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2023年10月27日10：40分许、彝良县洛泽河镇云南中扬能源有限公司发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失1156252.00元。事故发生后，县委、县政府主要领导高度重视，第一时间进行安排。一是由县应急管理局牵头，做好事故原因调查等相关工作；（建议：；）二是由县发改局牵头，洛泽河镇党委、政府，云南中扬能源有限公司配合做好死者家属情绪稳控等工作；（建议：；）三是由县委网信办牵头，做好网络舆情监测引导等工作。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，彝良县人民政府于2023年 10月30日依法成立了由县委常委、常务副县长任组长，县政府办主任、县应急管理局局长任副组长，县委宣传部、县发改局、能源局、 县司法局、县人社局、县信访局、县总工会、云南彝良产业园区派出所、 洛泽河镇等部门抽调相关人员组成的“彝良云南中扬能源有限公司‘10·27’事故调查处置工作领导组”事故调查组认真贯彻落实县委、县政府领导同志重要指示批示精神，坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问、专家论证等，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质以及事故企业和相关人员的责任，查明了相关部门在监管方面存在的问题，总结分析了事故主要教训，提出了防范整改的措施建议。事故调查组认定，彝良云南中扬能源有限公司“10·27”事故是一起因违章作业导致高处坠落造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况云南中扬能源有限公司小发路煤矿，小发路煤矿始建于1956年，建矿初为昭通市地方国有企业，后经多次改制、沿革后为股份制企业，2009年8月山东中翔集团有限公司全资收购了小发路煤矿，并于2010年7月成立了云南中扬能源有限公司，注册资本5000万元，山东中翔集团有限公司为山东省枣庄市市中区地方国有企业。后由于公司业务需要，2015年6月25日对公司名称进行了变更，由云南旺立达煤业有限公司变更为云南中扬能源有限公司，并办理了新的营业执照。目前小发路煤矿隶属于云南中扬能源有限公司，公司法定代表人为刘*森，公司主要从事原煤生产、销售。小发路煤矿位于昭通市彝良县城南179°方向，平距13km处，位于彝良县洛泽河镇内。小发路煤矿矿区井田面积为7.9715平方公里，累计查明3223.45万吨，资源保有量2879.56万吨，可采煤层有两层，分别为C5煤层、C3煤，C5煤层平均厚度在1.6m，C3煤平均厚度在1.0m，现在主要开采C5 煤层，该煤种为三号优质无烟煤。小发路煤矿设计和核定生产能力均为45万吨/年。采矿许可证证号为C53****************2887，有效期2018年4月2日至2020年4月2日，已过期（延期手续正在办理中），安全生产许可证证号（滇）MK安许证字〔2018〕0015号，有效期2018年10月9日至2021年10月09日，已过期，因采矿证过期导致无法延期；其他证照齐全有效。自采矿许可证过期后，矿井已停止生产，目前处于隐患整改状态。（二）事故发生单位安全管理情况云南中扬能源有限公司小发路煤矿成立了安全生产管理机构，配备了安全生产管理人员30人，六职技术员6人；设置了安监部、调度部、生产技术部、地测防治水部、机电部、通防部、综采工区、掘进工区、运输工区、巷修工区、安全培训中心等11个安全生产管理部门，目前现有从业人员155人。主要负责人，安全管理人员，特种作业人员全部持证上岗，从业人员全部进行了岗前安全培训。云南中扬能源有限公司小发路煤矿建立了251项安全管理制度，制定了从主要负责人到职工的全员岗位安全责任制218项，同时编制了122项各岗位安全技术操作规程。（三）事故发生经过2023年10月27日根据矿工作部署，机电部副部长钟*庄安排职工张*车、王*强两人到河堤治理工程的上部河堤平台拆除这部分钢管护栏，两人于10时25分许到达作业现场，两人用氧焊机来进行切割，张*车负责切割钢管，王*强负责用绳子拴住割除的部分以防止割除部分掉落到河道内，10时45分许正在切割钢管的张*车脚下的水泥板断裂（此水泥板下面的河堤被河水冲击，造成此水泥板下面是空的，并且张*车站立的水泥板面已经开裂）掉下河中，张*车也随着掉下河中。王*强第一时间（10时45分许）向机电部副部长钟*庄汇报，同时矿办公室主任黄*伟向第一副矿长秦*汇报，并及时拨打120急救电话。第一副矿长秦*立即赶赴现场组织救援，11时许将人员从河底救到地面，立即送往彝良县人民医院，11时30分到达医院抢救，12时21分抢救无效死亡。（四）事故现场情况事故发生地点位于彝良县洛泽河镇中扬能源有限公司小发路煤矿厂区内沙石材料库旁边河堤垮塌处，由于汛期暴雨，河水变大，受河水冲击，导致小发路煤矿沙石材料库旁边洛泽河河（建议：河）堤垮塌，垮塌河堤长约27m，云南中扬能源有限公司于8月4日在垮塌的河堤处设置了警示带和警示标牌，事故发生处洛泽河河（建议：河）面宽约45m，河堤高约10m。事故发生点水泥板面下面已被河水淘空，水泥板面已开裂，张生车掉落地点河水较少，沙石较多。（附事故发生点位置示意图）（五）人员伤亡和直接经济损失情况本次事故造成1人死亡，死者张*车，男，汉族，1968年11月28日出生，身份证住址：山东省枣庄市薛城区陶庄镇上武穴村303号，身份证号码：370403********3414（个人信息）。本次事故造成直接经济损失1156252.00元。（六）其他情况事故发生当天天气阴、无雨，地面干燥。事故发生后因处理及时，未造成不利的舆论影响。二、事故应急处置及评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，现场施工人员王*强第一时间（10月27日10时45分许）向机电部副部长钟*庄汇报，同时矿办公室主任黄*伟向第一副矿长秦*汇报，第一副矿长秦*立即赶赴现场组织救援，同时，黄*伟拨打120急救电话，11时许将人员从河底救到地面，立即送彝良县人民医院抢救。事故发生后，11时30分许小发路煤矿矿长刘*森用电话分别向彝良县应急管理局、彝良县发展和改革局、彝良县工业园区管委会、园区派出所及洛泽河镇人民政府上报了本次事故情况。接到事故报告后彝良县应急管理局、彝良县发展和改革局、彝良县工业园区管委会、园区派出所及洛泽河镇人民政府等部门迅速赶赴现场处置。彝良县应急管理局及时向县分管领导及昭通市应急管理局报告了事故情况，县分管领导指示全力救治伤员，及时控制现场。各部门到达现场后按照程序做好现场保护、勘查和证据收集工作，并责成事故单位妥善安抚死者家属，积极做好后续相关工作处理。本次事故上报处置及时，不存在迟报、谎报、瞒报事故的情况。（二）事故现场应急处置情况2023年10月27日10时45分接到现场人员汇报后，第一副矿长秦*立即赶赴现场组织企业人员救援，由于救援现场距离地面较高（河底距地面约10m），现场采用爬梯、担架、绳索等救援器具，11时许将受伤人员从河底救到地面，立即送往彝良县人民医院抢救，救援工作结束。（三）医疗救治和善后情况事故发生后小发路煤矿立即组织救援，11时许将受伤人员从河底救到地面，立即送往彝良县人民医院进行抢救，12时21分抢救无效死亡。随后小发路煤矿安排劳人部部（建议：部）长张*与伤亡人员张*车家属联系，告知家属张*车伤亡事故相关情况。同时成立了事故处理领导小组，负责事故调查及善后处理工作，事故处理领导小组积极与张*车家属联系协商善后处理工作，至2023年11月4日张*车善后事宜已得到妥善处理。本次事故未造成社会矛盾，群体性事件发生。（四）事故应急处置评估此次事故发生后，现场救援处置及时，事故层层报告及时，县委、县政府预案启动及时，安排部署（建议：<“安排”和“部署”语意重复>）及时合理，善后工作处理及时妥当，网络舆情监测得到有效控制，此次事故未造成任何社会矛盾和群体性事件。三、事故原因和性质（一）直接原因事故直接原因张*车违章作业，站在开裂的水泥板板（建议：板）面进行切割操作，导致站立处水泥板断裂，张*车坠落河中导致事故发生。（二）间接原因1.事故间接原因是企业主体责任落实不到位。（（建议：（）1）（建议：））云南中扬能源有限公司主体责任落实不到位。位于厂区内的河堤在8月份被河水冲垮后，河水将河堤水泥板板（建议：板）面下部淘空，河堤水泥板板（建议：板）面开裂，虽然公司用警示带将危险区域围起来，并设置了警示牌，但公司对河堤垮塌处存在的事故隐患未及时消除。（（建议：（）2）（建议：））云南中扬能源有限公司安全管理不到位。管理人员（机电部副部长钟*庄）安排工人到设置了警示带存在重大事故隐患的区域进行作业，未对现场存在的隐患进行辨识，安全意识淡薄，未要求施工人员拴保险带，佩戴安全帽，未采取相关安全防护措施。 （3）安全教育培训不到位。安全培训效果差，从业人员安全风险意识薄弱，安全风险研判能力差，存在习惯性违章作业、冒险蛮干行为，张*车和王*强在设置了警示带的危险区域作业，两人在作业过程中未拴保险带，未佩戴安全帽也未采取其他安全防护措施。2.部门监管责任落实有差距彝良县能源局在2023年对云南中扬能源有限公司小发路煤矿开展的执法检查中，未提到云南中扬能源有限公司小发路煤矿厂区内沙石材料库旁边河堤垮塌处存在事故隐患的情况，在驻矿安监员的驻矿日志中，仅简单的提到了河堤垮塌和有工人在修缮河堤的情况，并未提到河堤垮塌处存在事故隐患的情况，也没有采取措施督促企业及时消除事故隐患。（三）事故性质经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。四、有关责任单位存在的主要问题（一）事故单位1.云南中扬能源有限公司主体责任落实不到位。由于汛期暴雨，河水变大，在8月份厂区内沙石材料库旁边洛泽河河（建议：河）堤被河水冲垮，随后河水将河堤水泥板板（建议：板）面下部淘空，河堤水泥板板（建议：板）面开裂，公司虽然用警示带将危险区域围了起来，但是公司对河堤垮塌处存在的事故隐患未及时消除。2.云南中扬能源有限公司安全管理不到位。管理人员（机电部副部长钟*庄）安排工人到设置了警示带存在重大事故隐患的区域进行作业，未对现场存在的安全隐患进行辨识，安全意识淡薄，未要求施工人员拴保险带，佩戴安全帽，未采取相关安全防护措施。 3.安全教育培训不到位。安全培训效果差，职工安全风险意识薄弱，安全风险研判能力差，存在习惯性违章作业、冒险蛮干行为，张*车和王*强在到设置了警示带的危险区域作业，而且张*车站在下面被淘空并已开裂的水泥板板（建议：板）面作业，但是两人在作业过程中未拴保险带，未佩戴安全帽也未采取其他安全防护措施。（二）彝良县能源局安全监管不到位，未督促企业及时消除事故隐患。五、对有关责任人员和责任单位的处理建议（一）不再追究责任人员（1人）1.张*车，机电维修工。在未采取任何安全措施的情况下，冒险进入设置了警示带的危险区域并站立在悬空且开裂的水泥板板（建议：板）面进行作业，对本次事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚人员（2人）1.钟*庄，群众，事故发生时任机电部副部长，负责机电系统安全生产工作。事故发生当天安排工人到设置了警示带存在事故隐患的区域进行作业，未对现场组织开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估，安全意识淡薄，未要求施工人员严格按照规章制度和操作规程进行作业，未要求施工人员正确佩戴和使用劳动防护用品，现场安全管理不到位，对本次事故发生负有重要责任，违反了《云南省安全生产条例》第十七条第（一）、（二）、（四）项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[]的规定，建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。2.刘*森，中共党员，事故发生时任法人代表兼矿长，全面负责云南中扬能源有限公司安全生产管理工作。督促落实安全生产规章制度和操作规程不到位、督促职工安全培训不到位、现场安全管理不到位，对本次事故发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）、（三）、（五）项[]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项[]的规定，建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。（三）有关单位行政处罚建议云南中扬能源有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理不到位、安全教育培训不到位，对此次事故的发生负有重要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款[]，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项[]的规定，建议由彝良县应急管理局依法给予行政处罚。（四）建议给予作书面检查的责任单位（1个）彝良县能源局2023年对云南中扬能源有限公司小发路煤矿开展了多次执法检查，分别下达了现场检查记录、责令限期整改指令书，并且对发现的隐患或问题按规定进行了复查验收；但是却没有一次执法检查提到河堤垮塌处存在事故隐患需及时消除该事故隐患的，从本事故的调查结果来看，彝良县能源局存在对云南中扬能源有限公司小发路煤矿生产安全监督管理力度不够，在执法检查，严厉查处、纠正各类违法违规行为工作中还存在不足。建议彝良县能源局向彝良县人民政府写出深刻的书面检查。六、事故主要教训企业主体责任落实不到位。一是未及时消除事故隐患，云南中扬能源有限公司小发路煤矿厂区内沙石材料库旁边河堤在2023年8月份就已垮塌，但是公司仅在垮塌的河堤处设置了警示带和警示标牌，直到10月27日事故发生，公司仍未对存在事故隐患的地方进行处理；二是对从业人员教育培训不到位，张*车进入危险区域进行切割作业，一方面未严格按照切割作业的操作规程进行作业，第二方面未对作业现场进行危险源辨识、安全风险分析和安全评估；三是云南中扬能源有限公司安全管理不到位，机电部副部长钟*庄安排工人到设置了警示带的危险区域作业，未对作业现场进行危险源辨识、安全风险分析和安全评估，未要求工人正确佩戴劳动防护用品。七、事故整改和防范措施（一）加大教育培训力度。一是加强职工对规章制度和操作规程的学习，确保职工严格按照规章制度和操作规程作业；二是加强职工安全意识的培训学习，通过培训，要让安全意识入脑入心，让职工真正认识到安全的重要性，自觉遵守各项规章制度和操作规程，自觉抵制违章指挥和违反操作规程的行为。（二）强化现场风险管控。一是强化现场安全管理，班组长及各安全管理人员要切实履行现场安全管理责任，把好第一道关，作业前对作业环境认真组织开展危险源辨识、安全风险分析和安全评估，及时制止违章作业行为，杜绝违章指挥；二是强化安全监督，配齐配足现场安全员，确保对矿区所辖范围做到24小时全覆盖监督检查；三是加大反“三违”力度，加大考核力度，发现不按规章制度或规程措施作业的行为要严查重处并予以通报，强化警示教育作用；四是强化带班矿领导带班监督作用，加强重点区域、重点工序、重点环节的现场监督管理。（三）加强地方安全监管。一是监管部门切实履行属地监管职责，加大监管执法力度，严肃查处违法违规行为，倒逼企业落实安全生产主体责任；二是加强驻矿安全监管，加大驻矿人员业务能力培训，提高履职能力，细化驻矿工作职责，将矿区安全管理涵盖到驻矿工作职责中，同时严格考核驻矿盯守工作，对履职不到位的驻矿人员严肃处理。
