佛山市高明区“10.2”生产安全事故调查报告.pdf
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1 高明区武菱汇苑工程“10·2”触电 生产安全事故调查报告 2019 年 10 月2 日，位于荷城街道沿江路以东的武菱汇苑在 建工程发生一起生产安全事故，造成1 人死亡。 根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告 和调查处理条例》的相关规定，经高明区政府授权，区应急局成 立了由区应急局、公安分局、区纪委监委、区人力资源社会保障 局、区总工会、区住建水利局、荷城街道办等有关单位领导和人 员组成的“10·2”事故调查组。调查组坚持科学严谨、依法依 规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘验、调查取证，分 析研究，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和事故 责任，并提出对事故责任单位和责任人的处理建议及防范整改措 施。 一、事故单位及工程基本情况 （一）事故单位情况 深圳市华法建筑工程劳务有限公司（以下简称深圳华法公 司）持有营业执照、安全生产许可证、建筑业企业资质证书等证 照，统一社会信用代码：91440300349847183X，类型：有限责任 公司，法定代表人：赵先华，成立日期：2015 年7 月 29 日，住 所：深圳市龙岗区龙岗街道南联社区龙城大道 2 号南宝大厦 5F， 经营范围：焊接、石凿、木工作业分包，脚手架搭设作业分包， 2 砌筑作业分包，钢筋作业分包，油漆作业分包，混凝土作业分包， 抹灰作业分包，水暖电安装作业分包等。该公司持有安全生产许 可证，编号：（粤）JZ 安许证字〔2019〕020890延，许可范围： 建筑施工，有效期：2019 年7 月 3 日至 2022 年 7 月3 日；持有 建筑业企业资质证书，有效期至：2021 年 4 月 6 日，资质类别 及等级：模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级。 （二）工程概况 武菱汇苑 17#项目位于高明区荷城街道沿江路以东、西江河 以西、高明大道以北，持有《建筑工程施工许可证》，建筑面积： 17.8 万平方米，建设单位：佛山中武景熙置地有限公司，施工 单位：中建二局第一建筑工程有限公司（以下简称中建二局一公 司），监理单位：深圳科宇工程顾问有限公司，劳务分包单位： 深圳华法公司。 2018 年 10 月 12 日，中建二局一公司与深圳华法公司签订 《施工劳务分包合同》，于 2019 年 1 月 1 日签订了《建设工程 施工安全生产协议书》，其中安全管理责任约定：中建二局一公 司负责公共施工环境、设施建设的协调，营造良好的安全氛围； 提供安全防护设施；提供施工用电，并保证符合安全标准；负责 提供符合安全标准的施工用电电源到B 级配电箱等。深圳华法公 司应准时参加甲方组织的安全例会和各项安全活动，对安全例会 的决议事项必须认真贯彻落实；对其组织的安全管理负责，对所 负责工作区域的安全性负责。 3 二、事故发生经过、救援和现场勘验情况 （一）事故发生经过及救援情况 2019 年 10 月2 日 11 时40 分许，深圳华法公司的邓昌劲、 丁光云、高欢欢3 名作业人员在武菱汇苑 17#楼负一层顶板进行 模板作业，作业过程中发现延长线插座的电缆线（涉事电缆线） 破损断开，邓昌劲自行进行驳接作业时发生触电事故。 事故发生后，现场人员组织对邓昌劲进行抢救并拨打 120， 将伤者邓昌劲送至佛山市高明区人民医院进行抢救；邓昌劲经抢 救无效死亡。 接报后，区应急局、公安分局、区住建水利局、荷城街道办 等单位有关领导和人员赶赴现场开展现场处置工作，进行现场勘 验、检查、收集证据等事故调查工作。 （二）事故现场勘验情况 事故现场位于武菱汇苑 17#楼负一层顶板处，现场的作业平 台为木质模板，事发点处留有 1 条电缆线（涉事电缆线）、1 个 延长线插座及其它物料工具，涉事电缆线一侧的接线端放在模板 上，另一侧往顶板外延伸，延伸至 B3-C2#电源开关箱（以下简 称涉事开关箱）。延长线插座放置在距涉事电缆线接线端约 2m 的模板上，测得延长线插座的长度约为1m，在延长线插座旁有 1 顶安全帽，事故现场未见任何电工作业工具。 4 图一 武菱汇苑17#楼负一层顶板处情况 延长线插座的接线端露出 3 根电线，3 根电线的颜色分别为 红色、蓝色和黑色，其中蓝色电线端部的绝缘层已剥除，露出 30mm 的金属导体，红色电线和黑色电线的端部露出约 2mm 金属 导体，其中蓝色电线的裸露金属导体有焦黑痕迹。涉事电缆线的 一头接线端露出3 根电线，该 3 根电线的颜色分别为红色、蓝色 和黑色，均有金属导体裸露，红色电线的裸露金属导体长约 2mm， 蓝色电线的裸露金属导体长约 30mm，黑色电线的裸露金属导体 长约 20mm，其中蓝色电线裸露金属导体有焦黑痕迹和熔融珠状 金属，黑色电线的裸露金属导体有焦黑痕迹。 5 图二 涉事电缆线的接线端情况 涉事电缆线的另一端连接有工业用插头，放在 17#楼施工现 场旁边的涉事开关箱，该箱右侧设有4 个工业用插座，箱内设有 1 个熔断器式开关、4 个双极断路器和 4 个双极剩余电流动作保 护装置（以下简称双极漏电开关），各双极断路器和双极漏电开 关分别组合控制 4 个工业用插座。涉事开关箱的上级分配电箱 （以下简称涉事分配电箱）设在施工现场通道旁，编号为B3-C22， 箱内设有熔断器式隔离开关、三极四线式剩余电流动作保护装置 等。 6 图三 涉事开关箱和涉事分配电箱的漏电保护装置情况 三、事故人员伤亡和直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡情况 事故造成 1 人死亡，死者邓昌劲，男，27 岁，公民身份证 号码***，贵州省威宁彝族回族苗族自治县人,系深圳华法公司劳 务工人。 （二）事故造成的直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986） 等规定统计，核定事故直接经济损失约 200 万元。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）事故发生的原因 １.直接原因 为查清事故原因，事故调查组委托广东省质量监督机械检验 站对该事故进行勘查鉴定。经鉴定认定事故直接原因为： 事故现场的地面为木质模板，作业人员邓昌劲违章作业，穿 7 着胶底鞋在未采取任何安全防护措施的情况下自行带电驳接涉 事电缆线和延长线插座，双手分别碰触未切断电源的涉事电缆线 的蓝色电线和黑色电线(电源的相线和N 线)，依据漏电开关的工 作原理，此时漏电开关将不会保护动作而切断电源，电流经相线、 人体和N 线形成回路，引发本次触电事故。 ２.间接原因 （1）深圳华法公司安全生产责任不落实。该公司未建立和 落实武菱汇苑项目安全生产责任制，未制定安全生产规章制度、 安全操作规程，未按规定设置安全生产管理机构和配备安全生产 管理人员，未对从业人员进行安全生产教育培训和考核，未建立 事故隐患排查治理制度，未按要求开展事故隐患排查治理工作。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款、 第二十五条第一款、第三十八条第一款 1 的规定。 （2）赵先华，深圳华法公司主要负责人，未依法履行安全 生产管理职责，未建立健全安全生产责任制，未建立武菱汇苑项 目安全生产责任制，未督促、检查武菱汇苑项目安全生产工作， 未及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产 1 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输 单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管 理人员。 第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具 备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培 训合格的从业人员，不得上岗作业。 第三十八条第一款 生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。 8 法》第十八条第（一）项、第（五）项 2 的规定。 （二）事故性质 根据调查认定，高明区武菱汇苑“10·2”触电事故是一起 一般生产安全责任事故。 五、有关部门履职情况 2019 年 4 月 26 日，区住建水利局对武菱汇苑 17#工程制定 了《建筑工程质量安全监督工作计划》，按计划对该项目开展安 全生产监督检查。2019 年 1 月至 9 月对武菱汇苑开展 5 次监督 检查，对发现的问题，依法责令施工单位整改，并进行复查。 六、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 （一）建议免予追究责任人员 邓昌劲，违章作业，在未采取任何安全防护措施的情况下自 行带电驳接涉事电缆线和延长线插座，双手分别碰触未切断电源 的涉事电缆线的蓝色电线和黑色电线(电源的相线和N 线)，导致 触电事故发生，对事故负有主要责任。鉴于其在事故中死亡，建 议免予追究其责任。 （二）建议给予行政处罚的单位和个人 1.深圳华法公司未认真落实安全生产主体责任，对事故发生 负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第 一百零九条第（一）项的规定给予行政处罚。 2 《中华人民共和国安全生产法安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位 安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；……（五）督促、检查 本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；…… 9 2.赵先华，深圳华法公司主要负责人，未依法履行安全生产 管理职责，对事故发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民 共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定给予行政处罚。 七、事故防范和整改措施 为了认真吸取事故教训，贯彻落实“安全第一，预防为主， 综合治理”的方针，防止类似事故的发生，落实事故“四不放过” 原则，提出以下防范和整改措施： （一）事故单位要认真落实安全生产主体责任 事故单位要按照《安全生产法》等有关法律法规的规定，落 实安全生产主体责任。要根据建设工程特点，建立健全与工程项 目相适应的安全生产责任制和安全生产规章制度，按要求对从业 人员进行安全生产教育和培训，确保从业人员具备相应的安全生 产知识。要认真落实安全生产事故隐患排查治理工作，采取技术、 管理措施，及时发现并消除事故隐患。 （二）施工单位要加强对分包项目的安全监管 施工单位要加强对劳务分包的安全监管，要监督、指导劳务 分包企业落实安全生产责任制、开展事故隐患排查治理等工作。 要结合建筑施工特点，落实安全生产“岗位明白卡”工作要求， 提高岗位人员安全意识。 （三）住建水利部门要加强防范触电事故专项检查工作 区住建水利局要按照市、区有关防范触电事故专项整治行动 工作要求，开展对辖区房屋建筑工程防范触电事故专项安全生产 10 检查；加强对工程项目安全监管，督促企业落实安全生产主体责 任；对劳务施工单位开展安全生产监督检查，对存在问题依法查 处；要督促监理单位切实履行监理职责，防范生产安全事故。 （四）加强事故的警示宣传 各镇（街道）、各有关部门要加强事故警示宣传，突出事故 的警示教育，既要通过事故现场警示会的形式开展宣传，也要曝 光事故单位的查处情况，提高警示效果。