经开区（头屯河区）工业园区新疆新瑞阳金属制品有限公司“2·19”一般高处坠落事故调查报告
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经开区（头屯河区）工业园区新疆新瑞阳 金属制品有限公司“2·19”一般 高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 7 月 2 日 目 录 一、 事故基本情况.................................................................... 2 （一）事故发生单位、相关单位概况......................................2 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况......................2 （三）事故发生经过.................................................................. 3 （四）事故现场情况.................................................................. 4 （五）人员伤亡和直接经济损失情况......................................5 二、事故应急处置及评估情况.................................................. 5 （一）事故信息接报及响应情况..............................................5 （二）事故现场应急处置情况.................................................. 6 （三）医疗救治和善后情况...................................................... 6 三、事故原因分析...................................................................... 6 （一）直接原因分析.................................................................. 6 （二）间接原因分析.................................................................. 7 （三）其他原因排除.................................................................. 7 四、有关责任单位存在的主要问题..........................................7 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议..........................8 （一）对事故责任单位的处理意见..........................................8 （二）对个人的处理意见.......................................................... 8 六．事故主要教训.................................................................... 11 七、事故整改和防范措施........................................................ 11 八、事故现场示意图................................................................ 12 — 1 — 经开区（头屯河区）工业园区新疆新瑞阳 金属制品有限公司“2·19”一般 高处坠落事故调查报告 2025 年 2 月 19 日 14 时许，在经开区（头屯河区）金环路 298 号新疆新瑞阳金属制品有限公司发生一起高处坠落事故，造 成 1 人死亡。 事故发生后，管委会（区政府）依据《中华人民共和国安 全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）有关规定，成立由管委会副主任（副区长）任组 长，区应急管理局（矿山安全监督管理局）和区工业和信息化 局相关负责同志担任副组长，工业园区管理办公室、区应急管 理局（矿山安全监督管理局）、区工业和信息化局、区人社局 劳动人事争议仲裁院、区总工会、十二师公安分局三坪派出所 相关人员组成的事故调查组，并邀请区第四纪检监察组参与事 故调查。事故调查组下设 3 个工作小组，分别为综合小组、技 术小组和善后小组。 事故调查从现场勘验、了解情况、调取原始资料开始，了 解作业情况，随后结合笔录询问等方式了解事故发生经过，形 成事故调查报告，多次召开事故调查组会议讨论修改、提交审 核。 — 2 — 经事故调查组调查认定，“2·19”一般高处坠落事故是一 起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位概况 事故发生单位：新疆新瑞阳金属制品有限公司，注册资本： 伍仟万元整，类型：有限责任公司（自然人独资或控股）。成 立日期：2011 年 01 月 11 日。法定代表人：杨某杰。住所：新 疆 乌 鲁 木 齐 市 头 屯 河 区 。 统 一 社 会 信 用 代 码 ： 916501065643******。经营范围：建筑钢结构的加工、安装、 销售；绿色装配式建筑的加工、制作、安装等。 （二）事故发生单位安全管理情况 1.新疆新瑞阳金属制品有限公司成立了以法人杨某杰为组 长的安全生产领导小组，设置了安保部对公司安全生产工作统 一管理。制定了《安全生产应急预案》，制定了各作业岗位安 全操作规程。该公司建立的全员安全生产责任制未严格落实， 安全生产管理人员及从业人员未严格执行公司关于高处作业等 危险作业项目施工作业方案报审和作业报告制度；公司制定的 三级安全教育培训制度未有效落实，公司没有事故当事员工 2025 年公司级、厂级、班组级有效安全生产教育和培训记录、 档案，提供的当事员工《普工岗位职责》签字页日期为 2024 年 4 月 3 日。提供的《新疆新瑞阳金属制品有限公司 2025 年培训 — 3 — 计划》内安排的 8 项培训计划内容均为危险废物处置相关，无 生产安全事故相关防范处置内容培训；在开展施工作业活动时 从业人员未严格遵守公司登高作业安全操作规程，违章作业； 在事故发生前在现场巡查的车间安全管理人员发现从业人员违 章作业后未制止和纠正其违反操作规程的行为。 该公司安全教育培训计划制定和实施、从业人员作业活动 均未严格按照公司相关规定执行，安全管理人员未正确履行职 责，暴露出该公司安全管理存在漏洞和缺陷，公司未依法履行 安全生产主体责任和安全管理职责。 （三）事故发生经过 2025 年 2 月 19 日 14 时许，新疆新瑞阳金属制品有限公司 从业人员李某桥、徐某、张某方在新疆新瑞阳金属制品有限公 司厂房镀锌车间酸洗房顶棚进行检修作业面的网格板铺设工作， 厂区、车间管理人员未按公司制度向安保部报审。李某桥在作 业时未佩戴安全帽、安全绳，徐某、张某方佩戴了安全帽，未 佩戴安全绳。在作业现场检查的镀锌车间主任温某永发现李某 桥等人违反操作规程的行为后未及时制止和纠正。李某桥站在 顶棚作业面方管上铺设网格板，徐某、张某方使用铁丝对网格 板进行加固，温某永在检查铁丝加固情况，几分钟后李某桥不 慎从顶棚坠落至酸洗房边墙附近地面，坠落高度 6.4 米。 （四）事故现场情况 — 4 — （酸洗房外部） 经现场勘验，事故发生于经开区（头屯河区）新疆新瑞阳 金属制品有限公司镀锌车间酸洗房。酸洗房为公司厂房内部一 独立分区，宽 9 米，长 15 米，顶棚距地面高 6.4 米。房内设有 酸洗槽 4 个、水槽 2 个、溶剂槽 2 个，酸洗房顶棚上部架有 4 台行车，顶棚留有 2 条缝隙供行车起吊钢丝运行。顶棚为方管 结构，下侧敷设防腐塑料板（无法承重），该车间此前开展顶 棚上部行车等设备维护时需作业人员站在顶棚方管上进行作业， 站立面窄，较为危险。公司安排此次涉事作业在方管上铺设作 业面网格板，便于今后进行设备维护，降低作业风险。 — 5 — （酸洗房内部） （顶棚方管结构下敷防腐板） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1．死亡人员情况 李某桥，男，汉族，1971 年出生，54 岁，身份证号码： 6223**********2410，住址：甘肃省武威市凉州区。2025 年 2 月 18 日签订劳动合同在新疆新瑞阳金属制品有限公司从事操作 工，担任酸洗班长。 2．直接经济损失情况 此次事故直接经济损失均为向家属支付的赔偿金（含善后 处理费用），新疆新瑞阳金属制品有限公司向死者家属一次性 赔偿共 100 万元。 — 6 — 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，三坪农场恒汇社区、三坪派出所前往现场进 行处置，经开区（头屯河区）工业园区管理办公室前往现场了 解情况并向区应急管理局上报了事故情况。因事故区域管辖存 在疑议，经开区（头屯河区）安消减委会办公室向市安消减委 会办公室汇报后，按市安消减委办《关于认真组织开展经开区 （头屯河区）新疆新瑞阳金属制品有限公司“2·19”高处坠落 亡人事故调查工作的通知》要求，管委会（区政府）成立事故 调查组，开展了事故调查工作。 （二）事故现场应急处置情况 李某桥发生高坠后，在事故现场的工人杨某岗、镀锌车间 主任温某永立刻查看李某桥伤势，并向厂长张某军报告。14 时 28 分杨某岗拨打了 120 急救电话。 （三）医疗救治和善后情况 15 时 03 分急救车到达现场，经急救人员现场检查，李某桥 已无生命体征。 在李某桥死亡后，新疆新瑞阳金属制品有限公司与死者家 属经三坪农场人民调解委员会调解，签署了人民调解协议书， 达成了赔偿协议，家属情绪稳定，未产生社会影响。 — 7 — 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 李某桥在距地面 6.4 米高的车间顶棚方管上进行高处作业 时未佩戴公司提供的安全帽、安全绳，违反《新疆新瑞阳金属 制品有限公司登高作业安全操作规程》第二条1之规定，违章作 业不慎踩空造成其高处坠落。 （二）间接原因分析 1 新疆新瑞阳金属制品有限公司未严格按照公司安全管理 制度开展有效的生产安全教育培训，未教育和督促从业人员严 格执行本单位的安全操作规程，造成从业人员自我防护不到位， 安全生产意识不强。 2.安全管理人员未正确履行对作业现场安全状况检查，排查 生产安全事故隐患的职责，未正确履行制止和纠正从业人员违 反操作规程行为的职责。 （三）其他原因排除 经询问笔录、调查了解事故情况，排除了其他可能的人为 故意因素。 四、有关责任单位存在的主要问题 新疆新瑞阳金属制品有限公司未正确履行企业安全生产管 1 第二条：防护用品要穿戴整齐，裤脚要扎牢，戴好安全帽，不准穿光滑的硬底鞋，要有足 够强度的安全带，安全带应高挂低用。将绳子系牢在坚固的建筑结构或金属结构架上，不准系在 活动物体上。 — 8 — 理职责，未对从业人员进行有效的安全生产教育培训；未建立 安全生产教育和培训档案，未如实记录安全生产教育和培训的 时间、考核结果等情况；未正确履行对从业人员安全管理职责， 未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；以上 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款2、 第四款3，第四十四条第一款4之规定。 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议 （一）对事故责任单位的处理意见 新疆新瑞阳金属制品有限公司未落实安全生产管理主体责 任，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中华人 民共和国安全生产法》等相关规定对新疆新瑞阳金属制品有限 公司给予相应的处理。 （二）对个人的处理意见 1.李某桥，男，汉族，身份证号码：6223**********2410， 新疆新瑞阳金属制品有限公司从业人员。住址：甘肃省武威市 凉州区。李某桥在作业时，未正确佩戴和使用安全帽、安全绳， 2 第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具 备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作 技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培 训合格的从业人员，不得上岗作业。 3 第二十八条第四款：生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育 和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。 4 第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制 度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及 事故应急措施。 — 9 — 违章作业。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第 五十七条5之规定，鉴于李某桥已在此次事故中死亡，不予追究 其责任。 2.杨某杰，男，汉族，新疆新瑞阳金属制品有限公司法定代 表人，身份证号：3706**********023X，住址：山东省莱阳市。 杨某杰作为公司主要负责人，未依法履行安全生产职责，未严 格落实本单位全员安全生产责任制，公司管理人员未遵守高处 作业项目作业方案和有关作业报告、审核的相关规定；未正确 履行实施本单位安全生产规章制度和操作规程的安全生产职责， 从业人员违章作业；未有效开展安全生产培训教育，未正确履 行实施本单位安全生产教育和培训计划的安全生产职责。以上 行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）、 第（二）、第（三）项6之规定，对事故的发生负有领导责任， 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关 规定对杨某杰给予相应处理。 3.张某军，新疆新瑞阳金属制品有限公司生产厂长，男，汉 族，住址：黑龙江省讷河市。身份证号：2302**********3738。 张某军作为生产厂长、事发区域安全管理人员，未组织有效厂 5 第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规 章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 6 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； — 10 — 级安全生产教育培训，安全生产教育和培训情况未如实记录； 未按公司制度对厂内高处作业事项向公司安保部进行报备审核， 作业现场安全监管缺失，造成事故隐患，未正确履行对作业现 场安全生产状况及时检查、及时排查生产安全事故隐患的职责。 以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第 （二）项7、第（五）项8之规定，对事故的发生负有管理责任， 建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》等相关 规定对张某军给予相应处理。 4.温某永，新疆新瑞阳金属制品有限公司镀锌车间主任，男， 汉族，住址：山东省曹县，身份证号：3729**********2599。 温某永作为车间作业现场安全管理人员，未正确履行安全生产 管理职责，在现场检查发现李某桥等人在作业时违反操作规程 的行为后，未及时制止和纠正。以上行为违反了《中华人民共 和国安全生产法》第二十五条第六项9之规定，对事故的发生负 有管理责任，建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生 产法》等相关规定对温某永给予相应处理。 5.对从业人员徐某、张某方在作业时存在的违章作业行为， 7 第二十五条：安全生产管理机构及人员的职责： （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况； 8 第二十五条：安全生产管理机构及人员的职责： （五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议； 9 第二十五条：安全生产管理机构及人员的职责： （六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为； — 11 — 建议由新疆新瑞阳金属制品有限公司依据公司内部规章制度给 予相应处理，并将处理结果报送至经开区（头屯河区）应急管 理局。 六．事故主要教训 新疆新瑞阳金属制品有限公司未依法履行安全生产主体责 任，制定的安全生产规章制度、操作规程未严格实施；安全生 产教育和培训工作未取得实效；从业人员安全意识淡薄；安全 管理人员未正确履行职责，以上情况均暴露出新疆新瑞阳金属 制品有限公司安全生产主体责任未落实，最终造成了此次事故 的发生，企业安全生产管理水平亟需提高。 七、事故整改和防范措施 新疆新瑞阳金属制品有限公司要深刻汲取此次事故教训， 切实落实安全生产主体责任，要严格实施安全生产规章制度、 操作规程，依法落实安全生产教育和培训制度，并完整记录保 存。开展事故案例警示教育活动，对全体人员进行再教育、再 培训，切实提高从业人员的安全意识。加强作业现场安全管理， 督促从业人员严格执行作业安全操作规程等规章制度，严防此 类事故再次发生。 — 12 — 八、事故现场示意图 （酸洗房事故现场示意图） 经开区（头屯河区）政府事故调查组 2025 年 7 月 2 日