湖北一科公司“10·29” 一般中毒和窒息事故调查报告
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— 1 — 湖北一科公司“10·29” 一般中毒和窒息事故调查报告 2024 年10 月29 日19 时左右，湖北一科制药有限公司二 车间A5 区发生了一起一般中毒和窒息事故，造成1 人死亡1 人受伤。 事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第493 号）、《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》 （湖北省人民政府令第354 号），成立市政府湖北一科制药有限 公司“10·29”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称“事故调查 组”），组长由市应急管理局主要负责人担任，成员由市纪委监委、 市应急局、市公安局、市总工会相关人员担任，并聘请专家参与 调查。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”和“四不放过”原则，通过现场勘验、调查取证，经专家技术 鉴定、综合分析，认定事故性质，查清事故人员伤亡、直接经济 损失、发生经过、原因和有关企业情况，查清相关单位和人员责 任，提出对有关责任人员和责任单位的处理意见，总结事故主要 教训，提出整改和防范措施。 经调查认定，湖北一科制药有限公司“10·29”一般中毒和窒 息事故是一起员工违规作业，企业管理不到位，相关部门监管不 — 2 — 到位导致的生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位基本情况 湖北一科制药有限公司（以下简称“一科公司”），成立于 2019 年5 月，位于荆州经开区纺印四路以南、九号路以西，隶 属于荆州经济技术开发区化工园区鱼龙桥街道。企业注册资本 20,087 万元，统一社会信用代码：91421000MA49934L7J， 工 商 注 册 号 ：421000000353035 ， 组 织 机 构 代 码 ： MA49934L7 ， 法 定 代 表 人 梁 竞 辉 。 企 业 厂 区 占 地 面 积 68460.21m²，行业类别为医药化工企业，经营范围为：药品 生产、销售（具体品种以许可证核定为准）；化工产品及原料（不 含危险化学品）生产、销售；自营和代理商品及技术进出口业务 （不含国家禁止或限制的货物和技术）等。 一科公司为河北一品制药股份有限公司的全资子公司。河北 一品制药股份有限公司成立于2013 年5 月29 日，注册资本金 6000 万元。注册地位为石家庄经济技术开发区三峡路，法人代 表梁竞辉。经营范围包括液体剂、原料药、小容量注射剂、冻干 粉针剂的生产销售；货物和技术的进出口业务；药品技术开发及 技术转让；吸入溶液剂的生产销售。现有酮苯丙氨酸钙、酮缬氨 酸钙、消旋酮异亮氨酸钙、酮亮氨酸钙、消旋羟蛋氨酸钙、七氟 烷、甘氨酰酪氨酸、甘氨酰谷氨酰胺、盐酸奥普力农、丙泊酚、 盐酸乌拉地尔等原料药产品；注射用泮托拉唑钠、注射用克林霉 — 3 — 素磷酸酯、盐酸乌拉地尔注射液、盐酸罗哌卡因注射液、盐酸格 拉司琼注射液等注射剂产品；液体剂异氟烷以及吸入溶液剂吸入 用七氟烷等共计批准文号及登记号30 余个。 （二）事故发生单位产品、工艺及安全手续基本情况 1.企业产品及装置基本情况 事发时，一科公司产品及规模详见表1.2-1。 表1.2-1 一科公司产品方案及规模 序号 产品名称 设计规模（/a） 备注 一 原料药类产品 1 酮苯丙氨酸钙 48t 外售 2 酮缬氨酸钙 54t 外售 3 酮亮氨酸钙 39.2t 外售 4 消旋酮异亮氨酸钙 47.02t 外售 5 消旋羟蛋氨酸钙 20.4t 外售 6 甘氨酰谷氨酰胺 35.6t 外售 7 甘氨酰酪氨酸 4.5t 外售 8 门冬氨酸鸟氨酸 50.1t 外售 9 七氟烷原料药 175t 80%用于后续制剂，20%外售 10 异氟烷原料药 28.14t 80%用于后续制剂，20%外售 二 制剂药类产品 1 七氟烷吸入剂 39.5万瓶 原料药自产 2 异氟烷吸入剂 16.8万瓶 原料药自产 3 盐酸罗哌卡因注射液 4550万支 原料药外购 4 盐酸乌拉地尔注射液 4655万支 原料药外购 5 注射用泮托拉唑钠 1620万支 原料药外购 三 副产品 1 氨水 434.231 甘氨酰谷氨酰胺副产，20% — 4 — 序号 产品名称 设计规模（/a） 备注 2 氨水 96.93 甘胺酰酪氨酸副产，20% 3 铝盐溶液 1069.2 七氟烷装置副产，15% 4 氯化钾 293.6 七氟烷装置，50%氯化钾+40%氟化 钾 5 氯化钠 43.365 异氟烷装置，40%氯化钠+25%氢氧 化钠 6 稀盐酸 83.37 异氟烷装置，15% 7 氯化钠 203.565 高盐废水处理装置 8 氯化钾 579.694 高盐废水处理装置 注■：七氟烷原料药为涉事产品。 一科公司厂区呈规则矩形，由厂前区、生产区、环保区组成。 厂前区位于厂区东北角，主要包括综合楼（研发、QC）、办公楼、 人流大门。环保区位于厂区西北部，主要为污水处理设施。仓储 区、生产区位于厂区中部、西南部和东南部，东南部办公楼南侧 为动力车间，包括合成车间一、合成车间二、制剂车间（预留）、 综合仓库、综合仓库（预留）、动力车间、甲类仓库、液体罐区、 副产物仓库等。企业厂区主要工程清单见表1.2-2。 表1.2-2 一科公司主要建设工程 序 号 名称 层数， 层 面积，m² 火灾危 险类别 结构 备注 占地 建筑 一 主体工程 1 合成车间一 三 1404.1 4034.2 甲类 钢混 框架 生产酮缬氨酸钙、 酮亮氨酸钙、酮苯 丙氨酸钙、消旋酮 异亮氨酸钙、消旋 — 5 — 序 号 名称 层数， 层 面积，m² 火灾危 险类别 结构 备注 占地 建筑 羟蛋氨酸钙。 2 合 成 车 间 二 A5 区 四 1470 5880 甲类 钢混 框架 ■A5 区 生 产 异 氟 烷和七氟烷； A2 区 三 1225 3675 A2 区生产甘氨酰 谷氨酰胺、甘氨酰 酪氨酸和门冬氨酸 鸟氨酸。 二 公用工程 3 动力车间 三/局 部地下 一层 1982.9 5065.1 丁类 钢混 框架 三 储运系统 4 综合仓库 四 1594.5 6486.0 丙类 钢混 框架 5 副产物仓库 一 1121.8 1148.8 丙类仓 库（第 1、2 项 钢混 框架 6 液体罐区 / 1026 四 辅助工程 7 综合楼二 五 1192.6 6186.7 民用 钢 混 框架 8 综合楼一 五 1196.4 6235.2 民用 钢 混 框架 五 安全环保设施 9 环保中心综合 工房 三 544.4 1665.6 丁类 钢 混 框架 注■：合成车间二A5 区为涉事七氟烷车间。 — 6 — 2.企业安全、环保三同时履行情况 一科公司现有项目名称为“湖北一科制药有限公司原料药、 液体剂、吸入溶液剂、注射剂生产车间及配套设施项目”。该项 目安全、环保手续情况详见表1.2-3。 表1.2-3 一科公司安全“三同时”手续情况 序号 手续名称 批复及说明 1 《湖北一科制药有限公司原料药、液 体剂、吸入溶液剂、注射剂生产车间 及配套设施项目安全预评价报告》 荆州市应急管理局《危险化学品建设项目 安全条件审查意见书》（荆应急危化项目 安条审字〔2021〕09 号） 2 《湖北一科制药有限公司原料药、液 体剂、吸入溶液剂、注射剂生产车间 及配套设施项目安全设施设计专篇》 荆州市应急管理局《危险化学品建设项目 安全条件审查意见书》（荆应急危化项目 安设审字〔2021〕11 号） 3 安全生产事故应急预案 备案号：4210002023928；备案时间 ：2023年12月18日 4 试生产情况 第一期试生产项目：酮缬氨酸钙、酮苯丙 氨酸钙、酮亮氨酸钙、消旋酮异亮氨酸钙 、消旋羟蛋氨酸钙、门冬氨酸鸟氨酸、甘 胺酰酪氨酸、甘胺酰谷氨酰胺、异氟烷共 九个产品。2024年4月7日通过试生产方 案及现场安全条件审查，试生产时间为 2024年4月15日到2025年4月14日。 ■第二期试生产项目：七氟烷和环保除盐 设施。于2024年8月23日通过试生产方 案及现场安全条件审查，试生产时间为 2024年8月24日到2025年4月14日。 5 《湖北一科制药有限公司新建原料 药、液体剂、吸入溶液剂、注射剂生 产项目环境影响报告书》 荆州市生态环境局《关于湖北一科制药有 限公司新建原料药、液体剂、吸入溶液剂、 注射剂生产项目环境影响报告书的批复》 — 7 — 序号 手续名称 批复及说明 （荆环审文〔2020〕50 号） 6 突发环境事件应急预案 备案号：421002-2024-01-H； 备案时间：2024年4月18日 注■：试生产情况中第二期试生产项目中的七氟烷和环保除盐设施为 涉事项目。 3.涉事装置生产工艺 涉事二车间A5 区为吸入剂七氟烷生产线装置。 七氟烷产品生产工艺分为两步；第一步为中间体六氟氯甲氧基丙 烷生产，第二步为中间体六氟氯甲氧基丙烷作为原料生产七氟烷产 品。鉴于涉事装置为七氟烷中间体六氟氯甲氧基丙烷生产单元，与七 氟烷生产无关联，本报告不再对七氟烷生产工艺进行赘述。 中间体六氟氯甲氧基丙烷生产采用间歇化釜式装置，以六氟 异丙醇、无水三氯化铝、多聚甲醛为起始原料，经氯化反应、酸 解反应、碱洗、水洗、干燥等工序生产六氟氯甲氧基丙烷。 经查询企业《七氟烷氯化反应岗位安全标准操作规程》 （2024 年7 月24 日），中间体六氟氯甲氧基丙烷生产工艺流 程如下： （1）通入物料前，系统先经过多次抽真空，补氮气惰性化 处理，使系统处于氮气环境。 （2）通过六氟中转罐（V05201）向七氟烷氯化反应罐 （R05201A～C）内加入六氟异丙醇1200kg，开搅拌，夹套 通低温水降温。 — 8 — （3）称取1000kg 无水三氯化铝，通过投料站（X05207） 缓慢加入七氟烷氯化反应罐内，加入过程反应放热，调整氯化反 应罐（R05201A～C）内料液温度15～20℃。 （4）称取300kg 多聚甲醛，分次加入氯化反应罐。加毕， 调整夹套热水或七度水保温30℃反应35h，取样分析至双六氟 异丙醇缩醛≤2.5%为反应结束。 （5）七度水将料液降温至20℃以下，将料液全部转入酸 解水洗罐，将预先配制好的盐酸（1000L 盐酸+1000L 饮用水） 缓慢加入酸解水洗罐（R05203A～C），控温60℃以下。 （6）盐酸加毕，向酸解水洗罐（R05203A～C）加入1000L 饮用水，搅拌至固体全部溶解；停搅拌，静置分相；下层有机相 转入氯化物粗品接收罐（V05207），上层水相为副产物稀盐酸 氯化铝另行处理。 （7）向七氟烷氯化碱洗罐（R05204）加入1000L 饮用水， 加入片碱9kg，将七氟烷氯化接收罐一中物料转入水洗罐。 （8）搅拌30min，取样检测有机相pH 值，有机相pH=7～ 8 停搅拌，静置30min 分相，下层有机相转入七氟烷氯化水洗 罐（R05205），水相排入废水处理站。 （9）向水洗罐（R05205）加入1000L 饮用水，将有机相 转入水洗罐（R05205），搅拌，静置分相，下层有机相转入七 氟烷氯化接收罐二（V05239），水相排入废水处理站。 （10）在七氟烷氯化干燥过滤器（D05204）铺好滤布， — 9 — 加入工业无水碳酸钾，通过七氟烷氯化打料泵二（P05206）对 物 料 进 行 干 燥 。 干 燥 完 毕 ， 将 物 料 转 入 氯 化 物 粗 品 待 检 罐 （V05208A～C），检测合格后转入储罐（V05210）。干燥滤渣 作为危废处置。 注■：步骤（9）水洗工序为涉事工序；步骤（6）、（7）、（8）为涉 事前关联工序。 六氟氯甲氧基丙烷合成化学反应方程式如下： ①主反应方程式： ②可能发生的副反应 ③其他辅助反应（酸碱中和） — 10 — NaOH+HCl=NaCl+H2O 中间体六氟氯甲氧基丙烷生产工艺方框简图见图1.2-1。 图1.2-1 中间体六氟氯甲氧基丙烷生产工艺方框图 事故设备为七氟烷氯化水洗罐（R05205）工艺环节详见图 1.2-2。 — 11 — 图1.2-2 事故工序工艺环节图 （三）事故发生地点、位置涉及设备器械 1.事故地点、装置及部位 事故地点为一科制药公司合成车间二；事故装置为合成车间 二A5 区七氟烷中间体六氟氯甲氧基丙烷生产装置；事故部位为 合成车间二A5 区三楼六氟氯甲氧基丙烷洗涤工序；事故设备为 — 12 — 七氟烷氯化水洗罐（R0525），即中间体六氟氯甲氧基丙烷水洗 罐。 涉事车间概貌见图1.3-1；涉事部位示意图见图1.3-2。 图1.3-1 事故车间概貌 — 13 — 图1.3-2 涉事部位示意图 2.涉事设备及工器具 涉事设备为七氟烷氯化水洗罐（R05205）以及救生软梯、 风机等工器具。清单和现状分别见表1.3-1 和图1.3-3。 表1.3-1 涉事设备及工器具 序 号 位号 设备名称 规格/型号 设计参数 材质压力 /MPaG 温度/℃ 1 R05205 七氟烷氯化水 洗罐 DN1600/1700 ×2170 常压 15 S30408 2 / 救生软梯 / / / 组合件 3 / 风机 / / / 组合件 — 14 — 图1.3-3 涉事设备及工器具 经现场测量，水洗罐人孔直径约490mm，从人孔至罐底高 — 15 — 度约2900mm。水洗罐主要技术参数详见图1.3-4。 — 16 — 图1.3-4 水洗罐主要技术参数 （四）事故发生单位安全管理基本情况 1.事故企业生产管理基本情况 一科公司设置了安全部，共有3 名员工，分别是安全部长沈 晨、专职管理人员陈明和李美瑶。安全部接受企业运营总监直接 领导。安全部前任经理刘冲，10 月20 日离职；安全部现任安 全经理沈晨，大专学历，2022 年取得注册安全工程师职称，事 发时在宜昌参加省应急管理厅组织的培训，尚未正式到岗工作。 事发时一科公司七氟烷生产装置处于试生产阶段。企业制定 了《异常工况安全处置管理制度》（2024 年9 月）、《危险作业 安全管理规程》（2024 年6 月，即特殊作业安全管理制度）等 安全生产管理规章制度；制定了《生产经营单位生产安全事故应 急预案》并于2023 年12 月18 日在荆州经济技术应急服务中 — 17 — 心备案（备案编号为4210002023928）。 2.事故车间生产管理基本情况 涉事车间生产工作白班工作时间为8:30～20:30，夜班工 作时间为20:30～次日8:30。涉事合成车间二编制了《七氟烷 氯化反应岗位安全标准操作规程》（2024 年7 月）、《七氟烷氯 化反应批生产记录》等技术文件。 合成车间二生产主管为孙晓博，事发时不在事故现场。事故 班组为2024 年10 月29 日白班，事发时共有三名生产员工， 班长董亚伟、班员李昭艺和李抗典（死者） （五）事故发生经过 2024年10月29日一科公司中间体六氟氯甲氧基丙烷装置 未投料。8:30董亚伟、李昭艺和李抗典三人接班后，准备检查 车间设备设施后准备后续作业，具体工作包括车间卫生、管道残 留物清理、标定液位计、检查标识标志、检查阀门开关状态、检 查罐内是否有残留等工作。 约18:00，三人在公司食堂吃晚饭，晚饭后三人约18:30 回 到岗位分头工作，董亚伟安排李昭艺和李抗典打扫卫生、检查标识， 董亚伟检查设施。七氟烷氯化水洗罐（R0525，事故设备）已采 用水清洗，董亚伟想看看罐内是否有水残留。因水洗罐上视镜看不 清，董亚伟就打开水洗罐人孔仔细查看，在将头伸入人孔弯腰时， 放在工作服上衣口袋中的手电筒掉入水洗罐中，董亚伟将李昭艺和 李抗典喊到一起，商量后准备下到水洗罐中把手电筒从釜内捡起 — 18 — 来。随后董亚伟拿来软梯，18:45 三人一起搭好梯子，董亚伟就顺 着软梯下到水洗罐里面，李昭艺和李抗典通过人孔观察。董亚伟在 水洗罐中拿到手电筒后，一只手向兜里放手电筒，另一只手抓着软 梯准备往上爬，突然感觉没力气，失去意识仰面摔倒在水洗罐里。 18:53 李抗典、李昭艺看到董亚伟在水洗罐内晕倒后于 18:57 李抗典顺着软梯下到水洗罐中抱起董亚伟准备向上用力 的时候也倒在罐内。随即李昭艺通过对讲机通知车间主管孙晓 博。孙晓博安排李昭艺现场打开罐上压缩空气管道阀门置换罐内 气体，并安排李昭艺从消防柜取出鼓风机同时向罐内通空气，另 外安排李昭艺拨打了120、119 请求外部救援，119、120 救 援人员于19:05 左右先后到达事故现场，消防人员先从水洗罐 中救出李抗典，现场人员将其抬至三楼楼道，期间李抗典一直处 于昏迷状态，120 医护人员采取了现场心脏复苏等紧急措施。 随后，董亚伟也被从水洗罐中救出，现场人员将其抬至三楼楼道， 其时董亚伟已处于正常呼吸状态。医护人员先、后将董亚伟、李 抗典送上救护车送荆州市第三人民医院急救。10 月30 日凌晨 2:50，李抗典经抢救无效死亡，董亚伟于11 月2 日康复出院。 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 李抗典，男，21 岁，2024 年8 月29 日进入一科公司工 作，经培训后进合成车间二工作，事发时处于入岗熟悉阶段，尚 未正式定岗。 事故共造成直接经济损失155 万元，主要包括死亡赔偿金、 — 19 — 丧葬费、精神抚慰金等因劳动关系产生的各项费用，无其他经济 损失。 （七）当天天气情况 事发当日（2024 年10 月29 日，周六）荆州市天气情况 为：多云转晴，气温13℃～25℃，东南风转微风＜3 级，空气 质量指数90，良。 二、事故应急处置及评估情况 （一）应急救援处置情况 2024年10月29日18:53李抗典、李昭艺看到董亚伟在水洗 罐内晕倒，李抗典随即进入水洗罐内救援，李昭艺去消防柜取出 鼓风机向罐内通空气。18:57，李昭艺取回鼓风机后发现李抗典、 董亚伟两人都晕倒在设施内。18:58李昭艺分别拨打119、120 请求救援。18:59李昭艺立即向车间主管孙晓博电话报告事故情 况，孙晓博接报后于19:01向公司总经理张青坡进行报告， 19:05左右119、120救援人员先后到达事故现场，消防救援人 员先从水洗罐中救出李抗典，现场人员将其抬至车间外三楼楼 道，期间李抗典一直处于昏迷状态，120医护人员采取了现场心 脏复苏等紧急措施，随后董亚伟也被从水洗罐中救出。医护人员 先、后将董亚伟、李抗典送上救护车送至荆州市第三人民医院急 救。10月30日凌晨2:50，李抗典经抢救无效死亡，董亚伟于11 月2日康复出院。事故发生后，一科公司成立了善后处理小组， 在相关部门和属地的指导下，开展安抚沟通工作，于11月1日14 — 20 — 时与死者家属达成协议，11月4日下午死者遗体火化。 （二）事故信息接报及响应情况 事发后，18:59李昭艺立即向车间主管孙晓博打电话报告事 故情况，孙晓博接报后于19:01向公司总经理张青坡进行报告， 19:18张青坡向荆州经开区应急服务中心李鹏飞报告。19:30总 经理张青坡到达事发现场。至19:45现场基本处置完毕，120急 救车将李抗典、董亚伟送至荆州市第三人民医院进行救治。 20:02总经理张青坡向总公司河北一品制药股份有限公司报告 事故情况。经开区应急服务中心接到事故报告后，和属地鱼农桥 街道主要负责人第一时间赶往现场督导开展救援、处置、善后等 工作。在相关部门和属地的指导下，一科公司于11月1日14时 与死者家属达成协议，11月4日下午死者遗体火化。 （三）应急处置评估 事故善后处理过程平稳有序，未造成不良社会影响。 三、事故原因分析 （一）事故直接原因 1.事故部位认定 经现场勘查和证人证言，认定事故发生部位及设备为一科公 司合成二车间A5 区七氟烷装置中间体六氟氯甲氧基丙烷洗涤工 序七氟烷氯化水洗罐（R0525）。 2.事故化学品认定 经现场勘查《七氟烷氯化反应岗位安全标准操作规程》 — 21 — （2024 年7 月）设备，可以认定涉事化学品为六氟氯甲氧基丙 烷。 3.事故直接原因分析认定 综合现场勘查、证人证言和事故发生经过等综合因素，经分 析、推断导致死者伤亡的直接原因为“窒息和化学品中毒综合因 素”■。 注■：因死者李抗典的入罐时间远超董亚伟；如单纯窒息，董亚伟的 生还可能性会低于死者李抗典。尽管六氟氯甲氧基丙烷不属于危险化学品 且尚未进行急性毒性分类，但根据《化学品分类和标签规范 第18 部分： 急性毒性》（GB30000.18-2013）表1 急性毒性危害分类和定义各个 类别的急性毒性估计值（ATE）：即便是急性毒性类别5，在某些环境下 经大量吸入，也可能对易受害人群造成危害；如外推至急性毒性4，则更 可能导致急性中毒。且李抗典在救援董亚伟过程中会因运动吸入大量罐内 含有毒成分的空气，也符合时间及中毒推断。 4.排除人为破坏因素 通过调查问询结合事故现场勘查工作，排除恐怖犯罪、刑事 犯罪等人为破坏因素。 （二）事故间接原因 1.当班班长和员工违反国家强制性标准《危险化学品企业特 殊作业安全规范》（GB30871-2022）和企业《危险作业安全管 理制度》等，在未向上级报告、未经批准和采取任何安全措施的 前提下，擅自进入受限空间是事故发生的主要间接原因。事故当 班班长董亚伟，在随身携带的手电筒掉入水洗罐后，不向上级报 告，在未采取任何安全措施和穿戴个人防护用品的前提下擅自进 — 22 — 入水洗罐，导致其昏倒在罐中，同岗人员李抗典、李昭艺未提醒、 制止董亚伟进入水洗罐。 李抗典同样在未采取任何安全措施和穿戴个人防护用品的 前提下，盲目进入罐内救人，导致伤亡事故的发生。同岗人员李 昭艺未提醒、制止李抗典进入水洗罐。董亚伟、李抗典均严重违 反了《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022） 受限空间作业的相关规定，也严重违反了企业《危险作业安全管 理规程》中关于进入受限空间的相关规定。 2.企业生产人员和基层管理人员安全生产意识、安全生产知 识、应急处置技能、自救意识等极为缺失，是事件发生的重要原 因。《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022） 第6 章和企业《危险作业安全管理规程》中，对受限空间作业均 有明确、严格的安全管理规定。企业《生产经营单位生产安全事 故应急预案》（九）中毒、窒息事故现场处置方案中事故征兆、 现场应急处置程序、现场应急处置措施等也有明确、准确的相关 应急救援内容（见图3.1-1）。董亚伟昏倒在水洗罐中后，李抗 典、李昭艺未呼救报警。出于勇于救人的第一意识，紧急情况下 李抗典在未采取任何安全措施和穿戴个人防护用品的前提下，盲 目施救。同岗位人员不制止、不提醒，均反映了企业生产人员和 基层管理人员安全生产意识知识、应急处置技能和自救意识欠缺 等严重缺失。 — 23 — — 24 — 图3.1-1 企业《生产经营单位生产安全事故应急预案》节选 3.企业安全事故应急救援的培训演练、受限空间等特殊作业 培训等流于形式，是事件发生的另一重要间接原因。 根据企业《危险作业安全管理制度》，受限空间安全作业票审批 部门为受限空间所在车间或部门负责人（见图3.1-2），事故表 明企业对于进入受限空间等特殊作业的公司级和车间级的培训 均严重不足，无针对性，无现场操作经验。 — 25 — 企业对事故应急救援预案的针对性培训和演练也流于形式， 尤其是应急救援。 图3.1-2 企业《危险作业安全管理规程》节选 4.化学品风险辨识、分析不到位，安全生产管理不严不实， 履职履责不到位。从安全预评价、安全设施设计专篇到试生产等， 相关单位和人员均未充分辨识当前未列入《危险化学品目录》之 外的其他化学品的物理、化学等危险性；企业也未按照《化学品 安全技术说明书编写指南》（GBT17519-2013）、《化学品安全 技术说明书内容和项目顺序的要求》（GB/T16483-2008）等， 完善编制化学品SDS（如中间体六氟氯甲氧基丙烷），并向员工 开展相应的安全风险培训。 四、有关责任单位存在的主要问题 （一）事故单位 — 26 — 一科公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产教育培训 工作不到位，造成管理人员和操作人员安全意识不足，专业知识 和技能欠缺，违反了《安全生产法》1的规定。公司未认真落实 安全生产隐患排查治理工作，未及时发现并消除存在的事故隐 患，化学品风险辨识、分析不到位，安全生产管理不严不实，违 反了《安全生产法》2的规定。 （二）有关监管部门 经开区应急服务中心督促指导企业落实主体责任不到位，对 事故单位监管存在疏漏，监督检查不仔细、不深入，未认真开展 重大事故隐患专项排查整治工作。对企业作业人员防护措施、防 护装备和应急处置工作监督检查力度不够。“打非治违”工作综合 协调、督导力度不够。 经开区鱼农桥街道属地责任落实不到位，导致所辖区域连续 发生生产安全事故。“党政同责、一岗双责”落实不深、不细，研 究部署安全生产工作不够深入，解决安全生产中的重难点问题和 事项落实不够。打击生产经营活动中的非法违法行为不深入不彻 底。未认真开展重大事故隐患专项排查整治工作。 1 《安全生产法》第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要 的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处 理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 2 《安全生产法》第四十一条 生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管 控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并 消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向 从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者 职工代表大会报告。 — 27 — 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免于追究责任人员 李抗典，男，操作工，安全意识薄弱，安全知识欠缺，违反 国 家 强 制 性 标 准 《 危 险 化 学 品 企 业 特 殊 作 业 安 全 规 范 》 （GB30871-2022）和企业《危险作业安全管理制度》等，在 未向上级报告、未经批准和采取任何安全措施的前提下，擅自进 入受限空间导致事故发生，对事故发生负有直接责任，因其在事 故中死亡免予追究责任。 （二）建议追究事故单位责任人员 1.张青坡，男，一科公司主要负责人。未组织制定并落实安 全生产规章制度和操作规程，未组织落实员工安全教育培训，导 致企业管理人员和操作人员安全意识不强。未组织落实安全风险 管控和隐患排查治理工作。未及时发现并消除存在的事故隐患， 对本公司化学品风险辨识、分析不到位，安全风险突出，对事故 发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依据《安全生产法》 3相关规定给予行政处罚。 2.牛彬彬，男，一科公司运营总监，负责公司安全生产工作。 组织公司生产安全事故应急救援培训演练、受限空间等特殊作业 培训等流于形式，未组织落实安全操作规程制定、安全教育培训 3 《安全生产法》第九十五条 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产 安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款； （二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之六十的罚款；（三）发生重大事故的，处上一年年收入百分之八十 的罚款；（四）发生特别重大事故的，处上一年年收入百分之一百的罚款。 — 28 — 和危险源辨识评估及落实安全管理措施的工作，对事故发生负有 责任。责成荆州经开区综合执法中心依据《安全生产法》4相关 规定给予行政处罚。 3.孙晓博，男，一科公司车间主管。对车间作业人员安全生 产意识、安全生产知识、应急处置技能、自救意识等要求缺失， 未有效组织车间安全检查和事故隐患消除，对事故发生负有责 任。责成一科公司根据公司相关规定予以处理。 4.董亚伟，男，一科公司事发车间当班班长。未按照有关规 定，同时计划、布置、检查和总结生产与安全生产工作，未组织 开展班前安全教育，落实安全生产风险点防范措施。督促班组人 员遵守岗位安全操作规程不力，现场生产管理和安全监督检查履 职履责不到位，对事故发生负有责任。责成一科公司根据公司相 关规定予以处理。 （三）建议事故责任单位处理意见 一科公司安全生产主体责任履行不到位，安全生产教育培训 工作不到位。公司未认真落实安全生产隐患排查治理工作，未及 时发现并消除存在的事故隐患。未督促管理人员及作业人员履职 到位，对作业现场管理不到位，未及时纠正作业人员的违规作业 行为，对事故发生负有责任。责成荆州经开区综合执法中心依据 4 《安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理 职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生 产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究 刑事责任。 — 29 — 《安全生产法》5相关规定给予其行政处罚。 （四）建议追究党纪政纪责任人员 李鹏飞，男，荆州经开区应急服务中心危化监管科负责人， 负责全区危化品企业安全监管工作。对辖区化工企业监管不到 位，未有效督促指导企业落实培训教育、现场监管、隐患排查等 主体责任，对事故发生负有责任。建议由荆州经开区纪工委提出 责任处理意见。 谢模涵，男，荆州经开区鱼农桥街道办副主任，分管街道办 安全生产工作。属地责任落实不到位，研究部署安全生产工作不 够深入，解决安全生产中的重难点问题和事项落实不够，对事故 发生负有责任。建议由荆州经开区纪工委提出责任处理意见。 （五）其他建议 荆州经开区应急服务中心督促指导企业落实主体责任不到 位，对事故单位监管存在疏漏，监督检查不仔细、不深入，“打 非治违”工作力度不够，责成其向荆州市应急管理局作出书面检 查，并将行业领域整改情况报荆州市应急管理局。 荆州经开区鱼农桥街道属地责任落实不到位，研究部署安全 生产工作不够深入，解决安全生产中的重难点问题和事项落实不 5 《安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔 偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款: （一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款； （二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款； （三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款； （四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。 — 30 — 够。打击生产经营活动中的非法违法行为不深入不彻底。责成其 向荆州经开区安委会作出书面检查，并将行业领域整改情况报区 安委办。 六、事故整改和防范措施 为认真吸取该事故教训，举一反三，深入查找安全隐患和安 全生产薄弱环节，强化企业安全生产管理，促进安全健康发展， 提出如下措施建议： 涉事企业应深刻吸取事故教训，认真分析事故原因，举一反 三，查漏补缺，进一步落实各方安全职责。 （一）是汲取教训，强化安全意识。企业应深刻吸取事故经 验教训，认真剖析事故根源，建立健全企业正常、规范的生产、 技术、设备、安全等经营管理构架，提升专业人员配置和专业素 质，从源头扭转企业管理较乱、人员素质欠缺的根本缺陷。 （二）是依法依规，管控风险隐患。企业应严格按照《中华 人民共和国安全生产法》《湖北省生产经营单位主要负责人安全 生产职责清单指引》《湖北省生产经营单位全员安全生产责任清 单指引》等，全面提升安全意识，完善、规范企业安全生产管理 体系，建立健全全员安全生产责任和考核制度，完善安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，规范企业安全生产工 作，消除生产安全事故隐患。 （三）是强化培训，提升本质安全。企业应提升装置本质安 全度，逐步实现“机械化换人、自动化减人”科技强安行动，消除 — 31 — 人的不安全因素。举一反三，查漏补缺，强化安全生产教育和培 训，切实做好三级安全教育培训、“四新”培训等，不断提升企业 安全生产水平和能力。 （四）荆州经开区应急服务中心进一步压实行业监管责任。 要汲取事故教训，严格落实行业监管责任。要进一步明确责任， 探索工作方法，配足配齐监管队伍，强化对化工领域安全监管人 员的安全教育和培训，提升执法能力和水平建设。要深入推进重 大事故隐患专项排查整治行动，强化安全执法检查，打击非法违 法行为。要针对此次事故制定切实有效的专项方案并组织落实， 全面压实相关单位安全生产主体责任。 （五）荆州经开区鱼农桥街道进一步压实属地管理责任。要 强化属地责任落实，深入细致的落实“党政同责、一岗双责”。深 入研究部署安全生产工作，解决安全生产中的重难点问题和事 项。认真开展重大事故隐患专项排查整治行动工作。打击生产经 营活动中的非法违法行为。 市政府湖北一科制药有限公司“10·29” 一般中毒和窒息事故调查组