经开区（头屯河区）“3·11”一般高处坠落事故调查报告
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经开区（头屯河区）北站西路街道 新疆携手共创物流有限公司“3·11” 一般高处坠落事故调查报告 编制单位：经开区（头屯河区）政府事故调查组 编制时间：2025 年 4 月 30 日 目 录 一、 事故基本情况 ............................................................ 2 （一）事故发生单位、相关单位概况 .................................... 2 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 .....................3 （三）事故发生经过 ................................................................ 5 （四）事故现场情况 ................................................................ 5 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 .................................... 6 二、事故应急处置及评估情况 ............................................ 7 （一）事故信息接报及响应情况 ............................................ 7 （二）事故现场应急处置情况 ................................................ 7 （三）医疗救治和善后情况 .................................................... 7 （四）事故应急处置评估 ........................................................ 7 三、事故原因分析 .............................................................. 8 （一）直接原因分析 ................................................................ 8 （二）间接原因分析 ................................................................ 8 （三）其他原因排除 ................................................................ 8 四、有关责任单位存在的主要问题 .....................................9 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议 ...................... 9 （一）对事故责任单位的处理意见 ........................................ 9 （二）对个人的处理意见 ........................................................ 9 六．事故主要教训 ............................................................ 10 七、事故整改和防范措施 ................................................. 11 八、事故现场示意图 .........................................................12 — 1 — 经开区（头屯河区）北站西路街道 新疆携手共创物流有限公司“3·11” 一般高处坠落事故调查报告 2025 年 3 月 11 日 10 时 52 分，在经开区（头屯河区） 北站西路街道北站四路***号新疆新果国际物流园*栋 66 号 的新疆携手共创物流有限公司发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡。 事故接报后，管委会（区政府）依据《中华人民共和国 安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国 务院令第 493 号）有关规定，成立事故调查组，印发了《关 于成立经开区（头屯河区）“3·11”一般高处坠落事故调 查组的通知》（乌经政办函〔2025〕6 号），事故调查组由 区委副书记、管委会副主任（常务副区长）任组长，区应急 管理局（矿山安全监督管理局）和区建设局（交通局、水务 局）相关负责同志担任副组长，成员由北站西路街道办事处、 区公安分局、区应急管理局（矿山安全监督管理局）、区建 设局（交通局、水务局）、区人社局劳动人事争议仲裁院、 区总工会组成，并邀请区第四纪检监察组参与事故调查。事 故调查组下设 3 个工作小组，分别为综合小组、技术小组和 善后小组。 事故调查从现场勘验、了解情况、调取原始资料开始， 了解作业情况，随后结合笔录询问、调取监控录像等方式了 解事故发生经过，形成事故调查报告，多次召开事故调查组 — 2 — 会议讨论修改、提交审核。 经事故调查组调查认定，“3·11”一般高处坠落事故 是一起因企业安全管理缺失、从业人员违法作业造成的一般 生产安全责任事故。 一、事故基本情况 （一）事故发生单位、相关单位概况 1．事故发生单位：新疆携手共创物流有限公司，注册 资本：伍拾万元整，类型：有限责任公司（自然人独资）。 成立日期：2019 年 11 月 27 日。法定代表人：张银某。住所： 新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区）北站四路*号。 统一社会信用代码：91650106MA7AB1****。经营范围：道 路普通货物运输，货物配送，仓储服务，装卸搬运服务，物 流等；销售：汽车及配件，电子产品，五金产品，化工产品 （危险化学品除外），建材等。 2．园区管理服务单位：新疆中胜达供应链管理有限公 司，注册资本：伍佰万元整，类型：有限责任公司（自然人 投资或控股），成立日期：2023 年 5 月 18 日，法定代表人： 唐某某，住所：新疆乌鲁木齐经济技术开发区（头屯河区） 北站四路*号，经营范围：一般项目：供应链管理服务；道 路货物运输站经营；铁路运输辅助活动；国内货物运输代理； 商业综合体管理服务；集贸市场管理服务；装卸搬运；停车 场服务；土地使用权租赁；非居住房地产租赁；柜台、摊位 出租等。 2023 年 12 月 7 日出租方新疆中胜达供应链管理有限公 — 3 — 司与承租方新疆携手共创物流有限公司签订了《摊位租赁合 同》，将物流园物流经营区*栋 62、63、64、65、66、67 号 车位，总建筑面积 1106.76 平方米（办公室面积 285.96 平方 米，车位面积 820.8 平方米）的摊位租赁给新疆携手共创物 流有限公司。2024 年 3 月 26 日双方签订了《商业管理服务 服务合同》。 （二）事故发生单位及相关单位安全管理情况 新疆携手共创物流有限公司与新疆中胜达供应链管理 有限公司于 2023 年 12 月 12 日签订了《维护稳定和安全生 产管理协议》、于 2024 年 3 月 26 日与新疆中胜达供应链管 理有限公司签订了《安全协议》，明确了双方的安全生产责 任、权利、义务。 1. 新疆携手共创物流有限公司：公司主要负责人作为日 常安全管理人员未正确履行安全生产职责；公司未制定安全 生产规章制度和操作规程，公司日常安全管理工作仅通过主 要负责人向从业人员口头交代安全注意事项的方式开展；公 司未制定安全生产教育和培训计划，未向从业人员开展安全 生产教育培训工作，从业人员安全和风险意识薄弱；公司未 及时消除从业人员在作业时不佩戴安全帽的事故隐患；因公 司未制定安全操作规程，从业人员日常作业时作业方法随意 且危险，在上下货车时通过举升状态的叉车叉臂架、货叉攀 爬上车，公司负责人对此行为未及时制止和纠正；未制定生 产安全事故应急救援预案。 — 4 — （事故发生前，现场作业人员作业情况画面，在上下货车时 通过举升状态的叉车叉臂架、货叉攀爬上车） 2. 新疆中胜达供应链管理有限公司：该公司设立了安全 管理机构（物业部）；制定并实施了安全生产管理制度，对 员工安全教育培训、作业规范、安全监督机制进行了规定， 并要求物流园区内所有参与物流与仓储作业的公司执行；该 公司开展了每日的日常安全检查，并对发现的安全隐患进行 了记录留档，同时对存在问题的承租商户下发了《安全监督 — 5 — 检查责令整改通知书》。新疆中胜达供应链管理有限公司基 本履行了对新疆携手共创物流有限公司的安全管理职责。 （三）事故发生经过 2025 年 3 月 10 日晚 21 时，威县晨晖汽车运输公司驾驶 员苏某某将车牌号为冀 E18***（辽 AQ***超）的重型半挂 牵引货车驶入新疆携手共创物流有限公司卸货区车位，11 日 上午 9 时，新疆携手共创物流有限公司装卸工人张小某、宋 某某开始对冀 E18***（辽 AQ***超）重型半挂牵引货车进 行卸货作业（两名作业人员全程未采取任何防护措施，未使 用安全防护用品）。10 时 52 分，张小某通过升举的叉车货 叉、货叉架爬上货车分拣货物，在拉拽一纸箱时，纸箱打包 带断裂，张小某身体失衡后仰，后仰时腿部被脚边另一货箱 阻挡，随即坠落至地面，后脑着地。 （事故发生瞬间现场监控画面） — 6 — （四）事故现场情况 经现场勘验，事故发生于经开区（头屯河区）北站西路 街道北站四路 2**号*栋**号的新疆携手共创物流有限公司 卸货区。物流园*栋为一南北走向钢结构大跨度物流仓储建 筑，分为办公区域与作业区域。钢结构斜顶距离地面最高处 高 11.90 米，最低处 10.80 米，未设置安全绳挂点。 现场东西向停放的车辆号牌为冀 E18***（辽 AQ***超） 的重型半挂牵引货车拖挂总长 17.5 米，宽 3 米，地面至货物 顶层 4 米（卸货前），货物主要为汽车配件。货车车尾西侧 为公司办公用房。张小某坠落高度 2.27 米，身上未穿戴防护 用品。 （事故现场东西方向图片） （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1．死亡人员情况 张小某，男，汉族，1967 年*月**日出生，58 岁，身份 证号码：4128**********0316，住址位于河南省**县**乡** 村委**组。2025 年 2 月 28 日起在新疆携手共创物流有限公 司从事货物装卸工作，未签订劳动合同。取得有特种设备叉 — 7 — 车司机作业人员证书，批准日期 2025 年 1 月 26 日，有效日 期 2029 年 2 月 28 日。 2．直接经济损失情况 此次事故善后及赔偿费用共计 88 万元。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 3 月 11 日事故发生后，经开区（头屯河区）应急管理局 接乌鲁木齐市应急管理局值班人员电话通知收到事故信息 后，立刻通知属地街道办事处核实事故信息，了解到伤者可 能伤势较重后，区应急管理局工作人员于当日 12 时许前往 现场了解情况。 （二）事故现场应急处置情况 张小某发生高坠后，在公司办公室内的张银某、高某立 刻查看张小某伤势，10 时 54 分张银某拨打了 120 急救电话， 11 时 04 分急救车到达现场，将张小某送往新疆医科大学第 五附属医院进行抢救，并告知其直系亲属。 （三）医疗救治和善后情况 张小某在新疆医科大学第五附属医院接受治疗，于 2025 年 3 月 17 日因闭合性颅脑损伤特重型医治无效死亡。 新疆携手共创物流有限公司在张小某接受救治期间与 直系亲属进行了沟通，在其医治无效死亡后，安抚亲属情绪， 达成了赔偿协议，家属情绪稳定，未产生社会影响。 （四）事故应急处置评估 经现场调查，事故应急响应迅速，信息报送顺畅，现场 — 8 — 应急救援处置符合要求。 三、事故原因分析 （一）直接原因分析 张小某安全意识淡薄，站在距地面 2.27 米高的货箱进行 装卸作业时未佩戴安全帽，站位不当造成其拉拽的包装带断 裂后高处坠落，重伤医治无效死亡。 （二）间接原因分析 1.新疆携手共创物流有限公司未严格遵守新疆中胜达供 应链管理有限公司制定并要求园区内所有参与物流与仓储 作业公司员工执行的《安全生产管理制度》，在装卸货物日 常作业时未督促从业人员佩戴安全帽等个人防护用品。 2.新疆携手共创物流有限公司未制定安全管理制度和操 作规程；未制定安全教育培训计划，未向从业人员开展安全 生产教育培训，导致在本公司只工作了 12 天的张小某不具 备必要的安全生产知识、安全意识淡薄；公司主要负责人未 及时排查治理隐患，对本单位安全生产工作未及时督促、检 查，未及时消除从业人员在高处作业时未采取安全防护措施 的生产安全事故隐患。 新疆携手共创物流有限公司以上的安全管理缺失是导 致此次高处坠落事故的间接原因。 （三）其他原因排除 经现场勘察、询问笔录、调取现场监控录像排除了其他 可能的人为故意因素。 — 9 — 四、有关责任单位存在的主要问题 新疆携手共创物流有限公司安全生产管理工作缺失，未 依法履行企业安全生产管理职责。未对从业人员进行安全生 产教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治 理制度，未及时消除事故隐患；以上行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款1、第四十一条第二款 2之规定。 五、对责任单位和有关责任人员的处理建议 （一）对事故责任单位的处理意见 新疆携手共创物流有限公司未落实安全生产管理主体 责任，对事故的发生负有责任。建议区应急管理局依据《中 华人民共和国安全生产法》的相关规定对新疆携手共创物流 有限公司给予相应的处理。 （二）对个人的处理意见 1．张小某，男，新疆携手共创物流有限公司装卸工， 身份证号：4128**********0314，住址：河南省**县**乡** 村委*组。张小某在从事装卸作业时，未正确佩戴和使用安 全帽，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五 1 第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人 员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的 安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全 生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。 2 第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度， 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并 通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患 排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会 报告。 — 10 — 十七条3之规定，鉴于张小某已于此次事故中死亡，不予追究 其责任。 2．张银某，男，新疆携手共创物流有限公司法定代表 人，身份证号：1305**********7014，住址：河北省邢台市 *县*镇*村。张银某作为公司主要负责人，未组织制定并实 施本公司安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施 本单位安全生产教育和培训计划；未正确履行督促、检查本 单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患的职责；以 上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第 二、第三、第五项4之规定，对事故的发生负有管理责任，建 议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规 定对张银某给予相应处理。 六．事故主要教训 新疆携手共创物流有限公司未依法履行安全生产主体 责任，企业未制定安全生产规章制度、操作规程，未开展安 全生产教育和培训工作，未建立事故隐患排查治理机制，从 业人员安全意识淡薄。以上情况均暴露出新疆携手共创物流 有限公司安全生产管理缺失、企业安全发展理念不牢，最终 造成了此次事故的发生。 3 第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生 产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。 4 第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责: （二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程； （三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划； （五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检 查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患； — 11 — 七、事故整改和防范措施 新疆携手共创物流有限公司要深刻汲取此次事故教训， 切实落实安全生产主体责任，要制定并实施安全生产规章制 度、操作规程，依法落实安全生产教育和培训制度，并完整 记录保存。要建立并落实隐患排查治理等企业安全生产基础 性保障工作。开展事故案例警示教育活动，对全体人员进行 再教育、再培训，切实提高从业人员的安全意识。新疆携手 共创物流有限公司要认真遵守园区管理公司安全管理制度、 装卸作业安全规程等规章制度，并督促从业人员严格执行， 严防此类事故再次发生。 — 12 — 八、事故现场示意图 经开区（头屯河区）政府事故调查组 2025 年 4 月 30 日