正文内容（网页版已转存 Word）
2024年12月9日16时20分左右，巧家县茂租铅锌有限公司在1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道内发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约146.8万元。2025年10月17日，巧家县安全生产委员会办公室收到昭通市安全生产委员会办公室《关于核实工伤事件相关情况的通知》（以下简称《通知》），要求各县（市、区）认真核实所属辖区的事件信息，逐一形成核查情况报告，上报昭通市安全生产委员会办公室。巧家县安全生产委员会办公室将《通知》转至巧家县应急管理局，要求核实巧家县茂租铅锌有限公司“12·09”凿岩工排险摔倒事故基本情况。巧家县应急管理局接到《通知》后，高度重视，立即安排部署，于2025年10月21日成立核实工作组，22日到巧家县茂租铅锌有限公司实地开展相关核实工作。经初步核实，巧家县茂租铅锌有限公司“12·09”凿岩工排险摔倒事故属于一起生产安全事故。按照相关法定程序，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，巧家县人民政府于2025年10月24日批复同意成立巧家县茂租铅锌有限公司“12·09”凿岩工排险摔倒事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由巧家县应急管理局主要领导任组长、执法大队队长任副组长，成员由县应急管理局、县人社局、县总工会、县纪委监委等单位抽调工作人员组成。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，于2025年10月27日赶赴巧家县茂租铅锌有限公司，并在公司召开第一次事故调查组全体会议，全面安排部署事故调查工作。事故调查组通过现场勘查、调查取证和综合分析等方式，及时、准确地查明了事故发生的经过、原因、性质、责任、人员伤亡及直接经济损失等情况，总结了事故教训，提出了对责任单位和责任人员的处理建议及整改防范措施。经调查认定，巧家茂租巧家县茂租铅锌有限公司“12·9”一般高处坠落事故是一起因死者陈发云安全意识淡薄、巧家县茂租铅锌有限公司作业现场安全生产管理不到位等原因造成的一般生产安全责任事故，且属于一起瞒报事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况巧家县茂租铅锌有限公司成立于2003年5月14日，统一社会信用代码：91530622217040900J；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：刘佳弟，矿长：田维荣（男，汉族，38岁，1987年7月14日出生，居民身份证号码：53XXXXXXXXXXXXXX13，大专学历，2024年8月21日至今担任矿长职务，系主要负责人，持有金属非金属地下矿山主要负责人安全管理合格证：证号：53XXXXXXXXXXXXXX13，有效期：2024年8月30日至2027年8月29日，发证机关：昭通市应急管理局，家庭住址：云南省昭通市巧家县茂租镇茂租村公所湾子社66号）；登记日期：2022年3月29日；登记机关：巧家县市场监督管理局；营业期限：长期；注册资本：肆仟玖佰伍拾万元整；经营范围：铅锌矿采选、销售，日用百货、五金交电、化工产品、农副产品购销；住所：云南省昭通市巧家县茂租乡茂租村。2023年6月12日取得安全生产许可证（延期换证），编号：（昭）FM安许证字[2023]003号;许可范围：铅锌矿地下开采；有效期：2023年6月13日至2026年6月12日；发证机关：昭通市应急管理局。采矿许可证证号：C5300002008113220001617；有效期：2024年9月26日至2026年8月26日；开采矿种：铅矿、锌矿；开采方式：地下开采；生产规模：26万吨/年；矿区面积：2.0651平方公里；发证机关：昭通市自然资源和规划局。公司下设采矿厂（下设7个作业班组）、选矿厂、发电厂、机修厂和财务科、供销科、生产技术科、安全环保科、质检科及公司办公室、职业卫生办公室等管理机构和职能部门，现有职工503人。（二）事故发生单位安全管理情况事故现场位于1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道内，该人行上山高差22米，平均坡度43°，斜长32米，有在坡面上失去平衡发生坠落的危险，存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志和照明设施、护栏、安全网或格筛等安全设施，现场安全管理不到位，事故隐患未能及时消除。公司建立了相关安全管理制度和操作规程，设置安全环保科具体负责安全生产管理工作。2024年度制定了教育培训计划，组织开展了日常安全教育培训，但教育培训工作落实不到位。公司虽制定了《隐患排查治理制度》，但事故隐患排查治理工作落实不到位，导致事故隐患未能及时消除。制定了《事故应急救援预案》，2024年度开展了应急救援演练。制定了《领导带班下井制度》，但带班下井人员未能严格按照“两同时、三不放过”的要求开展工作，主要负责人（矿长：田维荣）每月带班下井不足5天。2024年度制定了安全生产工作计划、安全生产费用提取及使用计划，与员工签订劳动合同、安全生产责任书，为员工购买了劳动防护用品、工伤保险及安全生产责任保险。建立了应急救援体系，按照相关法规标准完善了事故防范措施及要求。（三）事故发生经过2024年12月9日7时15分左右，巧家县茂租铅锌有限公司采矿厂采掘三班（张高崇班组）安全管理人员李忠荣在1315坑口前组织工人召开班前安全会议、安排当天的具体工作、督促佩戴好劳动防护用品后，现场管理人员、低压电工杨自富便安排陈发云和他一起从1315坑中段进入到N45号作业点做辅助工作（清理线路、处理顶帮浮石等）。李忠荣开始到各作业点开展安全巡查，9时30分左右，巡查到1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山入口处遇到了陈天顺（巧家县茂租铅锌有限公司专职安全员）。陈天顺交代李忠荣：“SS-26人行上山通道用电缆线作安全绳不规范，电源线路不规范，未设置安全警示标志，周边顶、帮有浮石，风、水管架设不规范”，要求整改完成后才能作业。15时30分左右，李忠荣安全巡查到N45号作业点后与杨自富、陈发云二人汇合，一起工作到16时左右，李忠荣安排杨自富、陈发云和他一起到1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山开展排险作业。16时10分左右，三人到达人行上山入口处，在检查确认佩戴好劳动防护用品后，杨自富携带便携式气体检测仪开始检测人行上山通道内的空气质量，空气质量检测合格后，就开始往上接照明灯。李忠荣安排陈发云上去协助杨自富工作，自己在入口外清理线路。16时20分左右，李忠荣听到有东西滚落的声音，就赶紧走过去查看，看见陈发云躺在人行上山通道中部的凹槽里，安全帽滚落到两三米远的地方。李忠荣喊了几声，但没有反应，就立即把陈发云拉到平的地方躺着，然后到通道上方的平台去喊杨自富。二人来到陈发云身边，杨自富喊了几声，也没有反应，看见他的头部在流血，查看后发现后脑勺和耳门两处受伤在流血，就给他做心肺复苏，做了一分钟左右仍然没有反应。杨自富继续给陈发云做心肺复苏，李忠荣就跑到最近的井下座机电话处，打电话给黄玉祥(1333坑口值班人员）叫他通知班组长张高崇：“陈发云从SS-26人行上山通道内摔下来了，情况有点严重，请求公司组织救援”，打完电话后就立即返回事故现场了。张高崇接到电话后，立即打电话向张贵有（巧家县茂租铅锌有限公司安全环保科科长）汇报情况，并请求公司组织救援，打完电话后就立即赶赴事故现场。张贵有接到电话后，立即打电话向胡靖（巧家县茂租铅锌有限公司安全副矿长）汇报情况，请公司组织救援。胡靖接到电话后，立即安排安全环保科、生产技术科等20余人火速赶到事故现场参与救援，并打电话给茂租镇卫生院请求救援。大概过了十多分钟，其他作业点的工人相继赶到现场后，他们做了一个简易的担架将陈发云抬着往外走。走到半路时，公司其他救援人员陆续赶到，一起将陈发云抬到1333坑口。抬到坑口时，茂租镇卫生院的医护人员已赶到，并紧急对陈发云进行了抢救。17时30分左右，陈发云经抢救无效死亡。（四）事故现场情况事故现场位于1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道内，该人行上山高差22米，平均坡度43°，斜长32米，通道内有一根风管、一根水管、一根70平方的红色电缆线，坡面陡峭，高低起伏，两侧帮壁有细小碎石块，没有安装照明灯，未设置明显的安全警示标志、护栏、安全网或格筛等安全设施。通道上方有一平台（盲中段），因安全生产许可证到期于2022年12月停工停产，2024年10月完成单体工程设计编制，12月5日完成安全施工技术交底，12月9日李忠荣、杨自富、陈发云三人到此处开展排险作业，进一步做好复工前的准备工作。通道中部有一凹槽，凹槽内有大量碎石块，陈发云在通道内向上爬的过程中失去平衡后在重力作用下滚落至凹槽内，导致头部受伤，经抢救无效死亡。（五）事故人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡（死者：陈发云，男，汉族，1971年6月16日出生，53岁，身份证号码：53XXXXXXXXXXXXXX14，住址：云南省昭通市巧家县茂租乡茂租村公所丝梨社22号），直接经济损失约146.8万元（一次性工亡补助金103.6万元、丧葬费4.6万元、供养亲属抚恤金13.9万元、困难补助24.7万元）。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况2024年12月9日16时20分左右事故发生后，李忠荣用井下座机电话打给黄玉祥(1333坑口值班人员）叫他通知班组长张高崇：“陈发云从SS-26人行上山通道内摔下来了，情况有点严重，请求公司组织救援”。张高崇接到黄玉祥电话后，立即打电话向张贵有（巧家县茂租铅锌有限公司安全环保科科长）汇报事故情况，并请求公司组织救援。张贵有接到张高崇电话后，立即打电话向胡靖（巧家县茂租铅锌有限公司安全副矿长）汇报事故情况，请公司组织救援。16时30分左右，胡靖接到张贵有电话后，立即安排安全环保科、生产技术科等20余人火速赶到事故现场参与救援，并打电话给茂租镇卫生院请求救援。17时30分左右，陈发云经抢救无效死亡。随后，在场人员将尸体转运至石家地停尸房。19时18分，胡靖向巧家县公安局茂租派出所报案，请求出警处理。事故发生后，胡靖未向主要负责人（矿长：田维荣）报告事故情况，也未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。20时左右，胡靖电话通知田维荣到公司参与死者陈发云的善后赔偿事宜。田维荣作为主要负责人在知道公司发生事故后仍未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，属于隐瞒不报。（二）事故现场应急处置情况2024年12月9日16时20分左右，李忠荣听到有东西滚落的声音，就赶紧走过去查看，看见陈发云躺在人行上山通道中部的凹槽里。李忠荣喊了几声，但没有反应，就立即把陈发云拉到平的地方躺着，然后到通道上方的平台去喊杨自富。二人来到陈发云身边，杨自富喊了几声，也没有反应，看见他的头部在流血，查看后发现后脑勺和耳门两处受伤在流血，就给他做心肺复苏，做了一分钟左右仍然没有反应。杨自富继续给陈发云做心肺复苏，李忠荣用井下电话通知其他人员参与救援。大概过了十多分钟，其他作业点的工人相继赶到现场后，他们用风筒布和钢管做了一个简易的担架将陈发云抬着往外走。走到半路时，公司其他救援人员陆续赶到，一起将陈发云抬到1333坑口。到坑口时，茂租镇卫生院的医护人员已赶到，并紧急对陈发云进行了抢救。17时30分左右，陈发云经抢救无效死亡。随后，在场人员将尸体转运至石家地停尸房。至此，事故现场应急处置工作结束。（三）医疗救治和善后情况1.医疗救治情况事故发生后，杨自富给陈发云做心肺复苏，做了一分钟左右仍然没有反应。杨自富继续给陈发云做心肺复苏，李忠荣用井下电话通知其他人员参与救援。大概过了十多分钟，其他作业点的工人和救援人员相继赶到后，他们用风筒布和钢管做了一个简易的担架将陈发云抬到1333坑口。到坑口时，茂租镇卫生院的医护人员已赶到，并紧急对陈发云进行了抢救。17时30分左右，陈发云经抢救无效死亡。2.善后处理情况事故发生后，巧家县茂租铅锌有限公司积极主动与陈发云家属协商善后赔偿事宜，在双方共同努力下，依照《工伤保险条例》、《云南省农民工工伤保险暂行办法》的规定，于2024年12月9日晚达成一致意见，签订了《关于陈发云同志因工死亡善后事宜处理协议》，由巧家县茂租铅锌有限公司向陈发云家属一次性赔付赔偿金壹佰肆拾陆万捌仟捌佰贰拾捌元（小写：1468828.00元）人民币。经民警勘察，排除他杀可能，家属对死亡原因无异议，向公安机关申请不要求解剖尸体，不要求立案侦查，随后将陈发云遗体运回老家安葬。目前，家属情绪稳定，已转入正常的日常生活，未造成不良社会舆情。三、事故原因分析经调查，巧家茂租巧家县茂租铅锌有限公司“12·9”一般高处坠落事故是一起因死者陈发云安全意识淡薄，在人行上山通道内向上爬的过程中有失去平衡后在重力作用下发生坠落的危险而未采取安全防范措施造成的一般生产安全责任事故。事故直接原因为：死者陈发云安全意识淡薄，在人行上山通道内向上爬的过程中有失去平衡后在重力作用下发生坠落的危险而未采取安全防范措施。（一）直接原因分析死者陈发云未参加张高崇班组2024年9月、12月的班组安全教育和培训，不了解作业场所存在的危险因素及防范措施，安全意识淡薄。1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道高差22米，平均坡度43°，斜长32米，坡面陡峭，高低起伏，没有照明设施、护栏、安全网或格筛等安全设施，有发生坠落的危险，存在较大危险因素，陈发云在向上爬的过程中未采取安全防范措施，导致他失去平衡后在重力作用下坠落至通道中部的一凹槽内头部受伤，经抢救无效死亡。故死者陈发云安全意识淡薄，在人行上山通道内向上爬的过程中有失去平衡后在重力作用下发生坠落的危险而未采取安全防范措施是导致事故发生的直接原因。（二）事故相关检验检测和鉴定情况2024年12月11日，巧家县公安局委托昭通市公安司法鉴定中心对《标注有“陈发云心血，10ml”字样的检材一份，物证袋装，提取适量检材标注为：2024-2299-1号检材（以下简称1号）》进行检验。2024年12月18日，昭通市公安司法鉴定中心出具了《检验报告》（昭）公（司）鉴字【2024】1952号。2024年12月10日，巧家县公安局茂租派出所委托云南省巧家县公安司法鉴定中心对陈发云尸表进行检验。2025年1月10日，云南省巧家县公安司法鉴定中心出具《尸表检验报告》（巧公司鉴字【2025】12号）。根据以上两份《检验报告》可排除陈发云系上述所检毒物、乙醇中毒、机械性窒息死亡，结合现场及调查综合分析，陈发云符合高坠死亡。（三）其他可能因素排除事故发生后，2024年12月10日，巧家县公安局刑事侦查大队对事故现场进行了勘验，制作了《现场勘验笔录》，结合对相关人员的调查询问，经综合分析，可排除人为故意破坏周边环境、突发自然灾害、冒顶、片帮等因素影响。根据昭通市公安司法鉴定中心出具的《检验报告》、云南省巧家县公安司法鉴定中心出具的《尸表检验报告》可排除陈发云因上述所检毒物、乙醇中毒、机械性窒息死亡等因素影响。（四）间接原因分析1.李忠荣作为班组安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，未及时制止和纠正违章指挥、违章作业。1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道高差22米，平均坡度43°，斜长32米，坡面陡峭，高低起伏，没有安装照明设施，未设置护栏、安全网或格筛等安全设施，陈发云在向上爬的过程中未采取安全防范措施，有发生坠落的危险，李忠荣未及时制止和纠正是导致事故发生的间接原因之一。2.张高崇作为班组长对本班组的安全生产工作全面负责，履行安全生产管理职责不到位，未严格按照要求组织安全生产教育和培训，未及时排查生产安全事故隐患。2023年12月31日，巧家县茂租铅锌有限公司与张高崇签订《2024年班组安全生产责任制》，要求班组每月组织不少于一次全员参与的安全生产教育和培训，张高崇未严格按照要求组织2024年10月班组安全生产教育和培训。2024年12月9日，张高崇巡查到1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山处，未认真开展现场安全隐患检查，未及时发现事故现场未设置安全警示标志、照明设施、护栏、安全网或格筛等事故隐患，是导致事故发生的间接原因之一。3.陈天顺作为巧家县茂租铅锌有限公司专职安全员履行安全生产管理职责不到位，对现场检查发现的事故隐患未作及时处理，仅对现场人员作口头要求，检查及处理情况未如实登记上报。2024年12月9日，陈天顺安全检查到1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山处，发现事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患，现场口头交代李忠荣要求整改，交代完后就到其他作业点去了，并未在现场督促立即处理，也未登记形成事故隐患台账上报，导致事故隐患未能及时消除，是导致事故发生的间接原因之一。4.张贵有作为巧家县茂租铅锌有限公司安全环保科科长对安全环保科的全面工作负责，履行安全生产管理职责不到位。对公司专职安全员陈天顺现场安全检查、事故隐患排查治理及登记建档上报等工作监督管理不到位，导致排查出的事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患未能得到及时消除，且未登记形成事故隐患台账上报安全环保科，是导致事故发生的间接原因之一。5.胡靖作为巧家县茂租铅锌有限公司安全副矿长，负责公司安全生产管理工作，协助主要负责人（矿长：田维荣）履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对安全环保科现场安全管理工作监督管理不到位，公司专职安全员排查出的事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患未能得到及时消除，是导致事故发生的间接原因之一。6.田维荣作为巧家县茂租铅锌有限公司矿长，是矿山企业安全生产工作的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位。对公司作业现场安全管理、事故隐患排查治理等工作督促落实不到位，导致排查出的事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患未能得到及时有效整改、消除，是导致事故发生的间接原因之一。7.巧家县茂租铅锌有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患。一是巧家县茂租铅锌有限公司与张高崇签订《2024年班组安全生产责任制》，要求班组每月组织不少于一次全员参与的安全生产教育和培训，张高崇未严格按照要求组织2024年10月班组安全生产教育和培训；要求班组长每月不少于20天井下现场带班管理，2024年11月张高崇带班下井只有15天，且未与工人“同下同上”；公司与田维荣签订《2024年安全生产责任制》，要求每月带班下井开展工作不少于5天，根据公司《领导带班下井交接班记录表》显示2024年11月田维荣带班下井3天，且未与工人“同下同上”。二是1333坑中段N41点进14米处SS-26人行上山通道高差22米，平均坡度43°，斜长32米，坡面陡峭，高低起伏，没有安全防护设施，有发生坠落的危险，存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志。三是作业现场安全管理混乱，隐患排查治理制度落实不到位，事故现场存在未设置安全警示标志、没有照明设施、未设置护栏、安全网或格筛等事故隐患，未能采取措施及时消除，是导致事故发生的间接原因之一。四、有关责任人员和责任单位存在的主要问题（一）有关责任人员存在的主要问题1.死者陈发云未参加张高崇班组2024年9月、12月的班组安全教育和培训，不了解作业场所存在的危险因素及防范措施，安全意识淡薄。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十八条：“从业人员应当接受安全生产教育和培训，掌握本职工作所需的安全生产知识，提高安全生产技能，增强事故预防和应急处理能力”的规定。2.李忠荣作为班组安全管理人员履行安全生产管理职责不到位，陈发云在通道内向上爬的过程中未采取安全防范措施，有发生坠落的危险，但李忠荣未及时制止和纠正。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第六项：制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。3.张高崇作为班组长履行安全生产管理职责不到位，未严格按照职责组织2024年10月班组安全生产教育和培训。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第二项：组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况”的规定。未认真开展现场安全隐患检查，未及时发现事故现场未设置安全警示标志、照明设施、护栏、安全网或格筛等事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第五项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。4.陈天顺作为专职安全员履行安全生产管理职责不到位，对现场检查发现的事故隐患未作及时处理，仅对现场人员作口头要求，检查及处理情况未如实登记上报。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案”的规定。5.张贵有作为巧家县茂租铅锌有限公司安全环保科科长对安全环保科的全面工作负责，履行安全生产管理职责不到位。对公司专职安全员陈天顺现场安全检查、事故隐患排查治理及登记建档上报等工作监督管理不到位，导致排查出的事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患未能得到及时消除，且未登记形成事故隐患台账上报安全环保科。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：第五项：检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”的规定。6.胡靖作为巧家县茂租铅锌有限公司安全副矿长，负责公司安全生产管理工作，协助主要负责人（矿长：田维荣）履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。胡靖作为公司安全副矿长有如实报告生产安全事故、主持事故调查、分析和制定防范措施的职责，但事故发生后，未向主要负责人（矿长：田维荣）报告事故情况，也未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于隐瞒不报。上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款：“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”的规定。7.田维荣作为巧家县茂租铅锌有限公司矿长，是矿山企业安全生产工作的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：第五项：组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定。事故发生后，胡靖虽未及时向田维荣报告事故情况，但20时左右，电话通知田维荣到公司参与死者陈发云的善后赔偿事宜，田维荣作为主要负责人在知道公司发生事故后仍未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，属于隐瞒不报。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款：“单位负责人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或者迟报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据”的规定。（二）有关责任单位存在的主要问题巧家县茂租铅锌有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患。一是公司未监督张高崇认真落实《2024年班组安全生产责任制》关于班组每月组织不少于一次全员参与的安全生产教育和培训、班组长每月不少于20天井下现场带班管理的要求，未监督田维荣认真落实《2024年安全生产责任制》关于每月带班下井开展工作不少于5天的要求。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：“生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实”的规定。二是事故现场坡面陡峭，高低起伏，没有安全防护设施，有发生坠落的危险，存在较大危险因素，未设置明显的安全警示标志。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条：“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志”的规定。三是作业现场安全管理混乱，隐患排查治理制度落实不到位，事故现场存在未设置安全警示标志、没有照明设施、未设置护栏、安全网或格筛等事故隐患，未能采取措施及时消除。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告”的规定。事故发生后，巧家县茂租铅锌有限公司未按规定向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，属于隐瞒不报。上述行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四条第一款：“事故报告应当及时、准确、完整，任何单位和个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报”的规定。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）对有关责任人员的处理建议1.陈发云，男，汉族，巧家县茂租铅锌有限公司采矿厂采掘三班（张高崇班组）凿岩工，未参加张高崇班组组织的2024年9月、12月的班组安全教育和培训，不了解作业场所存在的危险因素及防范措施，安全意识淡薄，是导致事故发生的直接原因，承担该起事故的直接责任。鉴于陈发云在事故中死亡，建议不予追究责任。2.李忠荣，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司采矿厂采掘三班（张高崇班组）安全管理人员，负责班组的安全生产管理工作，2020年5月到公司工作至今。履行安全生产管理职责不到位，陈发云在通道内向上爬的过程中未采取安全防范措施，有发生坠落的危险，但李忠荣未及时制止和纠正，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予李忠荣相应的行政处罚。3.张高崇，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司采矿厂采掘三班（张高崇班组）班组长，负责本班组的全面工作，1995年11月到公司工作至今。履行安全生产管理职责不到位，未严格按照职责组织2024年10月班组安全生产教育和培训，未认真开展现场安全隐患检查，未及时发现事故现场未设置安全警示标志、照明设施、护栏、安全网或格筛等事故隐患，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予张高崇相应的行政处罚。4.陈天顺，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司专职安全员，负责监督、检查张高崇班组的安全生产管理工作，2007年8月到公司工作至今。履行安全生产管理职责不到位，对现场检查发现的事故隐患未作及时处理，仅对现场人员作口头要求，检查及处理情况未如实登记上报，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予陈天顺相应的行政处罚。5.张贵有，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司安全环保科科长，负责安全环保科全面工作，1994年1月到公司工作至今。履行安全生产管理职责不到位，对公司专职安全员陈天顺现场安全检查、事故隐患排查治理及登记建档上报等工作监督管理不到位，导致排查出的事故现场未设置安全警示标志、照明设施，顶帮有浮石，风、水管架设不规范等事故隐患未能得到及时消除，且未登记形成事故隐患台账上报安全环保科，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予张贵有相应的行政处罚。6.胡靖，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司安全副矿长，具体负责公司安全生产管理工作，2023年12月21日至今任安全副矿长。作为专职安全生产分管负责人，协助主要负责人（矿长：田维荣）履行安全生产管理职责不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定；事故发生后，胡靖未向主要负责人（矿长：田维荣）报告事故情况，也未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，属于隐瞒不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项：“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)谎报或者瞒报事故的”的规定。建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予胡靖相应的行政处罚。7.田维荣，男，汉族，现任巧家县茂租铅锌有限公司矿长，是矿山企业安全生产工作的第一责任人，对公司安全生产工作全面负责，2024年8月21日至今担任矿长。作为公司主要负责人未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，履行主要负责人安全生产管理职责不到位，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项：“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定；事故发生后，胡靖虽未及时向田维荣报告事故情况，但20时左右，电话通知田维荣到公司参与死者陈发云的善后赔偿事宜，田维荣作为主要负责人在知道公司发生事故后仍未向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，属于隐瞒不报。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条第二款：“生产经营单位的主要负责人对生产安全事故隐瞒不报、谎报或者迟报的，依照前款规定处罚。前款规定：生产经营单位的主要负责人在本单位发生生产安全事故时，不立即组织抢救或者在事故调查处理期间擅离职守或者逃匿的，给予降级、撤职的处分，并由应急管理部门处上一年年收入百分之六十至百分之一百的罚款；对逃匿的处十五日以下拘留；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定。建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予田维荣相应的行政处罚。（二）对有关责任单位的处理建议巧家县茂租铅锌有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，未在有较大危险因素的生产经营场所设置明显的安全警示标志，未及时发现并消除生产安全事故隐患，是导致事故发生的间接原因，承担该起事故的间接责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项：“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定；事故发生后，巧家县茂租铅锌有限公司未按规定向巧家县人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，属于隐瞒不报。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第一项：“事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；对主要负责人、直接负责的主管人员和其他直接责任人员处上一年年收入60%至100%的罚款；属于国家工作人员的，并依法给予处分；构成违反治安管理行为的，由公安机关依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：(一)谎报或者瞒报事故的”的规定。建议由巧家县应急管理局按上述有关规定给予巧家县茂租铅锌有限公司相应的行政处罚。六、事故主要教训事故调查组通过对本次事故的深入调查，查清了事故发生的原因、性质、责任及有关人员和单位存在的主要问题，为汲取本次事故教训，事故调查组通过综合分析，总结提炼，现将事故教训总结如下：一是巧家县茂租铅锌有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，贯彻落实安全发展理念不牢，对全员安全生产责任制落实情况监督不到位，导致各岗位责任人员未认真履行责任，源头把控失手，未能从源头上防范化解安全风险。二是事故隐患排查治理工作不到位，未采取技术、管理措施，及时发现并消除生产安全事故隐患。三是对从业人员的安全生产教育和培训不到位，导致员工安全意识淡薄，不了解作业场所存在的危险因素及防范措施，未能提高安全生产技能、增强事故预防和应急处置能力。四是日常安全生产管理工作不到位，安全检查不到位，作业现场安全管理混乱。五是发生生产安全事故后信息接报和应急响应工作不到位，报告不及时，甚至存在隐瞒不报的情况。七、事故整改和防范措施经调查认定，巧家茂租巧家县茂租铅锌有限公司“12·9”一般高处坠落事故是一起因死者陈发云安全意识淡薄、巧家县茂租铅锌有限公司作业现场安全生产管理不到位等原因造成的一般生产安全责任事故。为深刻汲取本次事故教训，筑牢企业安全发展理念，提高安全防范意识，增强事故预防能力，严防此类生产安全事故再次发生，特提出以下几方面的整改建议和防范措施：（一）制定详细、具体的安全生产教育和培训计划，严格按照要求认真组织开展教育培训工作。（二）在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志。（三）建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制落到实处。（四）加大隐患排查治理力度，及时发现并消除生产安全事故隐患，提高企业自身安全生产保障能力。（五）完善事故信息接报及应急响应机制，强化监督落实措施。
