服务中心及鱼农桥街道办事处相关人员同时到达现场，经初步了 解后，生态园公司对现场进行管控，并督促荣石公司妥善处理善 后事宜。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 荣石公司在设备基坑施工过程中，未根据《建筑地基基础设 计规范》等标准进行地基基础设计，未制定施工方案，未做好安 全防范措施，未及时发现基坑存在坍塌事故隐患；死者覃永昌作 为班组长本人安全意识薄弱，在进入较深的基坑前，未安排监护 人员，未戴安全帽，没有做好安全防护措施，导致事故发生后未 能被及时发现。 （二）间接原因分析 — 9 — 荣石公司未履行《土地租赁合同》，进行基坑施工前未通知 甲方，导致双方未能就基坑施工安全进行有效沟通，在安全管理 方面力量薄弱，主要负责人及现场安全管理人员未接受过系统的 安全培训，不具备应有的安全生产管理能力及安全意识，安全管 理人员未能及时进行安全检查和隐患排查，致使设备基坑施工前 未进行风险评估，基坑开挖后未在周边设置警示标志，未做到安 全施工、科学施工，致使基坑存在安全隐患。覃永昌进入基坑前， 荣石公司未对其进行安全教育及风险告知义务。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 荣石公司进行基坑开挖作业前未办理相关手续及作业方案 等，安全管理力量薄弱，主要负责人及现场安全管理人员未接受 过系统的安全培训，不具备应有的安全生产管理能力及安全意 识，致使设备基坑施工前未进行风险评估，未做到安全施工、科 学施工，致使基坑存在安全隐患。 （二）有关监管部门 生态园公司作为荆州市惠龙农业科技有限公司的安全管理 单位，督导行业开展安全生产隐患排查工作不仔细，组织开展重 大隐患专项行动工作不深入，对事故单位监管存在疏漏。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 覃永昌作为班组长本人安全意识薄弱，在进入较深的基坑 前，未安排监护人员，未戴安全帽，没有做好安全防护措施，导 — 10 — 致事故发生后，未能被及时发现，对事故发生负有直接责任，因 其在事故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.肖刚，男，荣石公司执行总经理。未接受过系统的安全培 训，不具备应有的安全生产管理能力及安全意识，致使设备基坑 施工前未进行风险评估，未做到安全施工、科学施工，致使基坑 存在安全隐患，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法 中心依据《中华人民共和国安全生产法》规定给予行政处罚。 2.方家荣，男，荣石公司生产负责人。基坑施工中，荣石公 司未在周边设置警示标志，未尽到风险告知义务，覃永昌进入基 坑前，荣石公司未对其进行有效的安全教育，导致覃永昌未能意 识到坍塌风险，缺少必要的安全防范意识，未安排监护人员，对 事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依据《中华人 民共和国安全生产法》规定给予行政处罚。 （三）建议事故责任单位处理意见 荣石公司安全管理力量薄弱，主要负责人及现场安全管理人 员未接受过系统的安全培训，不具备应有的安全生产管理能力及 安全意识，致使设备基坑施工前未进行风险评估，未做到安全施 工、科学施工，致使基坑存在事故隐患。责成荆州经开区综合执 法中心依据《中华人民共和国安全生产法》规定给予其行政处罚。 （四）建议追究党纪政纪责任人员 黄志云，生态园公司法定代表人。作为公司安生生产第一责 任人，对场地租赁单位前期安全生产督促管理不到位，未有效指 — 11 — 导企业落实安全生产主体责任，对事故发生负有责任，建议移交 沙农集团纪委处理。 （五）其他建议 生态园公司落实属地监管责任不力，推进事故隐患专项排查 整治不到位，对场地租赁单位安全生产管理不到位，责成其向沙农 集团作出书面检查，并将整改情况报经开区安委办。 六、事故整改和防范措施 通过对荣石公司“4.3”一般坍塌事故的原因分析，针对涉 事公司在安全生产方面出现的问题，为切实落实生产经营单位安 全生产主体责任，有效防范类似事故再次发生，提出以下建议： （一）荣石公司应深刻吸取事故教训，切实建立健全并落实 安全生产责任制和相关安全管理制度，加强全员安全生产培训教 育，提升安全管理人员专业能力，提升企业安全生产管理水平。 在今后施工中应做好安全风险评估，制定科学施工方案，做好安 全防范措施，及时有效排查安全隐患；要严格遵守合同相关规定， 进行建筑物、构筑物施工前及时通知甲方。应制定完善安全教育 培训制度，切实做好对临时雇佣人员的安全教育培训，使临时雇 佣人员明确相关安全风险，具备必要的安全防范意识。 （二）生态园公司要采取有效措施，督促场地租赁方遵守租 赁合同及安全协议，加强对承租方的安全检查和隐患排查，及时 发现并治理出租场地的安全隐患，杜绝以租代管，避免出租场所 再次发生产安全事故。 （三）开发区管委会要汲取事故教训，举一反三。严格落实 — 12 — 监管责任，全面压实相关单位安全生产主体责任，加强对管辖范 围内“厂中厂、园中园”企业安全生产的宣导，加大高风险企业 安全生产隐患排查力度。 市政府荆州市荣石建筑材料有限公司 “4·3”一般坍塌事故调查组