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池州东至安徽鑫泰新材料有限公司“10·27”
较大中毒和窒息事故调查报告
省政府“10·27”事故调查组
2025 年 10 月 27 日 20 时 12 分许，安徽鑫泰新材料有限公
司公用工程车间冷冻盐水箱更换冷冻盐水过程中发生一起较大
中毒和窒息事故，造成 4 人死亡，直接经济损失 608.75 万元。
事故发生后，省委、省政府高度重视，省委书记梁言顺、省
长王清宪分别作出批示，要求妥善做好善后处置工作，尽快查清
事故原因，严肃追究有关责任人责任；举一反三落细落实安全防
范措施，加强重点行业领域和环节风险隐患排查整治，督促企业
严格落实安全生产制度规定，坚决筑牢安全生产底线。常务副省
长王东伟就善后处置、事故调查、专项整治等工作提出具体要求。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和
调查处理条例》、《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》等
法律法规的规定，经省政府授权，省应急管理厅牵头成立了省政
府池州东至安徽鑫泰新材料有限公司“10·27”较大中毒和窒息
事故调查组（以下简称事故调查组），省应急管理厅负责同志任
组长，省公安厅、省工业和信息化厅、省应急管理厅、省总工会、
池州市人民政府派员参加，全面负责事故调查工作，同时邀请省
纪委监委、省检察院派员参加，并选派了芜湖、蚌埠、安庆市应
急管理局业务骨干和相关领域专家参与事故调查工作。
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事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实
效”和“四不放过”的原则，先后调阅了相关单位的文件资料，
对有关人员进行调查询问，通过现场勘验、调查取证和综合分析，
查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，
认定了事故性质和责任，提出对责任单位和责任人员的处理建
议，总结事故教训，提出事故防范和整改措施建议。
事故调查组认定：该起事故是一起较大生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
安徽鑫泰新材料有限公司[1]成立于 2019 年 5 月，法定代表
人：严某欢；主要经营范围：许可项目：危险化学品生产；一般
项目：化工产品生产；化工产品销售；货物进出口。该公司目前
共建设三期生产项目。一期项目建设 4000 吨/年贲亭酸甲酯及
5000 吨/年原乙酸三甲酯，二期项目建设 10 万吨/年氨水，三期
项目建设 5000 吨/年 2,6-二乙基苯胺、13000 吨/年 2-甲基-6-乙基
苯胺、2000 吨/年 2,6-二乙基-4-甲基苯胺，一期、二期项目已验
收投产，三期项目正在试生产过程中。本次事故发生在一期项目
公用工程车间冰机房冷冻盐水箱内，该项目于 2020 年 5 月开工
建设，2021 年 1 月建设完成，2021 年 2 月 3 日开始试生产，2022
[1]安徽鑫泰新材料有限公司。营业执照：统一社会信用代码：91341721MA2TPNXN4H；法定代表人：严某欢；类
型：有限责任公司（自然人投资或控股）；成立日期：2019 年 5 月 14 日；注册资本：8000 万人民币；核准日期：
2023 年 6 月 5 日；登记机关：东至县市场监督管理局；登记状态：开业；注册地址：安徽东至经济开发区香山大
道；主要经营范围：许可项目：危险化学品生产（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，
具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品
销售（不含许可类化工产品）；货物进出口（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）
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年 1 月通过安全设施竣工验收。
图 1 事故发生单位地理位置图
（二）事故项目行政审批许可情况
2019 年 6 月 25 日，池州市经济和信息化局印发《关于安徽
鑫泰新材料有限公司 4000 吨/年贲亭酸甲酯及 5000 吨/年原乙酸
三甲酯项目予以备案的批复》（池经信技术〔2019〕80 号），同
意对该项目进行备案。
2020 年 1 月 16 日，池州市应急管理局印发《关于安徽鑫泰
新材料有限公司 4000 吨/年贲亭酸甲酯及 5000 吨/年原乙酸三甲
酯项目安全条件审查的批复》（池应急办〔2020〕11 号），同意
该项目通过安全条件审查。
2020 年 4 月 22 日，池州市应急管理局印发《关于安徽鑫泰
新材料有限公司 4000 吨/年贲亭酸甲酯及 5000 吨/年原乙酸三甲
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酯项目安全设施设计专篇的批复》（池应急办〔2020〕90 号），
同意该项目安全设施设计专篇。
2022 年 1 月 25 日，安徽省应急管理厅向该公司颁发危险化
学品安全生产许可证[2]，证书编号：（皖 R）WH 安许证字〔2022〕
02 号，许可范围：产品：原乙酸三甲酯 5000 吨/年、贲亭酸甲酯
4000 吨/年等。2024 年 12 月 25 日换发安全生产许可证[3]，证书
编号：（皖 R）WH 安许证字〔2024〕14 号，许可范围：原乙酸
三甲酯 5000 吨/年、贲亭酸甲酯 4000 吨/年等。
（三）事故发生经过
2025 年 10 月 27 日 18 时 35 分，公用工程车间甲班班长陈
某保按照车间主任王某昆的要求，组织当班人员开始对冷冻机组
进行退水，1 号冷冻机组退水完成后，陈某保与乙班班长陈某斌
进行交班。20 时 8 分许，乙班操作工张某江穿着长筒胶鞋从冷
冻盐水箱南侧的外部爬梯爬到水箱顶部，拉拽放在箱内隔板东侧
的潜水泵牵引绳，乙班班长陈某斌和操作工姚某亮站在公用工程
车间冰机房门口。20 时 12 分许，张某江通过冷冻盐水箱内隔板
东侧内部爬梯进入箱内，随后姚某亮穿着长筒胶鞋从外部爬梯爬
到盐水箱顶部，发现张某江晕倒在箱内，便立即向车间外的陈某
斌招手求救。20 时 13 分许，姚某亮通过盐水箱内部爬梯进入箱
[2]安徽鑫泰新材料有限公司危险化学品安全生产许可证，证书编号：（皖 R）WH 安许证字〔2022〕02 号，许可范
围：产品：原乙酸三甲酯 5000 t /a、贲亭酸甲酯 4000t /a，副产品：硫酸（80%）35t /a、甲醇（85%）2040t /a，溶
剂回收：煤油 2400t /a。有效期 2022 年 1 月 25 日至 2025 年 1 月 24 日。发证机关：安徽省应急管理厅。
[3]安徽鑫泰新材料有限公司危险化学品安全生产许可证，证书编号：（皖 R）WH 安许证字〔2024〕14 号；许可范
围：原乙酸三甲酯 5000t /a、贲亭酸甲酯 4000 t /a、氨水（20%）10 万 t /a、硫酸（80%）35t /a、甲醇（85%）2040t
/a、煤油 2400t /a；有效期至：2028 年 1 月 24 日；发证机关：安徽省应急管理厅。
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内准备施救，陈某斌也通过外侧爬梯爬到盐水箱顶部。20 时 14
分许，陈某斌发现箱内的张某江和姚某亮都晕倒后，迅速顺爬梯
爬下并跑出事故车间，同时通过对讲机向王某昆报告。20 时 15
分许，王某昆带领贲酯车间乙班班组人员来到事故车间进行救
援，王某昆爬到盐水箱顶部观察后，安排在场人员去取救援装备。
20 时 16 分许，贲酯车间乙班操作工陈某 2 和吴某生先后爬到盐
水箱顶部，发现姚某亮趴在水箱底部，张某江躺在积水中。20
时 17 分许，现场人员将消防水带一端放入水箱内部准备用其进
行救援。20 时 20 分许，王某昆、陈某斌二人带上防毒面具先后
进入箱内施救。20 时 22 分许，贲酯车间乙班班长王某才爬到水
箱顶部，看见王某昆晕倒在箱底，陈某斌正在从箱内梯子往上爬，
王某才顺箱外爬梯爬下，期间王某才听到箱内“轰”的一声，陈
某斌晕倒掉入箱内。
（四）现场调查及勘查情况
1.现场调查情况
（1）退水作业情况
退水工艺流程：本次退水作业使用压缩空气和氮气将贲酯车
间用冷设备（反应釜、换热器等）及管路中的冷冻盐水压力输送
至公用工程车间冷冻盐水箱。
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图 2 冷冻盐水退水工艺系统图
退水作业实施情况：10 月 27 日，董事长赵某立听取副总工
程师陈某 1 和王某昆关于更换冷冻盐水有关情况汇报后，决定更
换冷冻盐水，同时安排王某昆进行退水作业。当天傍晚，王某昆
安排贲酯车间白班班长计某明对贲酯车间四层和五层用冷设备
实施退水作业。计某明在二层和四层分别将压缩空气和氮气通过
临时输气软管连接至需要退水的用冷设备上，在完成了贲酯车间
五层 2 台冷凝器和四层 4 台氯化氢吸收釜的退水作业后，将临时
输气软管（氮气和压缩空气）分别接到四层剩余两台氯化氢吸收
釜（R1201D、R1201F）进行退水作业。19 时 50 分许，计某明
与贲酯车间乙班班长王某才进行了交接班，两台氯化氢吸收釜仍
在持续进行退水作业。
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（2）退水作业检维修方案制定及特殊作业审批情况
此次退水作业未制定退水作业检维修方案，相关人员进入冷
冻盐水箱作业未履行受限空间作业审批手续、未通风、未检测、
未佩戴隔绝式呼吸防护装备。
（3）事故发生单位安全管理情况
安徽鑫泰新材料有限公司董事长为赵某立，公司实际控制
人。法定代表人、总经理为严某欢，负责公司日常管理工作，分
管生产、安全、环保等工作。副总经理王某武兼任安环部经理，
负责公司安全、环保工作。公司设立安环部、生产部等部门，安
环部下设安全部和环保部，生产部下设贲酯车间、公用工程车间、
特种设备部、氨水车间、烷基化车间。
2.现场勘查情况
事故公用工程车间位于厂区东北侧，东西长 63.24 米，南北
宽 10.24 米，由西向东分别为空压制氮（制氮间）、冷冻机组（冰
机房）、发电机房、低压配电、五金仓库、RTO 操作室及废气检
测室。冰机房内从西往东依次布置 1#制冷机、2#制冷机及事故
冷冻盐水箱，冷冻盐水箱南侧依次布置 2#冷冻机循环泵 A、B，
1#冷冻机循环泵 A、B 和冷冻盐水泵 A、B。冷冻盐水泵 C、D
位于冰机房东侧配电房，冰机房室外南侧由北往南依次布置氯化
钙溶液输送泵和氯化钙溶解釜。
冷冻盐水箱为长 6 米、宽 5 米、高 3.8 米的钢制长方体，四
周包裹保温材料，设备基础高 0.2 米。冷冻盐水箱南侧外部设置
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一高 4.15 米、宽 0.5 米、步距 0.4 米的直爬梯。箱体顶部装有木
质拼接的盖板，中间一块盖板被打开。箱体内部设有南北向隔板，
隔板高度 3.4 米，将水箱分割为西侧的热侧区和东侧的冷侧区，
隔板东西两侧均设有直达箱底的直爬梯。水箱热侧区顶部设有 2
根 DN250 冷冻回水管，箱体北面热侧区底部设有一 DN65 排水
口，阀门处于关闭状态，北面冷侧区上部装有 DN250 冷水进口，
热侧区南面通过四根 DN150 管道与四台冷冻机循环泵相连，冷
侧区南面装有两根 DN200 管道与两台冷冻盐水泵相连，冷侧区
东面有两根 DN250 管道与两台冷冻盐水泵相连，冷侧区东面底
部通过一距离水箱底 0.2 米的 DN50 阀门（阀门处于开启状态）
顺地沟连接至南侧室外氯化钙溶液输送泵，输送泵出口侧阀门被
拆除，接有一消防水带延伸至车间北侧雨水收集池。水箱顶部开
口处可见一根橙色软管连接潜水泵深入水箱冷侧区底部，软管另
一端延伸至车间北侧雨水收集池，潜水泵底部栓有一牵引绳，水
泵电机功率 1.1 千瓦，扬程 9 米，流量 30 立方米每小时，泵出
口尺寸 DN80。
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图 3 事故冷冻盐水箱示意图
图 4 事故冷冻盐水箱（由南向北拍摄）
（五）检验鉴定情况
1.尸检情况
依据安庆市公安局刑事科学技术研究所出具的《检验报告》
（安公（刑技）鉴（理化）〔2025〕字 900 号、901 号），姚某亮、
王某昆心血中均含有碳氧血红蛋白成分，其含量均低于 10%。
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依据合肥市公安局刑事科学技术研究所出具的《检验报告》
（合公（理化）鉴字〔2025〕864 号、865 号），姚某亮、王某昆
血液中均未检出硫化氢成分。
依据安徽东至公安司法鉴定中心 2025 年 11 月 5 日出具的王
某昆、姚某亮尸检报告，二人尸表均存在窒息征象。
2.气体检测情况
事故救援结束后，东至经济开发区管委会工作人员委托专家
对事故冷冻盐水箱内气体进行了采样，并送至安徽益沣石化有限
公司化验室进行检测。检测结果显示：二氧化碳含量 4.09%、氧
气含量 9.9%、氮气含量 86.4%。
依据中钢集团马鞍山矿山研究总院股份有限公司检测报告
（编号：2025-0592-ZYWS-1），事故冷冻盐水箱中二氧化硫浓度
＜0.3mg/m3，硫化氢浓度＜0.53mg/m3[4]，氨浓度 0.39~1.60mg/m3，
甲醇浓度＜4.4~135.5mg/m3，二氧化碳浓度 576~612mg/m3。
（六）人员伤亡及直接经济损失情况
1.人员伤亡情况
本次事故共造成 4 人死亡，死亡人员信息如下：
张某江，男，53 岁，安徽省池州市东至县人，公民身份号
码：342829********3418，安徽鑫泰新材料有限公司员工；
陈某斌，男，52 岁，安徽省池州市东至县人，公民身份号
码：342921********3218，安徽鑫泰新材料有限公司员工；
[4]硫化氢含量＜0.53mg/m3，即小于该物质的检出限。
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姚某亮，男，32 岁，安徽省池州市东至县人，公民身份号
码：342921********3412，安徽鑫泰新材料有限公司员工；
王某昆，男，36 岁，湖北省襄阳市樊城区人，公民身份号
码：420621********6855，安徽鑫泰新材料有限公司员工。
2.事故直接经济损失
按 照 《 企 业 职 工 伤 亡 事 故 经 济 损 失 统 计 标 准 》
（GB6721—1986）计算，截至 2025 年 11 月 14 日，本次事故共
造成直接经济损失 608.75 万元。
（七）天气情况
根据东至县气象局提供资料，2025 年 10 月 27 日 20 时，东
至县平均气温 16.9 摄氏度，相对湿度 68%，无降水，小时极大
风速 3.7 米每秒。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息报告及响应情况
2025 年 10 月 27 日 20 时 50 分许，东至经开区管委会向东
至县应急管理局主要负责人电话报告事故情况。21 时 06 分，池
州市消防救援局 119 指挥中心向池州市应急管理局救援指挥中
心通报事故情况。21 时 23 分，东至县应急管理局主要负责人向
池州市应急管理局值班室电话报告事故情况。22 时 11 分许，池
州市应急管理局将事故信息书面上报省应急管理厅，并分别于
10 月 28 日 05 时 25 分，07 时 20 分通过应急指挥综合业务系统
续报事故信息。
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（二）事故现场应急处置情况
1.事故企业。20 时 12 分许，姚某亮爬到盐水箱顶部发现张
某江在水箱内晕倒，立即向车间外的陈某斌招手求救；20 时 13
分许，姚某亮进入水箱施救；20 时 14 分许，陈某斌从水箱外侧
爬梯爬上水箱顶部，发现张某江和姚某亮两人晕倒，迅速离开事
故车间，同时通过对讲机向王某昆报告；20 时 15 分许，王某昆
等人到达事故车间，王某昆爬到水箱顶部观察情况后，安排人员
取救援设备。20 时 20 分许，王某昆、陈某斌二人带上防毒面具
先后进入箱内施救。20 时 22 分许，王某才爬到水箱顶部后，看
见王某昆晕倒在箱底，陈某斌正在从箱内梯子往上爬，王某才顺
箱外爬梯爬下，期间，陈某斌晕倒掉入箱内。20 时 32 分许，研
发中心仪表工胡某佩戴正压式空气呼吸器进入箱底进行救援，在
施救过程中呼吸面罩不慎松脱，感到身体不适从箱内逃离。
2.消防部门。10 月 27 日 20 时 25 分许，池州市消防救援支
队指挥中心接到报警称“位于池州市东至县经济开发区安徽鑫泰
新材料有限公司有人掉到盐水箱里”，市消防救援支队立即调派
东至大队香隅站、尧渡站共 3 车 15 人赶赴现场救援。20 时 32
分许，香隅站消防人员到达现场，侦查了解现场情况；20 时 51
分许，尧渡站消防人员到达现场并开展救援。20 时 56 分、21 时
04 分、21 时 23 分、21 时 39 分，四名被困人员分别被救出。
（三）医疗救治和善后情况
东至县总医院分别于 20 时 25 分、20 时 39 分、20 时 41 分
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接到池州市 120 指挥中心指令，并立刻分批次调派 3 个院区共 4
车次救护车组前往事故现场救援。20 时 36 分开始，救护车陆续
抵达事故现场，先后将 4 名伤者送往香隅院区、人民医院院区和
中医院院区。张某江、姚某亮、王某昆、陈某斌经抢救无效分别
于 27 日 23 时 15 分、28 日 0 时 30 分、6 时 31 分和 7 时 02 分死
亡。
10 月 28 日，东至县成立 4 个善后处置工作专班，分别由 1
名县级领导包保，对死者家属一对一开展沟通、安抚和心理疏导，
稳定死者亲属情绪，10 月 31 日晚，善后工作全部结束。
（四）事故应急处置评估
事故发生后，事故企业有关人员立即开展现场应急救援，但
是救援人员安全意识淡薄，应急救援能力不足，盲目施救造成伤
亡扩大。地方政府及应急、消防、卫健等部门接报事故信息后能
够及时调度并开展应急救援和善后处置工作，事故现场及周边社
会秩序管控有力，各部门之间信息共享较为顺畅，事故善后工作
有序有力。
三、事故发生的原因
（一）事故的直接原因
该起事故的直接原因是：安徽鑫泰新材料有限公司员工张某
江违反受限空间作业安全管理规定[5]，未履行受限空间作业审批
[5]《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB 30871-2022）4.6 作业前，危险化学品企业应组织办理作业审批手续，
并由相关责任人签字审批。 同一作业涉及两种或两种以上特殊作业时，应同时执行各自作业要求，办理相应的作
业审批手续。
作业时，审批手续应齐全、安全措施应全部落实、作业环境应符合安全要求。
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手续，在未采取安全隔离措施、未通风、未进行气体检测、未佩
戴隔绝式呼吸防护装备的情况下，进入事故冷冻盐水箱作业，因
吸入高浓度氮气等气体导致事故发生；施救人员在未做好个体防
护的情况下盲目施救，造成伤亡扩大。
窒息性气体来源分析：10 月 27 日 18 时 30 分许，贲酯车间
人员用氮气反吹冷冻盐水回冷冻盐水箱，事故发生前，2 台吸收
釜正在退水，氮气仍在持续反吹。事发时，张某江进入事故冷冻
盐水箱作业，盐水箱内的盐水已排至较低水位，氮气退水作业仍
在持续进行。在用氮气反吹冷冻盐水过程中，氮气从管道进入盐
水箱，随着盐水箱内水位降低，氮气不断在盐水箱内积聚，形成
低氧环境。
排除中毒致死分析：根据尸检报告和盐水箱内气体检测分析
结果，排除硫化氢中毒、一氧化碳中毒可能性。
排除触电致死分析：调查组对事故现场遗留的潜水泵进行绝
6.1 作业前，应对受限空间进行安全隔离，要求如下：a）与受限空间连通的可能危及安全作业的管道应采用加盲
板或拆除一段管道的方式进行隔离;不应采用水封或关闭阀门代替盲板作为隔断措施; b）与受限空间连通的可能危
及安全作业的孔、洞应进行严密封堵；c）对作业设备上的电器电源,应采取可靠的断电措施,电源开关处应上锁并
加挂警示牌。
6.2 作业前,应保持受限空间内空气流通良好, 可采取如下措施: a）打开人孔、手孔、料孔、风门、烟门等与大气
相通的设施进行自然通风；b）必要时,可采用强制通风或管道送风,管道送风前应对管道内介质和风源进行分析确
认;c）在忌氧环境中作业，通风前应对作业环境中与氧性质相抵的物料采取卸放、置换或清洗合格的措施，达到
可以通风的安全条件要求。
6.3 作业前，应确保受限空间内的气体环境满足作业要求，内容如下： a) 作业前 30 min 内对受限空间进行气体
检测，检测分析合格后方可进入；b）检测点应有代表性，容积较大的受限空间，应对上、中、下（左、中、右）
各部位进行检测分析；c)检测人员进入或探入受限空间检测时，应佩戴 6.6 中规定的个体防护装备；d) 涂刷具有
挥发性溶剂的涂料时，应采取强制通风措施；e) 不应向受限空间充纯氧气或富氧空气；f) 作业中断时间超过 60
min 时应重新进行气体检测分析。
6.6 进入受限空间作业人员应正确穿戴相应的个体防护装备。进入下列受限空间作业应采取如下防护措施：a)缺氧
或有毒的受限空间经清洗或置换仍达不到 6.4 要求的，应佩戴满足 GB/T 18664 要求的隔绝式呼吸防护装备，并正
确拴带救生绳。
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缘电阻测试，测试结果为 1.16 兆欧，排除潜水泵漏电可能，根
据东至县公安司法鉴定中心出具的姚某亮、王某昆尸检报告，未
见触电征象。排除相关人员触电致死可能性。
（二）事故的间接原因
1.企业安全管理不力。事故单位安全生产责任制不健全，安
全生产管理人员配备不符合要求；安全教育培训流于形式；安全
风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位。
2.企业特殊作业安全管理失管失控。工人违反特殊作业有关
规定进入事故冷冻盐水箱作业。
3.地方政府及有关部门对化工企业安全监管不到位。
四、有关责任单位存在的问题
（一）事故发生单位
1.安徽鑫泰新材料有限公司
该公司安全生产主体责任不落实，安全管理不力，安全生产
责任制不健全[6]；安全生产管理人员配备不符合要求[7]；安全教
育培训流于形式，员工安全教育学时不满足要求[8]；安全风险分
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条 生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、
责任范围和考核标准等内容。
[7] 原国家安全监管总局 工业和信息化部关于危险化学品企业贯彻落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工
作的通知》的实施意见（安监总管三〔2010〕186 号）3.加强安全生产管理机构建设。企业要设置安全生产管理
机构或配备专职安全生产管理人员。安全生产管理机构要具备相对独立职能。专职安全生产管理人员应不少于企
业员工总数的 2%（不足 50 人的企业至少配备 1 人），要具备化工或安全管理相关专业中专以上学历，有从事化工
生产相关工作 2 年以上经历，取得安全管理人员资格证书。
[8]《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局令第 3 号，原国家安全生产监督管理总局令第 80
号修正）第十三条 生产经营单位新上岗的从业人员，岗前安全培训时间不得少于 24 学时。 煤矿、非煤矿山、危
险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于 72 学时，每年再培训的
时间不得少于 20 学时。
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级管控和隐患排查治理双重预防机制落实不到位，安全风险辨识
不全，安全隐患排查和治理流于形式；未按要求开展应急演练，
作业人员缺乏应急救援知识和技能；特殊作业安全管理失管失控，
2025 年 8 月企业检维修期间工人在进入事故水箱内作业时未履行
特殊作业审批手续，事发当天作业人员在未履行受限空间等作业审
批手续、未采取安全隔离措施、未通风、未检测、未佩戴隔绝式呼
吸防护装备的情况下，进入冷冻盐水箱内作业导致事故发生，救援
人员盲目施救，导致伤亡扩大。
（二）有关部门
1.东至经济开发区应急管理局
违反规定[9]，与东至县应急管理局东至经济开发区应急管理
所、东至经济开发区应急指挥中心联合发文，自行制定局（所）
主要工作职责、内设科室设置及具体职责分工文件[10]；与东至县
应急管理局东至经济开发区应急管理所合署办公，安全监管未能
形成工作合力，对化工园区企业安全监管不力，安全监督检查浮
在表面，2025 年对事故企业开展十余次安全检查，未能发现企
业部分关键岗位人员长期空缺，安全教育培训、安全隐患排查流
于形式、特殊作业审批及现场安全管理不力等突出问题；对省安
全生产督察组交办问题隐患监督整改不力。
[9]中共东至县委办公室 东至县人民政府办公室关于印发《中共安徽东至经济开发区工作委员会安徽东至经济开发
区管理委员会职能配置内设机构和人员编制规定》的通知（东办秘〔2022〕15 号）第四条 东至经开区党工委、
管委会设下列内设机构：（五）应急管理局。……
[10]安徽东至经济开发区管理委员会应急管理局《关于进一步明确安徽东至经济开发区管理委员会应急管理局(东至
县应急管理局东至经济开发区应急管理所)、安徽东至经济开发区应急指挥中心内设科室、职责分工、岗位设置和
人员配置的通知》，2024 年 12 月 28 日。
— 17 —
2.东至经济开发区经济发展局
作为东至经济开发区化工行业管理部门，对自身安全生产工
作职责不清，指导辖区内化工企业加强安全生产管理不到位。
3.东至县应急管理局东至经济开发区应急管理所
违反规定，与东至经济开发区应急管理局、东至经济开发区
应急指挥中心联合发文，自行制定局（所）主要工作职责、内设
科室设置及具体职责分工文件。与东至经济开发区应急管理局合
署办公，安全监管未能形成工作合力，对化工园区企业安全监管
不力，安全监督检查浮在表面，2025 年对事故企业开展十余次
安全检查，未能发现企业部分关键岗位人员长期不在岗，安全教育
培训、安全隐患排查流于形式、特殊作业审批及现场安全管理不力
等突出问题；对省安全生产督察组交办问题隐患监督整改不力。
4.东至县应急管理综合行政执法大队
未实体化运行县应急管理综合行政执法大队，行政执法大队
的相关工作职责[11]长期悬空。
5.东至县应急管理局
违反规定自行制定东至经济开发区应急管理所工作职责、内
设机构和岗位设置文件；违规决策，将应急管理综合行政执法大
队招录的人员都充实到各相关股室，导致执法大队的相关工作职
[11] 中共东至县委机构编制委员会《关于同意设立东至县应急管理综合行政执法大队的批复》（东编〔2022〕25 号），
一、设立县应急管理综合行政执法大队，列公益一类事业单位，股级建制，隶属县应急管理局；内设综合办公室、
执法一中队、执法二中队、执法三中队、案件处理中心等 5 个机构；……（一）县应急管理综合行政执法大队职
责:3.负责非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹及冶金、有色、机械、建材、轻工、纺织、烟草、商贸行业安全生产
执法检查和违法行为查处。负责安全培训、安全评价、检测、咨询等中介机构安全生产执法检查和违法行为查处。
— 18 —
责长期悬空；违反“三定”规定[12]，违规将危险化学品监督管理
股安全监管范围进行调整，将本应由危险化学品监督管理股履行
的对东至经开区内危险化学品企业安全监管职责交给东至经开
区应急管理所负责；落实化工和危险化学品安全生产治本攻坚三
年行动不力，对东至经开区危险化学品企业安全监管不力，执法
“宽松软”，只检查不处罚；未吸取近年来全省发生的受（有）
限空间典型事故教训，开展受（有）限空间作业安全专项整治不
到位；对省安全生产督察组交办问题隐患监督整改不到位，隐患
整改不严不实；对东至经开区应急管理局和东至经开区应急管理
所督促指导不力。
6.东至县科技工业信息化局
作为东至县化工行业管理部门，对安全生产工作职责[13]认识
存在偏差，指导辖区内化工企业加强安全生产管理不到位，督促
指导东至经济开发区经济发展局落实行业安全管理职责不力。
7.池州市应急管理局
未认真履行危险化学品企业安全监管职责，化工和危险化学
[12] 中共东至县委办公室 东至县人民政府办公室关于印发《东至县人民政府办公室职责机构编制调整方案》等的
通知（东办秘〔2019〕33 号）附件 13 东至县应急管理局职能配置、内设机构和人员编制规定 第四条:县应急管
理局设下列内设机构:(八)危险化学品监督管理股(行政审批办公室)。牵头办理或组织协调本部门的行政审批和公共
服务事项。负责化工(含石油化工)、医药、危险化学品和烟花爆竹安全生产监督管理工作，依法监督检查相关行
业生产经营单位贯彻落实安全生产法律法规和标准情况，依法承担相关行业生产安全事故调查处理工作，监督事
故查处和责任追究情况。承担危险化学品安全监督管理综合工作，组织指导危险化学品登记，指导非药品类易制
毒化学品生产经营监督管理工作。
[13] 关于印发《东至县安全生产“三管三必须责任清单》的通知（东安〔2024﹞5 号）三、部门责任清单（七）县
科技经济信息化局（县商务局、县地震局）5.指导工业加强安全生产管理。在行业发展规划、政策法规、标准规
范等方面统筹考虑安全生产，指导安全生产管理重点行业排查治理隐患，促进产业结构升级和布局调整，严格行
业规范和准入管理，实施传统产业技术改造，淘汰落后工艺和产能，促进工业化和信息化深度融合，从源头治理
上指导相关行业提高企业本质安全水平。
— 19 —
品安全生产治本攻坚三年行动工作开展不扎实，监管执法“只检
查、不处罚”，发现问题一交了之；对东至县应急管理局危险化
学品安全监管工作督促指导不力。
8.池州市工业和信息化局
作为池州市化工行业管理部门，对自身安全生产工作职责认
识存在偏差，指导辖区内化工企业加强安全生产管理不到位，督
促指导东至县科技工业信息化局落实行业安全管理职责不力。
（三）地方党委政府
1.东至经济开发区
统筹发展和安全不到位，落实属地安全监管责任不力。未按
照“三管三必须”要求厘清有关部门安全生产管理职责，印发的
《东至经济开发区安全生产责任制规定》不符合有关规定，开发
区工信等部门未明确“管行业必须管安全”职责；未认真落实县
委县政府印发的《全面加强危险化学品安全生产工作的实施意
见》，督促指导有关部门对园区危险化学品企业安全监管不到位，
有关部门对危险化学品企业日常监督检查流于形式，工作浮于表
面，监管执法“宽松软”；未吸取近年来全省发生的受（有）限
空间典型事故教训，开展受（有）限空间作业安全专项整治不到
位；对省安全生产督察组交办问题隐患监督整改不到位，隐患整
改不严不实；贯彻执行《应急管理部关于〈印发化工园区安全风
险排查治理导则〉的通知》要求不到位，化工园区创 D 级之后，
擅自减少专业安全监管人员配备，安全监管力量主要依托县应急
— 20 —
管理局东至经济开发区应急管理所人员，安全监管难以形成工作
合力，开发区自有专业安全监管人员数量不满足国家有关要求；
对开发区应急管理局违反规定自行制定局（所）主要工作职责、
内设科室设置及具体职责分工文件等问题失管。
2.东至县
统筹发展和安全不到位，落实属地安全监管责任不到位。落
实国家和省市安全生产决策部署不到位，安全生产治本攻坚三年
行动落实存在差距；制定了《全面加强危险化学品安全生产工作
的实施意见》，工作重部署轻落实，督促指导县有关部门和东至
经开区落实危险化学品企业安全监管不到位，监督指导有关部门
落实“管行业必须管安全”不到位，有关部门和东至经开区对辖
区危险化学品企业安全监管检查流于形式，执法“宽松软”；未
能汲取近年来全省发生的受（有）限空间典型事故教训，开展受
（有）限空间作业安全专项整治不到位；对省安全生产督察组交
办问题隐患监督整改不到位，隐患整改不严不实；对东至县应急
管理局东至经济开发区应急管理所与东至开发区应急管理局合
署办公，安全监管难以形成工作合力的情况失察失管。
五、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议免于追究责任人员（1 人）
1.王某昆，安徽鑫泰新材料有限公司贲酯车间主任、公用工
程车间主任。违反受限空间作业安全管理规定，未履行受限空间
作业审批手续，在未采取安全隔离措施、未通风、未进行气体检
— 21 —
测、未佩戴隔绝式呼吸防护装备的情况下，组织人员进入事故冷
冻盐水箱作业，因吸入高浓度氮气等气体导致事故发生，对事故
发生负有直接管理责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究
责任。
（二）已被公安机关采取强制措施人员（3 人）
1.赵某立，安徽鑫泰新材料有限公司董事长、公司实际控制
人。2025 年 11 月 14 日，东至县公安局对其取保候审。
2.严某欢，安徽鑫泰新材料有限公司法定代表人兼总经理，
负责公司日常管理工作，分管生产、安全、环保等工作。2025
年 11 月 7 日，东至县公安局对其取保候审。
3.王某武，安徽鑫泰新材料有限公司副总经理，兼任安环部
经理，负责公司安全、环保工作。2025 年 11 月 14 日，东至县
公安局对其取保候审。
以上人员建议由司法机关依法处理。如司法机关处理不构成
犯罪的，责成池州市应急管理局依法予以行政处罚。
（三）对相关责任单位处罚建议（1 家）
1.安徽鑫泰新材料有限公司，对事故发生负有责任。依据《中
华人民共和国安全生产法》第一百一十四条[14]之规定，建议由池
[14] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依
法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：
（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（二）发生较大事故的，处一百万元以上二百万元以下的罚款；
（三）发生重大事故的，处二百万元以上一千万元以下的罚款；
（四）发生特别重大事故的，处一千万元以上二千万元以下的罚款。
发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下
对负有责任的生产经营单位处以罚款。
— 22 —
州市应急管理局对其进行处罚。
（四）对相关公职人员和单位的处理建议
对于在事故调查过程中发现的地方政府及有关部门的公职
人员履职方面的问题线索及相关材料已移交省纪委监委，对相关
单位和人员依规依纪依法进行问责处理。
六、事故主要教训
（一）地方党委和政府统筹发展和安全不到位。池州市学习
领会习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神
不够深入，安全发展理念树得不牢，未能有效统筹发展和安全。
对化工产业的安全风险认识不足，对本辖区安全生产形势分析研
判不足，未能深刻汲取近年来全省受（有）限空间等典型事故教
训、做到举一反三。未能厘清有关部门“管行业必须管安全”职
责，《东至经济开发区安全生产责任制规定》不符合法律法规及
上级文件规定，开发区经济发展局安全生产工作职责中缺少“管
行业必须管安全”有关职责。未能有效压实有关部门安全监管责
任和行业管理职责，导致工作压力层层递减，对危险化学品企业
的安全监管不到位，对有关部门履行化工行业安全管理和安全监
管流于形式失察失管。工作推进不够扎实，责任压力传导不到位，
在落实上级安全生产决策部署时，存在工作简单化、粗放化现象。
对“安全生产治本攻坚三年行动”等重点任务，落实存在差距。
未能有效保证东至经开区专业安全监管力量配备，东至经开区化
工园区创 D 级之后，擅自减少专业安全监管人员配备。东至县
— 23 —
未能从体制机制上加强东至经开区安全监管力量建设，东至经开
区名义上有 13 名专业安全监管人员，但是东至开发区应急管理
局目前仅有 2 人，其余 11 人均为县应急管理局东至经开区应急
管理所人员，且东至经开区应急管理所工作职责至今仍沿用 2010
年东至县印发的原东至县安全生产监督管理局香隅化工园区安
监分局的工作职责，工作职责与实际不符；虽然局（所）合署办
公，但是由于两个单位隶属不同，安全监管难以形成工作合力。
（二）有关部门落实安全监管职责不力。工信部门在落实管
行业必须管安全职责上有差距，市、县两级在履行行业管理工作
中均存在认识有偏差、指导工业企业加强安全生产管理不到位的
问题。应急部门关注重点集中在企业重点监管危险化工工艺和重
大危险源等风险较高的场所，对公辅工程等风险相对较低场所以
及企业的安全管理深层次问题关注不够。安全监督检查流于形
式，东至经开区应急管理局 2025 年对事故企业开展十余次监督
检查，未能发现事故企业安全部部长、生产部部长等关键岗位人
员长期空缺、安全管理人员配备数量不符合要求、安全教育培训
流于形式、安全隐患排查流于形式等问题。对事故企业开展多次
特殊作业现场监督检查，未能发现事故企业特殊作业审批流于形
式、部分特殊作业未审批开展作业、特殊作业现场安全管理不到
位等突出问题；对省安全生产督察组交办问题隐患监督整改不
力，对督察组交办的有关问题隐患，未认真组织复核，未督促企
业举一反三进行全面整改，隐患整改工作不严不实。未吸取全省
— 24 —
受（有）限空间典型事故教训，阜阳市“2019·3·15”氮气窒息
事故原因与本次事故如出一辙，但是池州市和东至县有关部门未
吸取事故教训，导致悲剧重复发生。
（三）企业安全生产主体责任不落实。一是安全管理架构不
健全，关键岗位人员长期空缺。公司副总经理兼任安全环保部经
理，公司生产部、安环部及其下设的安全部主要负责人长期空缺。
二是专职安全生产管理人员配备不足，公司目前有员工 160 余
人，专职安全员仅配备 2 人，且同时兼职处理环保工作。三是全
员安全生产责任制不健全，缺少董事长及相关生产车间安全生产
责任制，相关人员对岗位安全生产职责不了解。四是安全教育培
训流于形式，新入职员工厂级安全教育培训学时不满足要求，安
全能力考核造假，专职安全员入职时未开展安全教育培训。五是
安全风险管控和隐患排查治理形同虚设，公司制定的车间安全风
险分析表中缺少事故车间中冷冻盐水箱作业时安全风险，相关责
任人不了解所在车间存在的安全风险点。六是安全隐患排查整治
走过场，安全检查记录填写失实，未如实记录检查发现的重大事
故隐患，隐患排查整改流于形式。七是应急预案培训与演练不足，
应急处置能力欠缺，公司 2024 年至今未开展受限空间事故应急
演练，员工缺乏基本的应急处置能力，盲目施救。
（四）企业特殊作业安全管理失管失控。一是特殊作业审批
流于形式。抽查公司受限空间作业票发现，部分受限空间作业票
未按照规定连续检测受限空间内气体并每 2 小时记录 1 次。二是
— 25 —
安全措施确认不到位。公司受限空间作业票中部分安全措施在未
确认是否落实到位的情况下，相关人员签字确认。三是员工存在
侥幸心理，多次违章作业。2025 年 8 月公司检维修期间，员工
在未履行受限空间作业审批的情况下进入事故冷冻盐水箱进行
清淤作业；事发当天公司员工仍未履行受限空间作业审批，在未
采取安全隔离措施、未通风、未检测、未佩戴个人呼吸防护用品
的情况下进入冷冻盐水箱作业导致事故发生。四是同一作业涉及
多种特殊作业的，未按照要求分别办理相应作业审批手续。2025
年 8 月检维修期间，多次开展受限空间作业时未按照有关规定履
行盲板抽堵作业审批手续。
七、事故防范和整改措施建议
（一）高度重视，压紧压实监管责任。池州市要深入学习贯
彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，
坚持统筹发展和安全，牢固树立红线意识，强化底线思维，筑牢
安全基础。要保持“时时放心不下”的责任感和“睁眼睡觉”的
警觉性，抓实抓细各项工作落实，盯紧苗头隐患，全面排查风险。
要深入分析本地区化工产业安全生产形势和面临的问题，及时研
究解决安全生产重大问题，以问题为导向，综合施策，全面提升
本地区化工园区安全管理水平。要针对本地区重点行业特点，强
化监管资源要素保障，配齐配强专业安全监管力量，层层压实各
级各部门安全监管和行业监管责任。要从体制机制上加强东至经
开区安全监管力量建设，按照国家有关规定，强化东至经开区自
— 26 —
有安全监管力量配备，理顺东至县应急管理部门派驻机构和东至
经开区应急管理部门之间的安全监管职责，避免单位隶属不同，
工作职责交叉，互相推诿扯皮，无法形成监管合力。
（二）强化监管，深入开展安全专项整治。池州市要深刻吸
取事故教训，针对暴露出的突出问题和薄弱环节，深入开展特殊
作业安全专项整治，坚决避免“一阵风”、“运动式”整治，确保
专项整治取得实实在在成效。要监督指导企业建立健全受（有）
限空间作业安全管理制度，全面开展受（有）限空间安全风险辨
识，建立台账，严格落实特殊作业审批和各项安全管控措施。要
推动企业加大安全投入，以先进技术手段赋能特殊作业过程安全
管控，有效降低违规作业发生率。要针对企业特殊作业、开停车、
检维修等高风险作业环节违章行为屡禁不止等突出问题，组织开
展专项安全执法检查，采取明查暗访、督导检查等多种方式，严
肃查处企业违法违规问题，倒逼企业落实安全生产主体责任。要
在强基础、建机制、控风险、除隐患、遏事故上下功夫，着力构
建特殊作业常态化安全管控机制，对违法违规行为一律依法严查
重处，涉嫌犯罪的，依法移交司法机关追究刑事责任，使从业人
员做到“不敢违、不能违、不想违”。
（三）系统整改，全面提升企业本质安全水平。安徽鑫泰新
材料有限公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体
责任，全面系统深入排查整治公司各类安全隐患，全面提升企业
本质安全水平。一是要建立健全并落实全员安全生产责任制，明
— 27 —
确从公司实际控制人到一线员工的全员安全生产责任，做到“横
向到边，纵向到底”。二是要全面辨识各类安全风险，深入开展
安全隐患排查整治，对发现的安全隐患要按照“五到位”要求及
时整改到位。三是要加大安全生产投入，完善安全管理架构，配
齐配强安全生产管理人员，强化职业经理人和安全管理人员在企业
生产经营管理中的决策权，确保“权责一致”，赋予安全管理人员
在企业生产经营中的“一票否决权”，确保生产过程安全。四是要
强化特殊作业安全管理，修订完善特殊作业安全管理制度，严格规
范受限空间等特殊作业审批，强化作业现场安全管理，严禁违章作
业。五是要加强员工安全教育培训，严格落实国家有关规定，全面
加强员工三级安全教育培训及考核，提高员工安全管理能力和水
平。六是要提升员工应急处置能力，制定有针对性的应急预案和现
场处置方案，按照国家有关要求定期开展针对性的应急演练和效
果评估，提升应急处置能力。
（四）强化宣传，深入开展事故警示教育。池州市要强化宣
传教育和事故警示，通过专题培训、警示教育、应急演练等形式，
普及受（有）限空间风险辨识、防护装备使用、自救互救等知识。
要用好“案例教育法”，大力宣传盲目施救的严重后果，通过剖
析典型案例，揭示事故背后的管理疏漏与责任缺失，以案为鉴，
不断提升员工安全意识和应急能力。
