梅江区城北镇“8•28”一般高处坠落事故调查报告.pdf
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- 1 - 梅江区城北镇“8•28”一般高处坠落事故 调查报告 2024 年 8 月 28 日 13 时 55 分许，在梅江区城北镇玉水村一鱼 塘处，饲料卸货工人王*来在进行饲料卸货时不慎摔伤，后送医抢 救，于 9 月 10 日医治无效，导致一人死亡的事故，造成的民事纠 纷现仍在民事诉讼期间，法院尚未审结，暂时无法核定事故中直 接经济损失。 事故发生后，区委、区政府领导高度重视，立即指示有关部 门人员全力抢救，做好善后处理和事故调查工作。依据《中华人 民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》 等有关法律法规，2024 年 9 月 30 日，区政府迅速成立了由区应急 管理局局长为组长，由区科工商务局、区总工会、市公安局梅江 分局等有关部门组成的梅江区城北镇“8•28”一般高处坠落事故 调查组展开了调查工作，并邀请区纪委、监委派员监督此次事故 的调查。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘查、调查取证、查 阅资料、询问有关人员，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡 等情况，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位和有关责任 人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故 防范措施。现将有关情况报告如下： 经调查认定：梅江区城北镇“8·28”一般高处坠落事故是一 起因为饲料卸货作业人员未对作业存在的安全风险做好相应的安 全防护，从车厢上失足坠落受伤后死亡的一般生产安全责任事故。 - 2 - 一、事故基本情况 （一）事故相关单位、人员概况 1.张*祥（曾用名朱*清）。梅江区城北镇玉水村鱼塘主，饲料 购买人。 2.罗*榜。丰顺英维营养科技有限公司区域经理。 3.吴*。2024 年 8 月 28 日事故发生中的饲料运输活动的承包 人，持有道路运输从业人员从业资格证，从业资格类别：经营性 道路货物运输驾驶员，有效期限：2022 年 12 月 13 日至 2027 年 1 月 26 日。 4.吴*航。跟吴*是父子关系，事发时是梅州市梅县区城东镇 斌利物流服务部（2024 年 8 月 29 日已注销）负责人。 5.谢*利。是 2024 年 8 月 28 日王*来高处坠落事故中的运输 车辆司机。 6.王*来（死者）。是 2024 年 8 月 28 日事故发生中的饲料卸 货作业人员。 7.丰顺英维营养科技有限公司。类型：有限责任公司（自然 人投资或控股的法人独资），法定代表人：刘*明，成立日期：2015 年 12 月 16 日，住所：广东省梅州市丰顺县埔寨镇农场，经营范 围：生产、销售：添加剂预混合饲料、配合饲料、浓缩饲料。（依 法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 （二）涉事作业概况 2024 年 8 月 28 日，城北镇玉水村鱼塘主张*祥通过微信联系 丰顺英维营养科技有限公司区域经理罗*榜，购买了 7000 公斤鱼 饲料。罗*榜将饲料运输安排给吴*负责，由于吴*自有的运输车辆 属大型运输车辆，无法进入玉水村鱼塘现场，吴*又将运输作业叫 其子吴*航将运输作业安排给谢*利负责。为方便卸货作业的完成， 张*祥叫罗*榜联系饲料卸货作业人员，吴*接到罗*榜联系饲料卸 - 3 - 货作业人员的要求后，交由其子吴*航电话联系到王*来提供饲料 卸货服务。谢*利承接运输作业后，驾驶粤 M259P3 的轻型厢式货 车将鱼饲料运送到城北镇玉水村鱼塘现场，到达现场后由卸货作 业人员王*来进行卸货作业，事故就在卸货作业环节发生。 （三）涉事车辆 豪沃牌轻型厢式货车，车牌号：粤 M259P3，所有人：谢*林（谢 *利的儿子），使用性质：非营运，核定载质量：1100 公斤，住所 梅州市梅江区古洲路 3 号。事故中运输的饲料总重为 7000 公斤超 过了核定载质量。 二、事故发生经过和应急处置情况 （一）事故发生经过 2024 年 8 月 28 日 12 时 20 分许，谢*利驾驶粤 M259P3 的轻型 厢式货车，将 7000 公斤鱼饲料运送到城北镇玉水村鱼塘现场处。 13 时，卸货作业人员王*来来到现场，开始进行卸货作业。13 时 55 分，王*来在作业过程中，从车厢上掉落在地面，并出现神志不 清、呼唤不应的情况，经抢救无效于 9 月 10 日死亡。 （二）事故应急处置情况 2024 年 8 月 28 日 13 时 55 分许，谢*利发现事故发生，立即 找到渔场工人邓*明请求协助救人。邓*明到达现场看到王*来躺在 地面，头面部有呕吐出来的食物，因无相应的急救知识，立即驾 驶摩托车到达张*祥的住处，告知王*来受伤情况。张*祥得知情况 后，立即拨打了“120”急救电话，向医院请求救援。 2024 年 8 月 28 日 14 时 10 分许，梅州市人民医院的 3 名医务 人员到达现场，立即对王*来进行现场抢救，5 分钟后，医务人员 将王*来送往医院救治。 2024 年 8 月 28 日 14 时 10 分许，梅州市公安局梅江分局城北 派出所民警到达现场，对事故开展调查工作。 - 4 - （三）应急处置评估结论 经评估，此次事故中公安、医疗等部门迅速赶赴现场开展应 急处置，现场救援处置措施得当，应急处置工作响应及时、程序 合法、组织有力、善后到位，未发生次生事故和衍生事件，符合 应急处置措施程序及要求。 （四）善后处置情况 由于涉及事故的各方对承担事故责任无法达成一致意见，事 故善后工作至今未能办结，事故发生造成的民事纠纷现仍在民事 诉讼期间，法院尚未审结。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.本起事故造成 1 人死亡，死亡人员：王*来，饲料卸货作业 人员。 2.事故发生造成的直接经济损失因在民事诉讼期间，未有判决 结果暂时无法统计。 三、现场勘验和技术鉴定情况 （一）死亡原因证明 2024 年 9 月 11 日，梅州市人民医院出具了《居民死亡医学证 明（推断）书》，确认王*来死亡原因为重型颅脑损伤。 （二）现场勘察情况 事故发生的场所是在城北镇玉水村张*祥鱼塘的仓库房外的 门坪，门坪属水泥硬底化场地。 四、事故发生的原因分析和性质认定 （一）直接原因 经现场勘查和调查取证，事故调查组认为王*来安全意识淡 薄，未对卸货作业中存在的安全风险做好相应的安全防护，在作 业过程中，从车厢上失足掉落在地面，头部受伤抢救无效死亡， 是导致事故发生的直接原因。 - 5 - （二） 有关问题 经现场勘查和调查取证，事故调查组分析认为： 1.张*祥。张*祥作为涉事鱼塘的主要负责人，对鱼塘的安全 生产工作负有相应职责。但其未建立并落实安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，在饲料卸货作业人员王*来进入 张*祥生产经营的鱼塘场地内进行卸货时，未对卸货作业进行现场 的检查和安全管理，未确保卸货作业安全措施落实到位，未消除 生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二 十一条第（五）项 ① 规定，是事故发生的间接原因。 2.谢*利。谢*利驾驶车牌号为粤 M259P3 进行经营性运输作业， 运输饲料 7000 公斤，超过了车辆核定载质量 1100 公斤，涉嫌违 反《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条 ② 规定。 3.丰顺英维营养科技有限公司。谢*利驾驶车牌号为粤 M259P3 进行经营性运输作业，运输饲料 7000 公斤，超过了车辆核定载质 量 1100 公斤，丰顺英维营养科技有限公司作为货物装载源头单位， 为涉事车辆超额配货并放行，涉嫌违反《广东省道路运输条例》 第四十九条 ③ 规定。 五、事故相关单位、人员履职情况 梅江区城北镇人民政府。梅江区城北镇人民政府在本次事故 的履职中存在迟报事故的问题，伤亡事故发生在 2024 年 8 月 28 日，当日 17 时左右，城北派出所将该事件通报给镇综治办，29 日 城北镇人民政府组织事发各方进行协调，协调医疗、护理费用分 注①《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项：生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责:（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作 机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 ②《中华人民共和国道路交通安全法》第四十八条：机动车载物应当符合核定的载质量，严禁超载； 载物的长、宽、高不得违反装载要求，不得遗洒、飘散载运物。 - 6 - 担问题，至受伤人员王*来于 2024 年 9 月 10 日死亡期间，城北镇 人民政府均未报告事故发生信息，2024 年 9 月 27 日死者家属到梅 江区应急管理局上访，9 月 30 日城北镇人民政府正式以书面报告 事故信息。 六、对事故有关单位和责任人员的处理建议 （一）免予追责的人员 王*来安全意识淡薄，未对卸货作业中存在的安全风险，做好 相应的安全防护，在作业过程中，从车厢上失足掉落在地面，头 部受伤抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因，鉴于其已死 亡，不再追究其责任。 （二）有关公职人员 对于在事故调查过程中发现的梅江区城北镇人民政府未及时 报告事故，建议将问题线索材料转交梅江区纪委、监委，对该镇 2024 年 8 月 28 日的相关值班人员及领导提出处理意见。 （三）给予行政处罚的人员 张*祥。张*祥的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（五）项规定，是事故发生的间接原因，对事故发 生负有责任，建议由梅江区应急管理局根据《中华人民共和国安 全生产法》第九十五条第（一）项④规定予以处罚。 ③《广东省道路运输条例》第四十九条：港口、码头、工厂、矿山、商业企业等货物装载源头应当 采取技术、管理措施，及时发现并消除货物装载事故隐患，不得为道路货物车辆超限超载配货并放 行违法超限超载货车，接受交通运输主管部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门、乡镇人民 政府、街道办事处的监督检查。 ④《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全 生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般 事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。 - 7 - （四）建议移交线索给相关部门进行处理的单位和个人 1.丰顺英维营养科技有限公司。丰顺英维营养科技有限公司的 行为涉嫌违反《广东省道路运输条例》第四十九条规定，建议将 线索移送丰顺县交通运输部门依照相关法律法规予以处理。 2.谢*利。谢*利的行为涉嫌违反《中华人民共和国道路交通 安全法》第四十八条规定，建议将线索移送公安机关交通管理部 门依照相关法律予以处理。 （五）其他处理建议。 责成梅江区城北镇政府向梅江区政府做出深刻检查，认真总 结和汲取事故教训，加强和改进本辖区安全生产工作。 七、事故的主要教训 （一）事故中相关人员安全意识淡薄 此次事故中涉及人员及相关单位安全意识淡薄，未履行安全 管理职责，是导致事故发生的原因之一。 （二）事故信息报送机制不顺畅 此次事故发生在 2024 年 8 月 28 日，属地派出所已将事故情 况通报至镇相关部门，但因镇级工作人员对生产安全事故概念范 畴是否包括个人开展的生产经营活动认识不清，及对事故发生后 如何初报、续报流程不明确，是造成事故迟报的主要原因。 八、事故防范和整改措施 （一）举一反三，加强涉个体、个人等为主体的生产经营活 动的安全管理 各镇（街道）及职能部门要高度重视此类事故暴露出来的问 题和教训，举一反三，有针对性地探索制订、试行涉及个人、个 体户等为主体开展生产经营活动的安全生产管理制度，加强其生 产经营活动的现场作业规范管理。要联合村、社区形成综合性社 - 8 - 会管理工作的合力，加强警示教育和宣传引导，遏制此类事故的 发生，营造安全、稳定的良好社会环境。 （二）开展《生产安全事故报告和调查处理条例》宣贯教育， 强化事故报送工作 由梅江区安全生产委员会办公室牵头组织各镇、街道办及相 关职能部门开展一次《生产安全事故报告和调查处理条例》的专 题宣贯教育培训会，对相关法律条文再培训、再学习、再教育， 确保相关人员熟悉掌握信息判定及报送标准，杜绝事故迟报发生。 （三）加强道路交通安全宣传教育，提高群众的安全意识 公安、交通运输等部门要加强道路交通安全管理，加大超载 超速等违法行为的查处力度，并扎实开展安全生产、道路交通安 全宣传进农村、进社区、进广场、进机关、进企业、进学校、进 家庭活动，全面提高人民群众的安全意识，共同筑牢社会安全防 线。 （四）交通运输部门加强货运源头企业的监管，规范源头行 为 交通运输部门要对辖区货运源头企业计重设施和监控设备进 行检查，同时要求货运源头企业落实专人值守，紧盯货物装载环 节；对货运源头企业监管责任不明确，存在运输安全隐患，安全 措施不落实的货运源头单位，责令限期改正，逾期未改正继续非 法超限超载的，责令停产停业整顿并作出相应的行政处罚，规范 交通运输源头治超行为。