经开区（头屯河区）白鸟湖街道新疆裕峰建设工程有限责任公司“4·26”一般高处坠落事故调查报告
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经济技术开发区（头屯河区）白鸟湖街道新疆裕峰建设工 程有限责任公司“4·26”一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经济技术开发区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 8 月 20 日 目 录 一、报 告开 篇和 事 故 性质 认定 .................................................... 1 二、事故基本情况............................................................................. 2 （一）事故发生单位及相关单位概况............................................................ 2 （二）事故发生单位安全管理情况................................................. 2 （三）事故发生经过......................................................................... 3 （四）事故现场情况......................................................................... 3 （五）人员伤亡和直接经济损失情况............................................. 5 三、事故应急处置及评估情况......................................................... 6 （一）事故信息接报及响应情况..................................................... 6 （二）事故现场应急处置情况......................................................... 6 （三）医疗救治和善后情况............................................................. 6 （四）事故应急处置评估................................................................. 7 四、事故原因分析............................................................................. 7 （一）直接原因分析......................................................................... 7 （二）其他可能因素排除................................................................. 7 （三）间接原因分析......................................................................... 7 五、有关责任单位存在的主要问题................................................. 8 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议................................. 8 七、事故主要教训........................................................................... 10 八、事故整改和防范措施............................................................... 10 九、附件............................................................................................11 — 1 — 经济技术开发区（头屯河区）白鸟湖街道 新疆裕峰建设工程有限责任公司“4·26” 一般高处坠落事故调查报告 一 、报 告开 篇 和事 故 性质 认定 2025 年 4 月 26 日 16 时 40 分许，乌鲁木齐经济技术开发区 （头屯河区）白鸟湖街道新疆裕峰建设工程有限责任公司负责施 工的地下车库出口顶棚玻璃安装项目，在作业过程中发生一起高 处坠落事故，造成一人死亡。事故造成直接经济损失 146 万元（包 括死亡赔偿金、丧葬费、抚慰金等，不含事故处罚）。 事故发生后，经济技术开发区（头屯河区）应急管理局、建 设局、公安分局、白鸟湖街道等单位的负责人第一时间前往事发 地核实基本情况、开展事故调查。经济技术开发区（头屯河区） 于 4 月 27 日成立由区建设局、区应急管理局、区公安分局、白鸟 湖街道办事处、区第四纪检监察组、区人社局劳动人事争议仲裁 院、区总工会劳动和经济保障部、新疆联恒律师事务所等相关人 员组成的事故调查组。事故调查组下设综合小组、技术小组和善 后处理 3 个工作小组。 事故调查从现场查看、了解情况、调取原始资料开始，通过 实地勘验、笔录询问等方式了解事故发生经过，查清了事故发生 的时间、地点、经过、类别、原因、人员伤亡和直接经济损失， 认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处 理建议，指出了事故暴露出的突出问题，总结了经验教训，提出 了事故防范和整改措施。 经事故调查组调查认定，乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河 — 2 — 区）新疆裕峰建设工程有限责任公司“4·26”高处坠落事故是一 起因违章作业造成的一般生产安全责任事故。 二、事故基本情况 （一）事故发生单位及相关单位概况 新疆裕峰建设工程有限责任公司，社会统一信用编码： 91650105MA79******，类型：有限责任公司（自然人投资或控 股），法定代表人：朱某娟，注册资本：肆仟万元整，成立日期： 2021 年 03 月 24 日，住所：新疆乌鲁木齐市，经营范围：园林绿 化工程施工；承接总公司工程建设业务；对外承包工程；房屋建 筑及市政基础设施项目工程总承包；市政设施管理；各类工程建 设活动；电气安装服务；工业工程设计服务等。（依法须经批准的 项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 新疆裕峰建设工程有限责任公司 2024 年(合同文本上未签署 日期）与新疆格威房地产开发有限公司签订了施工合同，合同编 号：恒新乌工合字 24[0.52-8-1]***，工程范围：二车库出入口钢 结构玻璃雨棚工程，工程内容：包含不限于车库、人行出入口钢 结构制作安装（含钢方通、钢板、化学锚栓、其它紧固件、氟碳 喷涂等）、驳接爪固定玻璃制作安装、干挂石材、岩棉保温、真石 漆、石材等。具体内容以甲方下发的施工图及有关设计变更为准。 开工工期：暂定，具体以甲方下发的开工令为准。合同暂定总价： 捌拾万元整。 （二）事故发生单位安全管理情况 新疆裕峰建设工程有限责任公司建立了安全生产责任制，设 立有安全员；制定了“安全标志管理制度”、“设备安全管理”、“设 — 3 — 施和防护用品管理制度”、“安全检查测试工具管理制度”、“安全 资金保障制度”、“环境职业健康安全教育和培训制度”、“职工伤 亡事故报告调查处理制度”等；制定了应急救援预案，2025 年至 事故发生时没有进行演练；提供的“高处作业操作规程”和“安 全管理制度及操作规程”可操作性不强，不具备指导玻璃安装操 作；安装玻璃作业前未开展书面的安全交底和培训；未提供公司 或项目部现场隐患排查记录；为现场作业人员配备的安全帽过期、 安全带不符合作业高度要求。公司的现场安全管理存在缺失和不 到位情况。 （三）事故发生经过 2025 年 4 月 26 日 16 点 40 分许，新疆裕峰建设工程有限责 任公司的作业人员正在地库出入口上面的防雨棚上安装玻璃，袁 某成和艾某在上面负责安装，下面有 3 人负责配合，安装的玻璃 在吊车吊运上去后由上面的人员手扶摆正到位。作业到距离地面 车道高度为 4 米的安装区域时，袁某成在移位时不慎从钢架上坠 落。随后，现场人员及时拨打 120 把袁某成送往医院进行救治， 后因伤势过重，抢救无效死亡。 （四）事故现场情况 事故发生在二车库出入口钢结构玻璃雨棚施工现场，施工单 位为新疆裕峰建设工程有限责任公司。该车库出入口成 C 形，从 外入内的地势外高内低，车库出口通道宽 7.26 米，袁某成坠落点 高 4米、离大门口 14.62米、离车库出口 18.88米，安装的玻璃尺 寸有 1808mm×2102mm等不同的规格，玻璃由旁边的一台吊车吊 运。事故发生后，经现场查看，死者佩戴了安全帽，安全帽前部 — 4 — 受撞击已经出现明显的裂口，查看安全帽的生产日期为 2022年 3 月，安全帽内标识的保质期为 30个月，该安全帽已经过了保质期。 死者身上佩戴了三点式安全带，安全带中间加设有缓冲式安全绳 （缓冲器），缓冲式安全绳有作业高度示意图和高度要求，从施工 高度分析，不适合加设缓冲式安全绳。 图 1 事故现场概貌 图 2 坠落位置 — 5 — 图 3 佩戴的安全帽 图 4 佩戴的安全带 图 5 缓冲式安全绳（上面显示：距离需离地高度≥6 米） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 死者信息：袁某成，男，39 岁，户籍所在地：河南省临颖县， 身份证号码：4111**********4513，系新疆裕峰建设工程有限责 任公司从业人员。 2025 年 5 月 9 日，双方达成 146 万元的补偿协议，包括死亡 赔偿金、丧葬费、抚慰金等，不含事故处罚，并已经向死者家属 予以支付。 三、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 事故发生后，吊车司机张某军于 16 时 41 分拨打了 120 急救 电话，120 救护车于 17 时 05 分许到达事故现场，在现场一起干 活的韩某于 16 时 57 分拨打了 110 报警电话，应急管理局于 17 时 30 分接到建设局的事故报告，随后，警务站、社区及应急管理 — 6 — 局等相关单位负责人相继到达现场开始了解情况、进行事故调查。 信息上报及时。 （二）事故现场应急处置情况 安装玻璃工作作业至 16 时 40 分许，一同在钢架上作业的艾 某听到声响后看到袁某成已经坠落至地面，艾某赶紧从钢架上下 来并呼喊其他同事。当时看到袁某成一动不动、头部出血。吊车 司机张某军于 16 时 41 分拨打了 120 急救电话，并按照 120 救护 人员的要求对伤者做心肺复苏，120 救护车于 17 时 05 分许到达 事故现场，查看伤情后立即把伤者拉到白鸟湖医院进行抢救，当 日 17 时 20 分许袁某成经抢救无效死亡。110 接到报警电话后也 第一时间赶到现场进行勘验、了解情况。 （三）医疗救治和善后情况 120 救护车到达事故现场查看伤情后立即把伤者拉到白鸟湖 医院进行抢救，至当日 17 时 20 分许，袁某成经抢救无效死亡。 经过协商，双方于 2025 年 5 月 9 日达成 146 万元的“补偿 协议”，并已经向死者家属予以支付。 （四）事故应急处置评估 经调查和了解，事故发生后的应急响应及时，报警、救治迅 速，现场应急救援符合要求。 四、事故原因分析 （一）直接原因分析 袁某成站在 4 米高、0.2 米宽的车库出入口钢结构上安装玻璃 时没有采取有效的安全保护措施，作业过程中移动换位时不慎高 处坠落导致死亡。 — 7 — （二）其他可能因素排除 通过现场勘查、笔录询问等资料分析，排除人为故意因素。 （三）间接原因分析 1.作业现场安全防护缺失。在车库出入口钢结构框架上安装 玻璃，作业高度从 3 米到 5 米不等，事故坠落点作业高度 4 米。 钢结构上面的作业面没有拉设安全绳供作业人员系挂安全带，作 业人员佩戴的安全带没有可靠的系挂点，作业人员经常把安全带 系挂在钢结构上、不符合安全带高挂低用的作业要求。同时，作 业现场也没有在作业面下方拉设安全网防止人员坠落。 2.配备的安全防护用品不合格。死者佩戴的安全帽生产日期 为 2022 年 3 月，安全帽内标识的保质期为 30 个月，安全帽已经 过了保质期。死者身上佩戴了三点式安全带，安全带中间加设有 缓冲式安全绳（缓冲器），缓冲式安全绳有作业高度示意图和离地 高度不低于 6 米的要求。从施工高度分析，不适合佩戴有缓冲式 安全绳的安全带。 3.安全监管、安全培训不到位。作业现场负有安全管理和监 督管理职责的人员履职不到位，没有及时发现高处作业安全防护 不到位及违章作业等问题。对现场作业人员的培训基本是口头要 求，培训时间不够、培训效果差，违章作业。 五、有关责任单位存在的主要问题 新疆裕峰建设工程有限责任公司。安全管理责任落实不到位； 安装玻璃高处作业现场未设置有效的安全防护设施；为从业人员 提供的劳动防护用品存在缺陷；作业现场安全检查不到位；安全 — 8 — 教育培训工作开展不到位，从业人员安全意识淡薄。上述行为违 反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[1]、第四十 五条[2]、第四十六条第一款[3]之规定。 六、对有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）对事故单位的处理意见 新疆裕峰建设工程有限责任公司，安全生产主体责任履行不 到位，对此次事故的发生负有主要责任。依据《中华人民共和国 安全生产法》等相关规定，建议由区应急管理局给予新疆裕峰建 设工程有限责任公司相应的行政处罚。 （二）对个人的处理意见 1.因在事故中死亡不予追究责任人员 袁某成，新疆裕峰建设工程有限责任公司从业人员，在 4 米 高的车库出入口钢结构玻璃雨棚上面安装玻璃时，站在 20cm 宽 的钢架上高处作业未系挂安全带，属违章作业行为，违反了《中 华人民共和国安全生产法》第五十七条[4]的规定。鉴于袁某成已 经在事故中死亡，不予追究其责任。 2.对事故有关责任人员的处理建议 朱某娟，女，汉，身份证号：6523**********2825，地址： [1] 第二十八条 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备 必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能， 了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的 从业人员，不得上岗作业。 [2] 第四十五条 生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用 品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。 [3] 第四十六条 生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生 产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本 单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。 [4] 第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 — 9 — 乌鲁木齐市水磨沟区，新疆裕峰建设工程有限责任公司法定代表 人。作为生产经营单位的主要负责人，未有效履行本单位的安全 生产工作职责，在公司领取工资、不参与公司的经营和管理，未 尽到安全生产管理主体责任。违反了《中华人民共和国安全生产 法》第二十一条第二项、第三项、第五项、第六项[5]之规定，对 此次事故的发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产 法》等相关规定，建议区应急管理局对朱某娟做出相应的行政处 罚。 3.对其他相关人员处理建议 建议新疆裕峰建设工程有限责任公司参照有关法律、法规和 内部规章制度，对其他相关管理人员给予相应的处理，并将处理 结果报送经济技术开发区（头屯河区）应急管理局。 七、事故主要教训 （一）生产经营单位要认真落实安全生产主体责任。新疆裕峰 建设工程有限责任公司要结合管理人员的履职情况检查本单位的安 全生产责任制，检查本单位的安全生产规章制度和操作规程的制定 和实施情况，检查本单位的安全生产教育和培训计划的制定和实施 情况，检查本单位的安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工 作机制组织建立和落实情况，避免贯彻落实不到位的情况发生。单 位的主要负责人要督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生 [5] 第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责： （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； （六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案； — 10 — 产安全事故隐患。 （二）安全意识淡薄，安全防护缺失。新疆裕峰建设工程有限 责任公司高处作业时没有设置符合现场实际需要的安全防护设 施，对从业人员的安全教育培训以口头说教为主，从业人员没有真 正掌握本岗位所需的安全生产知识，高处作业时未系挂安全带，说 明从业人员的安全意识淡薄、自我保护技能差。 八、事故整改和防范措施 （一）切实落实安全生产主体责任。新疆裕峰建设工程有限责 任公司要深刻汲取此次事故教训，加强对各个项目部的监督管理 和现场隐患排查工作，设置符合现场实际作业需要的安全防护设 施、配备合格的安全防护用品，把本单位的安全生产主体责任落 到实处。 （二）建立健全安全生产责任制，明确安全管理职责。新疆裕 峰建设工程有限责任公司要建立健全本单位的全员安全生产责任 制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，定期 开展履职情况的检查和考评，做到各尽其职、各履其责。 （三）做好安全教育和培训，加强现场隐患排查和治理。新疆裕 峰建设工程有限责任公司要对所有从业人员开展全方位的安全教 育和培训，使从业人员掌握本岗位的安全操作技能，了解本岗位存 在的安全隐患和事故应急处置措施，提高安全意识，做到安全生产。 同时，举一反三开展现场安全隐患大排查，对现场存在的安全隐 患进行全面检查和评估，及时消除各类安全隐患。 九、附件：事故现场平面图 — 11 —