富源胜境浩天煤矸石砖厂“5·31”一般 机械伤害事故调查报告
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— 1 — 富源胜境浩天煤矸石砖厂“5·31”一般 机械伤害事故调查报告 《富源胜境浩天煤矸石砖厂“5·31”一般机械伤害事故调 查报告》经曲靖市安委办审核、富源县人民政府批复，现予 以公布。 富源县人民政府事故调查组 2026 年 8 月 17 日 — 1 — 富源胜境浩天煤矸石砖厂“5·31”一般 机械伤害事故调查报告 2026 年 5 月 31 日 11 时 20 分许，富源县胜境街道浩天 煤矸石砖厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡、1 人受 伤，直接经济损失 1610596.00 元。 事故发生后，省委常委、市委杨斌书记作出批示：富源 县要高度重视，全力救治伤员，及时核查原因责任，认真做 好死者善后，家属安抚，舆情监测等各项工作。市政府要加 强现场指导。要深刻吸取教训，时刻绷紧思想之弦，责任之 弦，行动之弦，采取更有针对性措施，持续加力，具体深入 务实精准开展安全生产治本攻坚三年行动，安全稳定风险隐 患大排查大整治大排除专项行动，坚决防范遏制各类事故发 生，牢牢守住安全稳定底线。市政府市长候选人毛晓同志作 出批示：富源县要全力救治受伤人员，深入细致做好事故调 查，家属安抚，善后处置，舆情引导等工作，确保社会稳定。 要认真贯彻落实市委杨斌书记批示要求，以案为鉴、举一反 三，压紧压实安全生产“第一责任”，保持对“三违”行为的严 管态势，抓实抓细警示教育、现场管理、安全培训等工作， 切实将防范措施细化落实到每一个作业面、每一个节点、每 一个岗位，全面夯实工贸行业安全生产根基。县委侯开苑书 记批示：我们要认真落实省委常委、市委杨斌书记批示要求， 县安委办牵头，组织应急、公安、人社、卫健、网信等相关 部门和胜境街道，全力救治伤员，认真做好死者善后、家属 — 2 — 安抚、舆情监测等各项工作，及时核查事故原因责任。各乡 镇（街道）要迅速组织对工贸企业、小微企业、建材加工等 开展安全隐患全覆盖、拉网式排查整治，坚决杜绝类似事故 再次发生。要深刻汲取事故教训，举一反三，深入推进安全 生产治本攻坚三年行动和安全稳定风险隐患大排查大整治 大排除专项行动，坚决防范遏制各类事故（事件）发生，全 力做到“三个确保”“三个坚决避免”。县委副书记、县长王志 燕同志作出批示：请宋勇泉同志牵头，县应急管理局会同公 安、胜境街道等有关部门，严格按照市委、市政府主要领导 批示要求，及时开展事故调查、安抚家属、善后处置、舆情 引导等工作。同时，请县安全生产委员会办公室会同有关成 员单位、各乡镇（街道），扛牢压实工作责任，举一反三， 具体深入务实精准开展安全生产治本攻坚三年行动、安全稳 定风险隐患大排查大整治大排除专项行动，落细落实风险防 控各项措施，全力做到“三个确保”“三个坚决避免”。县应急 管理局、县工业信息化和商务科技局要督促工贸行业扎实开 展警示教育，压实企业主体责任，强化操作工岗前培训和实 操考核，同步开展机械设备安全专项排查整治，坚决防范同 类事故发生。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》《云南省安全生产条例》等有关法律法 规和《一般生产安全事故查处挂牌督办通知书》（曲安事故 督办〔2026〕29 号）要求，2026 年 6 月 1 日，经富源县人 民政府批准（富安事故查处字〔2026〕第 1 号），成立由县 — 3 — 应急管理局牵头，县公安局、县工业信息化和商务科技局、 县总工会、胜境街道办事处等部门有关人员组成的富源胜境 浩天煤矸石砖厂“5·31”一般机械伤害事故调查组，开展事故 调查。 事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重 实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合 分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡 和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有 关责任人员及责任单位的处理建议和防范措施。 经调查认定，富源胜境浩天煤矸石砖厂“5·31”一般机械 伤害事故，是一起因制坯工违规进入自动运行的码坯机夹盘 下方布坯台进行砖坯排列调整，被下行抓取砖坯的码坯机夹 子压在砖坯上，导致 1 人死亡、1 人受伤的一般生产安全责 任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 富源县浩天煤矸石砖厂（以下简称“浩天砖厂”）位于富 源县胜境街道迤山口社区短坡山头，成立于 2012 年 4 月 12 日，统一社会信用代码：91530325592046****，投资人：方 *康，企业类型：个人独资企业；经营范围：一般项目：砖 瓦制造；砖瓦销售；建筑砌块制造；煤炭及制品销售；煤炭 洗选；煤制活性炭及其他煤炭加工；矿物洗选加工；选矿； 建筑材料销售；建筑用石加工；非金属矿及制品销售；非金 属废料和碎屑加工处理；固体废物治理；再生资源加工；再 — 4 — 生资源销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法 自主开展经营活动）许可项目；再生资源回收（除生产性废 旧金属）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可 开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证 件为准）。主要从事煤矸石砖制造、销售，生产规模现为年 产 8000 万 块 煤 矸 石 标 砖 ， 主 要 品 种 规 格 为 240mm×115mm×53mm（拆标）煤矸石烧结砖，产品执行标 准为 GB13544—2003 和 GB1345—2003。 （二）行政审批和安全管理情况 1.行政审批情况 浩天砖厂于 2012 年 3 月 29 日取得《投资项目备案证》 （ 富 发 改 工 交 备 案 〔 2012 〕 9 号 ） ， 备 案 项 目 编 码 ： 12530325313****，项目总投资：800 万元，2013 年 4 月建 成。2025 年 4 月 27 日，取得《云南省固定资产投资项目备 案证》，备案号：2504-530325-04-01-25****。项目名称：富 源县浩天煤矸石砖厂技改提升项目；项目总投资：450 万元； 拟开工时间：2025 年 10 月，拟建成时间：2027 年 9 月；主 要建设内容及规模：项目占地 10 亩，在年产 8000 万块煤矸 石砖生产线及附属设施建设基础上，增加年入选煤矸石 30 万吨跳汰+浮选设备一套，建成后年入选煤矸石 30 万吨，年 生产新型烧结砖 8000 万块。 2.“三同时”手续履行情况 2022 年 6 月，浩天砖厂委托青海君正安全技术有限公司 开展了安全现状评价。评价结论为：富源县浩天煤矸石砖厂 — 5 — 现状符合国家有关安全生产的法律、法规和标准要求，生产 现状具备安全生产条件。 （三）安全管理情况 1.安全管理机构及人员配备情况。浩天砖厂现有在职员 工 11 人，设厂长 1 名，设置原料、制坯两个生产组，各配 备 1 名组长负责日常生产管理。2022 年 4 月，浩天砖厂成立 安全生产工作领导小组，明确安全管理工作职责，并配备 1 名专职安全员。2026 年春节复工后，专职安全员离职，截至 事故发生时，浩天砖厂无专职或兼职安全管理人员，由厂长 田*华暂时履行安全员职责。 2.安全生产投入情况。2026 年 1 月至 5 月，企业累计投 入安全生产专项费用 2 万元，用于日常安全管理、隐患整改、 防护设施维护等工作。 3.安全教育培训情况。浩天砖厂制定了 2026 年度安全教 育培训工作计划，通过纸质试卷考核的方式检验员工培训成 效，但培训针对性、实效性不足，未实现岗位精准培训考核。 4.安全管理制度及操作规程建设情况。浩天砖厂建立了 13 个工种岗位的安全生产责任制，并于 2026 年 3 月组织全 员责任制考核；编制了 15 项设备及岗位安全操作规程，汇 编形成 44 项安全生产管理制度，制度体系框架基本完善， 但落地执行不到位。 5.双重预防机制建设情况。浩天砖厂未建立安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展全生 — 6 — 产工序、全设备设施安全风险辨识、评估及分级管控工作； 虽常态化开展隐患排查治理工作，但排查不全面、不深入， 隐患治理闭环不到位。 6.专项安全活动开展情况。2024 年 3 月 30 日，浩天砖 厂印发《富源县浩天煤矸石砖厂关于印发安全生产治本攻坚 三年行动方案（2024—2026）的通知》（富）浩天砖厂〔2024〕 1 号，按文件部署有序推进安全生产治本攻坚三年行动各项 工作。 7.应急管理工作情况。2023 年 7 月，浩天砖厂编制《富 源县浩天煤矸石砖厂生产安全事故应急预案》，包括综合应 急预案、5 个专项应急预案、6 个应急处置方案，并报富源 县应急管理局完成备案，但 2026 年 1 月至事发当月未制定 应急演练计划，组织开展应急演练。 8.现场安全管理情况。浩天砖厂制定了《设备检修管理 制度》《“三违”行为管理制度》《安全警示标志管理制度》 《作业过程及环境变更管理制度》等现场管理规章制度，明 确要求作业人员定期开展设备维保、作业场所清理清扫、设 施维护保养工作，并在作业现场、设备本体悬挂安装安全标 识标牌，但现场制度执行、标识管理、设备管控不到位。 （四）事故发生经过 2026 年 5 月 31 日 11 时 20 分许，浩天砖厂处于自动运 行模式下的码坯机在堆码完第 13 层砖坯后，返回布坯台上 方 163cm 处悬停，制坯工白*、田*芳违规进入布坯台调整砖 — 7 — 坯排列，被下行夹取第 14 层砖坯的码坯机夹子压在砖坯上， 导致事故发生。 （五）事故现场情况 1.事故地点。事故发生地点位于浩天砖厂生产组 ZMP360 型自动码坯机操作平台布坯台东北侧，码坯机平台为钢架支 脚，平台面顶上部为液压码坯机，平台长 720cm、宽 860cm、 高 110cm，东西侧边缘有钢筋护栏；平台北面为窑体，距平 台边缘 650cm 背靠窑体处为轨道窑车操作平台；平台北面 240cm 处为窑车轨道南侧外缘，该轨道呈东西向延伸，间距 230cm；平台西侧 760cm 处为料仓；平台东侧 350cm 处为切 坯机；平台南面为紧临垂直相连的进坯皮带和砖坯运输皮带， 皮带南面为车间内运输道路。平台中间区域为同一平面的两 条南北向砖坯运输皮带组成的布坯台，南北长 540cm，东西 宽 400cm；平台面东西两侧各为 460x230 的铁皮板面操作台； 平台西侧走道铁皮板面依西侧边护栏旁摆放有二座黄色无 扶手沙发座；平台东侧铁皮板面南端有各朝东西的 1 台码坯 机操作柜和 1 台切坯机操作柜；平台东北角摆放有 100x50x50 的敞口水池；平台西南角和东南角分别有两根长 230cm、宽 180cm 直立圆管缀条格构柱；平台西南端为通行斜梯，事故 现场设备无破坏，详见图 1： — 8 — 图 1：码坯机操作平台及相邻设施设备关系示意图 2.码坯机情况。2012 年，浩天砖厂向双鸭山东方墙材集团 公司购买一台 ZMP360 型自动码坯机，该机主要由码坯大架、 桥式滑车、码坯夹部分、自动控制部分和气动控制系统等组成。 窑 车 立柱 人员操作平台 车间内车辆运输道路 码 坯 机 夹 盘 工作区域 料 仓 切坯机 操作柜 码坯机 操作柜 水池 切 坯 机 轨道窑车操作平台焙选窑、烘干窑窑体 沙发 人 行 斜梯 事故发生地点 立柱 人员操作平台 轨道布坯台 进坯 皮带 砖 坯 运 输皮带 — 9 — 主要用途是将成型之后经过编组的砖坯按工艺要求的码放形 式自动码放于窑车上，最大生产能力：15000 块（标砖）/小时， 码坯量：423 块（标砖）/次，码坯高度：根据工艺确定，最大 行走速度：0.8m/s（变频调速）。2012 年，双鸭山东方墙材 集团公司派技术员对码坯机进行安装调试，设置堆码高度为 13 层，2013 年，浩天砖厂窑体改造后，设置堆码高度为 14 层，详见图 2。 图 2：ZMP360 型自动码坯机 （六）人员伤亡和直接经济损失情况 1.人员伤亡情况 — 10 — 事故造成 1 人死亡、1 人受伤。 2.直接经济损失情况 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721） 核定，事故直接经济损失 1610596.00 元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 2026 年 5 月 31 日 11 时 20 分许，在布坯平台东侧 15m 处操作搅拌机的胡*芬，发现码坯机操作平台发生事故后， 立即向浩天砖厂生产组组长、码坯机操作员马*林报告。11 时 25 分，马*林电话向浩天砖厂投资人方*康报告。11 时 55 分，方*康安排浩天砖厂厂长田*华向富源县应急管理局报告， 但田*华忙于处理善后事宜，未向富源县应急管理局报告。 14 时 37 分，富源县公安局 110 指挥中心接白*家属报警。18 时 0 分，方*康电话向县应急管理局值班室报告。18 时 14 分， 富源县应急管理局值班人员电话向曲靖市应急应急管理局 报告。18 时 58 分，富源县应急管理局书面向曲靖市应急应 急管理局报告。 接报后，富源县应急管理局主要领导、值班领导立即带 领有关科室负责人赶赴事发现场处置。 （二）事故现场应急处置情况 2026 年 5 月 31 日 11 时 20 分许，在布坯平台东侧 15m 处操作搅拌机的胡*芬听到有人喊“夹着人了”，就将搅拌机停 机，跑到码坯机布坯平台查看，发现码坯机夹子压在白*、 田*芳背上，立即跑去叫在料仓驾驶装载机喂料的马*林前来 — 11 — 处置。马*林赶到布坯平台码坯机操作柜将码坯机夹盘升起， 两人合力先将白*从布坯平台砖坯上抱到布坯平台水池旁平 躺在布坯台上，再将田*芳翻转过来，由胡*芬扶着坐在砖坯 上，马*林随即去照顾平躺在布坯台上的白*。胡*芬一边呼 喊田*芳“姐！醒醒”，一边用手拍田*芳的后背，直到田*芳恢 复意识，并询问田*芳受伤情况。11 时 25 分，马*林电话报 告方*康说：“两个工人压在码坯机下，赶紧叫救护车”。11 时 27 分，马*林电话告知机电维修组组长张*：“码坯机压着 白*和田*芳，你快来厂里面”。11 时 37 分许，张*赶到事故 现场，与胡*芬合力将田*芳抱到码坯机旁的凳子上坐着，等 待救护车。 （三）医疗救治和善后情况 12 时 0 分许，富源县人民医院 2 辆救护车及医护人员先 后到达事故现场。第一时间到达事故现场的医护人员用担架 将田*芳抬到救护车上，送往富源县人民医院进行救治。随 后到达的医护人员在布坯台上对白*实施心肺复苏，经医护 人员急救后，现场确认白*死亡。目前，田*芳在富源县人民 医院接受治疗，生命体征平稳，无生命危险。6 月 9 日，浩 天砖厂与白*家属达成了赔偿协议。目前，白*遗体存放于富 源县殡仪馆等待火化，家属情绪稳定，未发现社会舆情。 （四）事故应急处置评估 经事故调查组评估，事故发生后，浩天砖厂应急处置得 当，反应迅速，立即组织人员对受伤人员开展自救互救，并 第一时间拨打了急救电话。富源县应急管理局接报后，主要 — 12 — 领导及时赶到事故现场指导工作，未发现影响社会稳定的问 题。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 通过事故现场勘查、检验鉴定、气象信息和询问资料分 析，排除人为故意破坏、突发灾害因素等影响。 事故直接原因是：制坯工白*违反码坯机操作规程，未 将码坯机暂停或调到手动模式，与田*芳违规进入码坯机夹 盘下方布坯台调整砖坯排列，被下行的码坯机夹子压在布坯 台砖坯上，导致事故发生。 （二）间接原因分析 1.安全教育培训不到位。白*、田*芳均为浩天砖厂生产 组制坯工，培训考试试卷登记岗位与实际作业岗位不符，试 卷内容未涵盖制坯、码坯机岗位操作规程、设备运行风险、 安全操作规范等核心内容，无法证实两名从业人员经岗位专 项培训、考核合格后上岗，从业人员安全认知不足、岗位操 作技能不达标，安全意识淡薄。 2.风险管控彻底缺位。浩天砖厂未依法建立安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未组织开展生产 全流程、设备全品类安全风险辨识、评估与分级管控工作。 日常隐患排查流于表面，未排查出码坯机夹盘作业区域无物 理防护、人员可随意进入作业区域的安全隐患。 3.应急管理工作严重缺失。截至 2026 年 5 月 31 日事故 发生时，浩天砖厂未制定 2026 年度应急演练工作计划，无 — 13 — 车辆伤害、高处坠落等现场处置演练记录，从业人员未掌握 突发险情应急避险、自救互救技能，企业应急处置能力不足。 4.现场安全管理极为混乱。一是现场操作规程公示不到 位，码坯机操作控制台、作业现场未张贴对应操作规程，上 墙公示资料仅为通用管理制度，无岗位专项操作规范。二是 作业管控流于形式，码坯机操作规程明确规定“设备运行期间， 严禁人员进入设备运行区域”，但企业未有效督促从业人员执 行制度，未落实现场管控，导致从业人员违规作业。 （三）其他原因分析 此次事故的发生反应出浩天砖厂在工艺技术和设计上 的缺陷问题，ZMP360 型自动码坯机在自动模式下，夹取堆 码第 1 至 13 层（含第 13 层）砖坯时，码坯机夹盘悬停距布 坯平台高度均为 25cm，但在夹取堆码第 14 层砖坯时，码坯 机夹盘悬停高度为 163cm，制坯工有进入夹盘下方布坯台调 整砖坯排列的空间。 （四）事故相关检验检测和鉴定情况 富源县人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》 显示，白*死亡原因为“重物砸伤多处”。2026 年 5 月 31 日 21 时，富源县公安局技术民警在富源县殡仪馆对白*进行了尸 体检验（富公刑尸检〔2026〕3*号），排除他杀。 四、有关责任单位存在的主要问题 富源县浩天煤矸石砖厂。企业安全生产主体责任落实不 到位，未明确生产组长、机修组长、码坯机操作员、制坯工 等岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未组织制 — 14 — 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，码坯机作业 现场无《码坯机操作规程》；未制定 2026 年度应急演练工 作计划；从业人员安全生产教育和培训不到位；未配备专职 或兼职安全生产管理人员；未依法建立安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制。 五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）因在事故中死亡免予追究责任人员 白*，女，群众，2019 年 12 月入职浩天砖厂，系生产组 制坯工，未严格遵守安全生产规章制度及《码坯机安全操作 规程》，违规操作码坯机，未将自动运行的码坯机暂停或调 到手动模式，违规进入码坯机夹盘下方布坯台调整砖坯排列， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1] 之规定，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡， 建议免于追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.对事故有关责任人员的行政处罚建议 田*华，男，群众，2026 年 2 月任浩天砖厂厂长，全面 负责浩天砖厂生产、安全、经营管理工作，履行企业主要负 责人安全生产职责不到位，未明确生产组长、机修组长、码 坯机操作员、制坯工等岗位的责任人员、责任范围和考核标 准等内容；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操 作规程，码坯机作业现场无《码坯机操作规程》；未制定 2026 年度应急演练工作计划；从业人员安全生产教育和培训不到 位；未配备专职或兼职安全生产管理人员；未依法建立安全 — 15 — 风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未及时、 如实报告生产安全事故。违反《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第一、二、三、五、七项[2]之规定，对事故发生 负有主要领导责任，建议由富源县应急管理局依据《生产安 全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十一条 第一项[3]之规定实施行政处罚。 ［1］《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责 任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 马*林，男，汉族，2013 年 8 月入职浩天砖厂，系生产 组组长，兼任码坯机操作工和料仓喂料装载机驾驶员。未组 织生产组员工学习《码坯机操作规程》，现场安全管理缺失， 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条[4]、第 五十七条之规定，对本次事故发生负有重要责任。建议由富 源县浩天煤矸石砖厂根据有关规章制度给予处分。 田*芳，女，汉族，2021 年入职浩天砖厂，系生产组制 坯工。未严格执行岗位安全操作规程，违规进入正在运行的 码坯机夹盘下方布坯台进行砖坯排列调整，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对本次 事故发生负有直接责任。建议由富源县浩天煤矸石砖厂根据 有关规章制度给予处分。 2.对事故责任单位的行政处罚建议 富源县浩天煤矸石砖厂，企业安全生产主体责任落实不 到位，未明确生产组长、机修组长、码坯机操作员、制坯工 — 16 — 等岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容；未组织制 定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，码坯机作业 现场无《码坯机操作规程》；未制定 2026 年度应急演练工 作计划；从业人员安全生产教育和培训不到位；未配备专职 或兼职安全生产管理人员；未依法建立安全风险分级管控和 隐患排查治理双重预防工作机制，对事故发生负有主要责任。 其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款 [5]、第二十二条[6]、第二十四条第二款[7]、第二十八条第一款 [8]、第四十一条第一款和第二款[9]、第四十四条第一款[10]、 第八十一条[11]之规定，建议由富源县应急管理局依据《生产 安全事故罚款处罚规定》（应急管理部令第 14 号）第十四 条第二项[12]之规定实施行政处罚。 ［2］《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作 负有下列职责:（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织 制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生 产工作，及时消除生产安全事故隐患；（七）及时、如实报告生产安全事故。 ［3］《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十一条：事故发生 单位主要负责人有《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条、《生产安全事故报告和调查处理条例》 第三十五条、第三十六条规定的下列行为之一的，依照下列规定处以罚款： （一）事故发生单位主要负责人在事故发生后不立即组织事故抢救，或者在事故调查处理期间擅离职 守，或者瞒报、谎报、迟报事故，或者事故发生后逃匿的，处上一年年收入 60%至 80％的罚款。 ［4］《中华人民共和国安全生产法》第五条：生产经营单位的主要负责人是本单位安全生产第一责任 人，对本单位的安全生产工作全面负责。其他负责人对职责范围内的安全生产工作负责。 ［5］《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产 的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产 资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建 安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全 生产。 ［6］《中华人民共和国安全生产法》第二十二条：生产经营单位的全员安全生产责任制应当明确各岗 位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 — 17 — 生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全 生产责任制的落实。 ［7］《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款：前款规定以外的其他生产经营单位，从业人 员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的， 应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。 ［8］《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产 教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌 握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生 产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 ［9］《中华人民共和国安全生产法》第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按 照安全风险分级采取相应的管控措施。 生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现 并消除事故隐患。 ［10］《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危 险因素、防范措施以及事故应急措施。 ［11］《中华人民共和国安全生产法》第八十一条：生产经营单位应当制定本单位生产安全事故应急 救援预案，与所在地县级以上地方人民政府组织制定的生产安全事故应急救援预案相衔接，并定期组织演 练。 ［12］《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第 14 号）第十四条：事故发生 单位对一般事故负有责任的，依照下列规定处以罚款： （二）造成 1 人死亡，或者 3 人以上 6 人以下重伤，或者 300 万元以上 500 万元以下直接经济损失的， 处 50 万元以上 70 万元以下的罚款。 六、事故主要教训 （一）设备本质安全存在根本性缺陷。码坯机夹盘高危 作业区域未设置物理防护、智能联锁、警示防控等安全设施， 无人员进入阻断措施，无法从硬件层面杜绝人员违规进入危 险区域作业，设备先天安全隐患突出，为事故发生埋下重大 隐患。 （二）安全教育培训体系全面失效。企业岗位培训无针 对性、考核无实效性，未针对制坯、码坯高危岗位开展专项 操作规程、设备运行原理、风险辨识、安全操作流程培训， 无法确保从业人员熟练掌握岗位安全技能。从业人员安全意 识淡薄，心存侥幸，未掌握设备自动运行风险特性，未按要 — 18 — 求切换设备操作模式，违规进入高危区域作业，直接诱发事 故。 （三）现场安全管理体系形同虚设。企业虽建立了安全 管理制度和操作规程，但制度落地执行、现场督促约束严重 缺位；未常态化纠正员工“三违”行为；未严格落实设备运行 期间区域管控规定；对从业人员违规进入设备运行区域的危 险行为未及时制止；生产组组长身兼多职，操作柜无专职操 作员，现场安全管控彻底失效。 （四）风险防控体系建设严重滞后。企业未建立双重预 防工作机制，未常态化开展安全风险辨识、分级管控，隐患 排查治理工作流于形式，未能及时发现并整改码坯机设备防 护缺失的隐患，风险预判、隐患治理能力不足，源头防控失 效。 七、事故整改和防范措施 为深刻汲取事故教训，举一反三，切实强化安全生产责 任落实，有效防范类似事故再次发生，提出以下事故防范和 整改措施建议： （一）切实提高政治站位，统筹好发展和安全。属地街 道办事处、行业监管部门和安全监管部门要深入学习贯彻习 近平总书记关于安全生产重要论述及考察云南重要讲话精 神，完整准确全面贯彻新发展理念，更好统筹发展和安全， 真正担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。要深刻 汲取本次事故教训，举一反三、自查自纠，全面整改监管履 职漏洞。严格落实属地监管、行业监管职责，细化工贸行业 — 19 — 企业监管清单，加大现场抽查、专项检查、隐患复查力度， 杜绝监管流于形式、排查走过场，全面排查整治辖区同类企 业设备、人员、管理安全隐患，筑牢行业安全生产防线。 （二）开展设备升级改造，筑牢本质安全防线。富源县 浩天煤矸石砖厂要深刻汲取本次事故教训，对全厂制坯、码 坯、物料输送等所有生产设备开展全覆盖隐患排查整治，建 立设备安全隐患台账，实行清单化、闭环式整改。针对设备 无防护、无联锁、警示缺失、设计缺陷等问题，立即实施专 项改造，加装停机联锁等安全装置。全面更新老旧落后设备 工艺，推广应用安全系数高、防护功能全的智能化设备，彻 底消除设备先天安全隐患，全面提升设备本质安全水平。 （三）健全全员培训体系，筑牢安全思想防线。富源县 浩天煤矸石砖厂要全面规范企业安全教育培训管理制度，构 建“岗前培训+在岗复训+专项实训+考核合格”的闭环培训体 系，实现全员全覆盖、培训真落实、考核真合格。重点围绕 码坯机安全操作规程、设备自动/手动模式切换流程、设备运 行原理、高危区域风险危害、违章作业后果、应急避险处置 等核心内容开展专项培训。组织全体从业人员召开事故警示 教育大会，全面复盘本次事故经过、诱因及后果，深刻剖析 违规作业、侥幸心理的致命危害。严格落实班前会安全交底、 班中安全提醒、班后安全总结制度，常态化开展岗位风险警 示教育，彻底扭转从业人员违章作业陋习，全面提升全员风 险辨识能力和自我保护意识。 （四）补齐安全管理短板，强化现场精准管控。富源县 — 20 — 浩天煤矸石砖厂严格落实全员安全生产责任制，立即配齐专 （兼）职安全管理人员，补齐安全管理岗位空缺。严格落实 专人专岗，严禁身兼多职，杜绝人员脱岗情况发生。建立企 业主要负责人、安全管理人员、车间班组长三级现场督查机 制，落实安全管理人员每日全面巡检制度，重点紧盯设备运 行、人员作业、高危区域管控关键环节，对“三违”行为零容 忍，发现一起、查处一起、整改一起，如实做好巡检、整改 台账记录。全面梳理更新各岗位操作规程，在设备操作台、 作业现场醒目位置张贴岗位专项操作规程及风险告知卡，确 保员工依规操作、知险避险，彻底解决制度上墙不实、现场 管控不严、规程执行不力的问题。 （五）完善双重预防机制，闭环管控风险隐患。富源县 浩天煤矸石砖厂要依法建立安全风险分级管控和隐患排查 治理双重预防工作机制，明确风险辨识范围、分级分类标准、 管控责任分工、隐患排查频次、整改闭环流程，组织安全、 设备、生产管理人员开展全工序、全设备、全岗位安全风险 辨识评估，完成风险分级、建档造册、挂牌告知，落实分级 管控措施。要建立班组日排查、车间周排查、全厂月排查的 三级隐患排查治理体系，将码坯机防护设施、设备联锁运行、 人员禁区管控等列为必查重点，所有隐患实行台账化管理、 闭环式销号，从源头防范化解安全风险，杜绝同类事故再次 发生。 （六）健全应急管理体系，提升应急处置能力。富源县 浩天煤矸石砖厂要完善企业生产安全事故应急预案，细化机 — 21 — 械伤害、设备卡压等突发事件应急处置流程，确保预案贴合 现场实际、具备可操作性。制定年度应急演练计划，定期开 展综合应急演练和岗位专项应急处置演练，重点强化设备异 常停机、人员受伤救援、现场避险撤离等实操演练，配齐配 足应急救援物资、器械，提升从业人员应急自救、互救能力 和企业整体应急处置水平。