广东宝力电器有限公司“11·5”一般车辆伤害事故调查报告
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— 1 — 广东宝力电器有限公司“11·5”一般车辆伤害 事故调查报告 2024年11 月5 日，新会区会城街道办广东宝力电器有限公 司一名员工在操作叉车行驶过程中发生一起亡人事故，造成一人 死亡，直接经济损失约136万元。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《特种 设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50 号）等法律法规的有关要求，2024年11月19日经区人民政府批 复同意，我区依法成立由分管应急管理工作的区领导担任组长， 新会区市场监督管理局和新会区应急管理局主要负责同志任副组 长，新会区市场监督管理局、新会区应急管理局、新会公安分局、 区总工会为成员组成事故调查组，并邀请区纪委监委派员参加， 开展事故调查工作。 事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实 效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、询问笔录、调查取证、 专家调查意见、综合分析等，查明了事故经过、发生原因、人员 伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，并提出了 相关整改和防范措施建议。 11月8日，新会区市场监督管理局出具《关于对广东宝力电 器有限公司“11.5”事故情况和界定的建议》中指出，“ 广东宝 力电器有限公司‘11.5’伤亡事故是叉车在完成卸货作业后，司 — 2 — 机驾驶叉车驶离作业区域，经过厂区路口时发生的事故，是非作 业状态下发生的事故。根据《特种设备事故报告和事故处理规定》 （2022年3月1日起施行）‘第三条 以下情形不属于本规定所 称特种设备事故：...（四）特种设备具备使用功能前或者在拆卸、 报废、转移等非作业状态下发生的事故。’规定，新会区市场监 督管理局认为广东宝力电器有限公司11月5日发生安全事故不属 于特种设备事故。”根据《特种设备事故报告和调查处理导则》 (2024 年 10 月 1 日施行)1.7 要求，该事故列入特种设备相关事 故。 事故调查组认定，该事故是一起因叉车司机违反厂内规章制 度，逆向行驶导致人员死亡的一般车辆伤害事故。 一、事故相关情况 （一）事故发生单位概况 广 东 宝 力 电 器 有 限 公 司 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 91440700739890742W；公司类型：有限责任公司（外商投资、非 独资）；法定代表人：邝*安；注册地址：江门市新会区会城街道 七堡工贸城南区1、2、3、4号；经营范围：生产经营吊扇、落地 扇、高速扇、分马力电机等机电产品以及日用电器、电照明器具、 太阳能器具、燃气器具、机电产品注塑成型，产品百分之八十外 销。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活 动） 宝力电器是原广东新会电机厂通过企业转制组建而成的中 外合资企业，有60多年的悠久历史，是一家集研发、生产、出口 的小家电生产厂家。该企业一直是会城街道的规上企业，近年来 — 3 — 的经营状况如下:2023年全年产值32680万元，利润3608.9万元， 税收约1345万元。2022年全年产值23486万元，利润195.8 万元，税收663.45万元。 目前该公司运营良好。根据区安委办、新会生态环境分局、 新会区应急管理局《关于印发<新会区“非违乱污险”工业企业规 范提升方案>的通知》(新安生办[2024]47 号)文件联合核查企业 性质，该企业均未达到其定义范围，不属于“非违乱污险”企业。 （二）事故发生具体位置 新会区会城街道广东宝力电器有限公司厂内道路，高速扇车 间与五金仓库之间的路口。 （三）事故发生单位安全生产管理情况 广东宝力电器有限公司，已建立相关安全生产责任制度和安 全生产管理架构，制定了相关特种设备操作规程和隐患排查治理 制度，对公司员工开展了教育培训工作，如实记录相关教育培训 — 4 — 和隐患排查治理情况。 该公司《叉车操作安全管理制度》规定：“四、安全使用规 定（三）驾驶规定3、叉车需依照‘靠右行驶原则’行驶，叉车 出入门口应减速慢行并响喇叭，驾驶时必须集中精神，不可麻痹 大意。” 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 事故发生当天（11月5日）早上，陈**8时上班后，按照主 管安排，驾驶叉车进行搬运作业，在10时左右，到机加工车间进 行卸货作业，一直工作到10时20分，完成了作业。因未有其他 安排工作，驾驶空叉车离开机加工车间作业区域，准备停车休息。 因发现叉车的小风扇掉落，不能正常工作，驾驶空叉车准备到五 金仓库拿工具修理。陈**驾驶空叉车离开机加工车间作业区域一 直沿厂内道路右边靠中线行驶，在靠近五金仓库路口前50米时转 向左边行驶，至高速扇分厂组装车间与五金仓库之间的路口时与 一骑自行车人员（死者：李**）发生碰撞，当时陈**感觉叉车车 轮压过一些东西，立即刹停车下车查看，发现有人躺在叉车车底， 立即打电话给公司安全主管黄**，并将情况告知，公司安全主管 黄**和现场安全管理员黄**到达现场后分别拨打110报警电话和 120急救电话。 （二）事故救援及善后处置情况 事故发生后，约10时55分，救护车到达现场，医生立即对 李**进行抢救。约11时10分，李**经抢救无效死亡，民警和法 医到达现场后对李**开展全身检查，并通知新会殡仪馆将尸体运 — 5 — 走。 事故发生后，新会区应急管理局、新会区市场监督管理局、 新会区会城街道办、今古洲派出所等相关部门单位赶赴现场进行 应急处置，全力做好事故遇难人员家属接待、安抚及补偿等工作， 家属情绪稳定，未出现影响社会稳定的情形。 11月7日，广东宝力电器有限公司向死者李**家属进行经济 赔偿并取得家属谅解，双方已经达成一致和解协议。经评估，本 次事故应急处置未造成其他次生事故和社会负面影响。暂未发现 我区有关单位及其工作人员存在不配合上级事故调查、迟报瞒报 事故信息等情况。 （三）事故后果 1.人员伤亡情况 事故造成1人死亡。 李**，女，汉族，居民身份证号：440721***，住址：广东省 ***；工作单位：广东宝力电器有限公司；入职时间：2020 年 7 月；职务：清洁工；工作分工：负责厂区的清洁卫生。 2. 肇事人员情况 陈**，男，汉族，户籍地：广东省***，居民身份证号码： 440721***。工作单位：广东宝力电器有限公司。职务：叉车司机。 持有《特种设备安全管理和作业人员证》，证件编号：440721***， 有效期至2028年1月。 3.直接经济损失 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》 （GB6721-1986）的有关规定，经统计，直接经济损失约为 136 — 6 — 万元。 三、事故原因 （一）事故直接原因 一是违反管理制度作业。由广东宝力电器有限公司制定的 《叉车操作安全管理制度》“第四、安全使用规定（三）驾驶规 定 3、叉车需依照‘靠右行驶原则’行驶（2024 年11 月29 日 更改，之前是“右上左下”，因容易发生歧义而更改）”，陈** 违反公司《叉车操作安全管理制度》，驾驶叉车在厂内道路靠左 靠边行驶，在五金仓库路口与骑自行车的李**发生碰撞，是导致 事故发生的直接原因。 二是员工安全意识淡薄。该公司清洁工李**安全防范意识不 足，在穿越厂区之间的道路时，没有留意道路是否有作业车辆经 过，没有进行必要的避让，造成事故的发生。 （二）事故间接原因 1、安全生产主体责任未落实。广东宝力电器有限公司虽然 已经制定了叉车操作安全管理制度、叉车安全技术操作规程等相 关叉车生产管理制度和操作规程，但厂内道路行驶安全管理不到 位，安全警示标识不足，对叉车作业人员缺乏日常的监督检查， 未能及时发现陈**违反管理制度驾驶叉车的情况，是导致事故发 生的间接原因之一。 2.未落实安全生产管理职责。该公司主要负责人、安全主管 对驾驶叉车安全管理不到位，未能及时发现并消除部分交叉路存 在盲区的安全隐患，对叉车司机违反《叉车操作安全管理制度》 的行为未能及时发现、制止和纠正，是导致事故发生的间接原因 — 7 — 之二。 （三）事故相关检验检测和鉴定情况 1.关于涉事车辆安全状况方面 事故涉及设备名称为平衡重式叉车，设备种类：场（厂）内 专用机动车辆；使用单位名称：广东宝力电器有限公司；设备使 用地点：江门市新会区会城街道七堡工贸城南区1-4号；设备类 别：机动工业车辆；单位内编号：248-11；设备代码： 51104407002011120027；产品编码：101048185；型号规格：CPC30N；； 制造日期：2011年10月1日；额定起重量：3000kg；动力方式： 内燃；传动方式：机械传动；门架型式：二级门架；车架结构： 四支点整体车架结构；驾驶方式：坐驾；自重：4255kg；空载最 大运行速度：20km/h;空载最大起升高度：3000mm。该设备于2011 年12月13日取得由广东省江门市质量技术监督局颁发的《特种 设备使用登记证》（编号：厂内粤A23589），2023年3月30日 经广东省特种设备检测研究院江门检测院检验合格，下次检验日 期为：2025年3月。事故发生后，广东省特种设备检测研究院江 门检测院对该叉车重新进行安全性能检验。检验标准按最新的《场 （厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》（TSG81-2022）进行 检验，坐驾式平衡重式和侧面式叉车照明和信号装置不符合要求， 叉车警示装置不符合要求。相关检测报告已被事故调查组留存。 2.关于肇事人员持证情况方面 涉事叉车司机陈**持有江门市市场监督管理局颁发的《特种 设备作业人员证》（叉车司机N1），有效期至2028 年1 月。经 — 8 — 新会区市场监督管理局查询，陈**持有的《特种设备作业人员证》 （证书编号：440721***）是属有效证件。 四、属地政府会城街道办事处安全监管履职情况 安全生产督导检查方面，会城街道应急办自 2024 年 1 月至 11月累计出动10人次，对广东宝力电器有限公司(以下简称宝力 电器)开展了5次安全生产督导检查、复查，共排查出问题隐患5 项。其中，于1月17日到宝力电器开展节前安全检查，发现其高 速冲车间出入口被货物堵塞、高速冲车间内冲床缺少警示标识、 注塑车间内电箱被货物堵塞共3项问题，检查人员责令其于1月 24 日前完成整改，并于1 月24 日到场复查发现该企业已完成整 改。于2月5日到宝力电器，要求负责人签订高处作业安全告知 承诺书。于2月20日到宝力电器开展复工复产专项检查，发现车 间内部分气瓶未设置防倒链、未能提供复工复产的全员会议记录 资料共2项隐患，检查人员责令其于2月25日前完成整改，在3 月5日到场复查时发现相关隐患已完成整改。 特种设备监督检查及培训方面，近3年来，会城城西市场监 督管理所都将宝力电器列入日常监督检查重点单位计划，每年对 该企业进行至少一次特种设备安全检查，累计共5次（2022年2 次，2023 年 2 次，2024 年 1 次），发现安全隐患 2 条，皆督促 该企业在限期整改完毕，对安全隐患进行闭环处理。2024年6月 20日，组织宝力电器参加“2024新会区特设备安全知识培训”； 2024年以来，通过工作微信群，5次通知宝力电器进行安全知识 学习。 五、对事故有关单位及责任人的处理建议 — 9 — （一）广东宝力电器有限公司。广东宝力电器有限公司安全生 产管理不到位，未能贯彻落实企业安全生产主体责任，企业主要 负责人管理疏忽，安全管理人员对员工违章作业存在的重大安全 隐患认识不足，未及时采取可靠的安全措施消除隐患，导致事故 发生，对事故的发生负有责任。建议：新会区应急管理局依据依 照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对广东宝力电器有 限公司给予行政处罚；新会区市场监督管理局对广东宝力电器有 限公司使用叉车存在的违法行为依法调查处理。 （二）钟**。钟**是广东宝力电器有限公司的主要负责人、 总经理、安委会主任，负责全厂的安全生产管理工作，履行《中 华人民共和国安全生产法》法定职责不到位，未能有效及时消除 生产安全事故隐患，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应急 管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对钟**给 予行政处罚。 （三）黄**。黄**是广东宝力电器有限公司的安全主管、安 委会成员，负责协助安委会主任带领安委会其他成员根据公司决 策具体抓落实，安全生产管理工作不到位，未能及时发现和制止 员工的违章作业行为，对事故的发生负领导责任。建议:新会区应 急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定对黄** 给予行政处罚。 （四）陈**。陈**是广东宝力电器有限公司的叉车司机，安 全意识淡薄，违反《叉车操作安全管理制度》的行为，驾驶叉车 在厂内道路靠左行驶，在五金仓库路口与骑自行车的李**发生碰 撞，造成事故的发生，对事故的发生负直接责任。建议：特种设 — 10 — 备作业人员操作证登记发证部门撤销陈**持有的《特种设备作业 人员证》（叉车司机N1）（证书编号：440721***）。广东宝力 电器有限公司根据公司管理制度相关规定对陈**进行处理。 六、事故的主要教训 （一）涉事企业没有落实安全生产主体责任，员工安全生产 意识淡薄 广东宝力电器有限公司未能贯彻落实企业安全生产主体责 任，员工安全生产意识淡薄，企业主要负责人管理不到位，安全 管理人员对员工驾驶叉车违章行驶存在的重大安全隐患认识不足， 未及时采取可靠的安全措施消除隐患，造成事故的发生。 七、事故整改和防范措施 广东宝力电器有限公司“11·5”一般车辆伤害事故的教训 极其深刻和惨痛，必须引起警醒和高度重视，举一反三，切实加 强管理，采取有力措施，遏制类似事故的发生。 （一）广东宝力电器有限公司要认真吸取事故教训，建立健 全安全安生产管理制度和安全操作规程，明确安全生产管理架构 与管理职责，贯彻落实安全生产主体责任。主要负责人钟**以及 安全主管黄**等人要切实履行《中华人民共和国安全生产法》规 定的法定职责，加强公司安全生产管理工作，落实“一线三排” 工作机制，确保企业生产期间，主要负责人、安全管理人员必须 管理落实到位。 （二）广东宝力电器有限公司要进行安全现状评价，开展安 全生产事故隐患大排查大整治工作，全面消除事故隐患，保证安 全生产。同时，加强公司员工的安全生产教育培训和安全技术交 — 11 — 底工作，提高公司员工安全意识和自我防护意识。特别要加强对 叉车使用的安全管理,完善各项安全防范措施和现场监管工作，严 厉查处员工违规违章行为，确保叉车行驶及作业安全。 （三）广东宝力电器有限公司要对叉车司机的作业资质和操 作技能进行严格审查把关，同时对叉车等特种设备进行全面检查、 维护，经有资质的单位检验合格后才能投入使用。同时，要完善 叉车管理制度、操作规程、安全注意事项、应急救援预案等，并 组织叉车司机开展安全操作技能培训和应急救援演练，提高使用 安全操作技能和应急处置能力。