独山子金山路轩城制冷设备维修服务部“3·7”一般高处坠落事故调查报告
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独山子金山路轩城制冷设备维修服务部 “3·7”一般高处坠落事故调查报告 独山子区“3·7”事故调查组 2025 年 4 月 24 日 1 独山子金山路轩城制冷设备维修服务部 “3·7”一般高处坠落事故调查报告 2025 年3 月 7 日 10时 10 分许，轩城制冷设备维修服务 空调安装现场，发生一起一般高处坠落事故，造成 1 人死亡， 直接经济损失188 万元。 接到事故报告后，区委、区人民政府高度重视，对处置 工作作出部署：一是现场立即停止作业，保护事故现场；二 是做好善后工作；三是成立事故调查组，全面开展事故调查 工作。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报 告和调查处理条例》（国务院 493号令）的规定，经区人民 政府批准，成立了事故调查组，邀请安全技术专家提供技术 支持。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、 注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过事故现场勘察， 搜集现场相关证据，询问有关人员，模拟事故过程，对事故 发生因果关系和关联程度进行分析、论证等方式，依法对事 故进行了调查。 经调查认定，该起事故是一起因从业人员违章作业导致 1 人死亡的一般生产安全责任事故。 一、基本情况 （一）事故发生经过及应急救援情况 1.事故发生经过 2025 年3 月 7 日 9 时许，轩城制冷设备维修服务部陈某 2 某（设备安装作业负责人）、苏某某（设备安装工人）、韦 某（设备安装工人）、王某某（设备安装工人）、聂某某（设 备安装工人）、许某某（设备安装工人）到达现场，陈某某 对当日工作进行了安排，其本人与苏某某进行敷设管线、管 线对口焊接作业。 苏某某按照工作安排在地面对管路变径部位进行焊接， 焊接完毕后使用登高车将钢管举升并放置于距离地面 4.51m 的管路拖衬上，欲与陈某某配合进行对口，此时陈某某仍在 地面上。 10时许，陈某某佩戴安全帽及安全带完毕后，自配电间 东北侧脚手架攀爬至木工造型顶棚上，自顶棚行进至配电间 东南角并攀爬至配电间南墙东侧上沿（隔墙宽 20cm，距离 地面 4.31m），沿配电间隔墙顶部行进至西南侧，沿管线向 西北侧爬至管路旁。 10时 9 分许，管口对接完毕后（安全带挂于牢固的管线 上），陈某某接过苏某某递来的电焊把线、地线，并将地线 挂于管路拖衬上，随后解除安全带挂钩起身自墙体西北角上 沿向东移动。 10 时 10 分许，陈某某身体失稳坠落至墙体南侧配电间 地面。 2.事故应急救援情况 10时 11 分许，韩某某（现场装修负责人）、李某某（装 修工人）、赵某某（装修工人）正在进行图纸对接工作，听 到坠落声响后寻声到配电间，发现陈某某侧卧在地面，呼喊 陈某某无反应。韩某某立即拨打急救电话“120”，并安排 3 李某某找到建业房产公司安全员颜某某（此时正在装修作业 现场，不在事故发生区域）进行汇报，赵某某跑出配电间呼 喊轩城制冷设备维修服务部的其他作业人员至事发现场。 10时 12 分许，韩某某、韦某、苏某某下楼引导“120” 救护车，同时坠落现场多人一起清理了陈某某身体上的轻钢 龙骨，摘下了安全带，此时伤者陈某某有意识，发出呻吟。 10时 18 分许，“120”急救车辆及医护人员赶到现场， 韩某某等人将医护人员带到事发位置。医生诊断陈某某呈昏 迷状，双侧瞳孔散大，直径约 4.5㎜，对光反射消失，呼吸 急促，点头样呼吸。现场给予颈托固定，口咽通气管辅助通 气。现场工友协助医护人员将伤者陈某某抬上担架，运到救 护车上。 10 时 27分许，“120”救护车到达独山子人民医院急救 中心急救。 12时 04 分许，伤者陈某某转脑外科救治。 3 月 10 日 5 时 00 分，伤者陈某某心脏骤停，经抢救无 效于 5 时 32分死亡。 （二）事故现场情况 1.事故发生区域 事故发生于配电间处，配电间东侧为未搭设完毕的木质 造型顶棚，东西走向长度 3.15m，南北走向长度 3.25m，紧 邻顶棚北侧有一搭设完毕的3 层门式脚手架，脚手架位于配 电间东北角。 2.事故造成破坏 4 陈某某坠落时，砸穿了配电间顶部集成吊顶，造成 13 块吊顶铝扣板脱落、1 块半挂倾斜，3 根吊顶龙骨断裂脱落。 3.事故部位情况 配电间东西走向长度 4.65m，南北走向长度 3.45m，其 中南侧墙体向外延伸3.15m，与卫生间、更衣室共用一堵墙， 墙高 4.31m，墙厚 0.2m，东侧设出入口 1 个，西侧设窗户 1 个，南北两侧为配电柜。上部以集成吊顶封顶，共计铺设 81 块集成吊顶铝扣板。 紧邻南侧墙体铺设了线廊、消防水管线，走向与墙体一 致，墙体上部、线廊可见人员行走足迹，足迹与死者鞋底纹 路一致。 配电间西侧吊顶上部沿墙铺设了暖气线、线廊、消防水 线、空调系统冷却水线，其中冷却水线南端未碰头组对，北 端已碰头组对完毕，线路使用 2 节方钢担于消防水线上。北 侧墙体西端 0.7m 范围内可见多处人员活动足迹，足迹与死 者鞋底纹路一致，旁边的管道支架上挂 1 根电焊地线。 配电间东侧为未搭设完毕的木质造型顶棚，东西走向长 度 3.15m，南北走向长度 3.25m，使用方钢搭建框架，在方 钢基础上铺设木质顶板及包边造型，事发前西南侧顶板未铺 设，包边造型未完成。顶棚可见人员行走足迹，足迹与死者 鞋底纹路一致。 （三）人员伤亡和直接经济损失 事故造成1 人死亡，直接经济损失188万元。死者陈某 某，男，汉族，34岁，工作单位系沙依巴克区红庙子路轩城 5 制冷设备维修服务部，为轩城制冷设备维修服务部现场设备 安装作业负责人，2 月27 日起带5 名工人进场作业。 （四）其他情况 2025 年 3 月 7 日，9 时至 11 时气象情况如下： 温度:平均温度-3.2℃；最高气温-2.8℃（出现时间 11： 57）；最低气温-3.6℃（出现时间 10：03)。 气压：平均气压 936.6hpa；最高气压 937.3 hpa(出现 时间 09：01) ；最低气压 936.4hpa(出现时间 11:35) 。 风向风速：主导风向NE(东北风）平均风速 1.3 m/s（1 级）；极大风速 2.7m/s（2 级）, 风向 NE(东北风）出现时 间 09：33。 湿度：平均湿度 78％；最小湿度 73％出现时间（11： 46）。 天气现象：多云。 事故现场位于室内配电间处，故不受温度、气压、风向 风速、湿度影响。 二、事故应急处置及评估情况 1.区人民政府应急处置评估 事故发生后，区委、区人民政府领导高度重视，第一时 间开展指挥调度，分组开展伤员看望、作业现场停工整顿、 封存保护事发现场、事故调查等工作，应急响应迅速，处置 科学、有序、有效，协调联动到位。 2.事故单位应急处置评估 事故发生后，现场作业人员第一时间拨打急救电话 6 “120”，同时呼喊伤者判断有无意识，保护事发现场，配 合医院救援人员开展救援和处置工作，现场处置得当。 三、事故原因分析 按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一 步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调 查询问取证工作，会同专家对事故现场进行勘验，对事故过 程进行复盘，收集掌握事故相关材料，经调查、复盘，查清 了事故原因和性质。 （一）直接原因分析 作业负责人陈某某未规范系挂安全带和佩戴安全帽，且 未取得高处作业证件，违规冒险进行高处作业，在距坠落高 度基准面 4.31 米高的配电间墙壁上部活动过程中，身体失 稳，不慎坠落，导致其本人受伤，后因抢救无效死亡。 （二）间接原因分析 1.沙依巴克区红庙子路轩城制冷设备维修服务部 （1）安全生产责任落实不到位。未对陈某某等人高处 作业证件严格进行审核，即派出无证人员进行高处作业；现 场作业负责人未认真组织作业前安全交底，未能辨识出高处 作业存在的风险，未设置临边高处作业防护措施。 （2）反“三违”工作执行不彻底。轩城制冷设备维修 服务部未能按照法律法规要求，教育和督促作业人员正确佩 戴安全带、安全帽等劳动防护用品。 2.新疆宏卓建筑安装工程有限公司 新疆宏卓建筑安装工程有限公司与轩城制冷设备维修 7 服务部在同一作业区域内进行生产经营活动，双方存在交叉 作业的情况，但未与轩城制冷设备维修服务部签订安全生产 管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全 措施；未指定安全生产管理人员对作业区内其它单位的安全 生产状况进行安全检查与协调；未制止轩城制冷设备维修服 务部违章作业行为。 3.新疆恒蓝节能科技有限公司 新疆恒蓝节能科技有限公司制度执行不到位，虽然在管 理制度中明确了危险作业办理审批手续，现场勘察审核批准 后方可作业，但无相关印证资料，未落实相应的管理流程。 4.克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司 克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司安全 生产管理不到位，虽然分别与新疆宏卓建筑安装工程有限公 司、新疆恒蓝节能科技有限公司签订了安全生产管理协议， 但在实际作业过程中，对于作业现场管理存在缺失，致使作 业现场施工混乱，违章作业时有发生。 5.区住房和建设局 落实行业主管部门安全生产监管责任不到位，虽然分别 于 2 月23 日、3 月2 日、3 月 5 日对装修现场开展了监督检 查，但未教育、督促轩城制冷设备维修服务部对照所查出的 问题隐患全面自查、整改。 6.金山路街道办事处 落实安全生产属地管理责任不到位，虽然分别于 1 月15 日、2 月 17 日、2 月 25 日对装修现场开展了监督检查及安 8 全宣传，但部分风险隐患未排查全面，也未将检查发现的问 题移交至相关部门，街道监督检查人员安全监督管理水平有 待提高，发现问题和解决问题能力不足。 四、有关责任人员和责任单位的处理建议 （一）免予追究责任的人员 陈某某，男，群众，轩城制冷设备维修服务部设备安装 作业负责人，2025 年 3 月7 日在设备管路安装作业过程中， 对作业环境风险认识不足，其本人未规范佩戴、使用劳动防 护用品，违章冒险作业，进而导致事故发生，对事故负有直 接和主要责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责 任。 （二）有关单位及人员的处理建议 1.建议由区人民政府主要领导对区人民政府分管副区 长进行提醒谈话处理。 2.区住房和建设局党组副书记、局长闫某某落实施工安 全条件审查监管不到位，建议由区纪委监委对区住房和建设 局党组副书记、局长闫某某责令做出书面检查处理；区住房 和建设局质量监督站站长刘某某作为全区建设施工项目安 全监管负责人，对施工项目现场作业安全监管不到位，建议 由区纪委监委对区住房和建设局质量监督站站长刘某某进 行诫勉谈话处理。 3.金山路街道党工委书记任某某对属地施工现场安全 管理存在漏洞，建议由区纪委监委对金山路街道党工委书记 任某某进行提醒谈话处理。 9 4.克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司法 定代表人谢某作为主要负责人，落实安全管理责任不到位， 建议由区纪委监委对克拉玛依市独山子建业房地产开发有 限责任公司法定代表人谢某进行政务记过处理，建议由国资 委对克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司法定 代表人谢某职级、薪资进行处理并将处理结果提交至区应急 管理局；克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司项 目负责人赵某某，作为本次项目直接现场安全管理人员，对 作业现场安全管理不严格，未及时发现存在的安全问题隐患 和制止现场的违章作业行为，建议对该人员进行处理。 5.克拉玛依市独山子城市建设开发有限责任公司安全 总监冒某，督促、指导子公司（克拉玛依市独山子建业房地 产开发有限责任公司）落实安全管理不到位，建议由区纪委 监委对克拉玛依市独山子城市建设开发有限责任公司安全 总监冒某进行诫勉谈话处理。 （三）事故责任单位及人员的处理建议 1.沙依巴克区红庙子路轩城制冷设备维修服务部，落实 企业主体责任不到位；对特种作业人员证件审核不严格；未 采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未监督从 业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品；对事故发生 负有主要责任。 2.侯某某，男，沙依巴克区红庙子路轩城制冷设备维修 服务部经营者，对轩城制冷设备维修服务部安全生产工作应 全面负责。其在承揽空气能源暖通空调及新排风设备安装业 10 务后，调派陈某某作为现场负责人带工作人员到场作业，事 故发生前其本人仍在乌鲁木齐市，未能有效落实安全风险分 级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查安 全生产工作并及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有 主要责任。 建议由独山子区应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第九十五条和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行 政处罚自由裁量基准》2.5 的规定，对侯某某处上一年年收 入百分之四十罚款的行政处罚(因沙依巴克区红庙子路轩城 制冷设备维修服务部为个体工商户，经营者为侯某某。本起 事故中沙依巴克区红庙子路轩城制冷设备维修服务部和侯 某某应当视为同一主体)。 3.克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司，安 全生产管理不到位，虽然分别与新疆宏卓建筑安装工程有限 公司、新疆恒蓝节能科技有限公司签订了安全生产管理协 议，但在实际作业过程中，对于作业现场管理存在缺失，致 使作业现场施工混乱，违章作业时有发生，对事故的发生负 有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第一项和《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由 裁量基准》6.5.1.2 的规定，建议由独山子区应急管理局对 克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司处以 50 万 元罚款的行政处罚。 4.新疆恒蓝节能科技有限公司，新疆恒蓝节能科技有限 公司制度执行不到位，虽然在管理制度中明确了危险作业办 11 理审批手续，现场勘察审核批准后方可作业，但无相关印证 资料，未落实相应的管理流程，违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第二项的规定，负有安全管理责任。 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第一款和《新 疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》 35.8.3，建议由独山子区应急管理局对其单位法定代表人许 某处罚款 2 万元。 5.新疆宏卓建筑安装工程有限公司，未与轩城制冷设备 维修服务部签订安全生产管理协议，未指定专职安全生产管 理人员进行安全检查与协调，违反了《中华人民共和国安全 生产法》第四十八条的规定，负有安全管理责任。依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百零四条和《新疆维吾尔自 治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》52.5.1 的规定， 建议由独山子区应急管理局对其单位处罚款 4.99 万元、对 法定代表人袁某某处罚款0.99 万元。 五、事故主要教训 此次事故充分暴露出涉事企业在安全生产管理上存在 放松懈怠。 （一）企业主体责任方面 1.安全责任落实不到位。轩城制冷设备维修服务部未认 真组织作业前安全交底，未能辨识出作业存在的风险，并制 定有效的防范措施。 2.现场安全管理不到位。反“三违”工作开展不深入， 现场设备安装作业负责人未严格落实劳动防护用品管理规 12 定，带头违章作业。高风险作业现场未按要求配备专职监护 人全程监护，未能对作业人员起到纠错和保护作用。 3.安全教育培训不到位。轩城制冷设备维修服务部没有 结合工作内容风险特点进行安全教育和开展日常安全学习， 没有对同类作业事故案例进行宣贯学习，导致作业人员安全 意识不强，自我保护和防范意识较弱，违章作业、冒险作业 时有发生。 （二）部门监管方面 1.金山路街道办事处落实安全生产属地管理责任不到 位，虽然自 1 月15 日-2 月 25日期间对装修现场开展了监督 检查及安全宣传，但未及时发现问题隐患并移交至相关部 门，街道监督检查人员安全监督管理水平有待提高，发现问 题和解决问题能力不足。 2.区住房和建设局落实行业主管部门安全生产监管责 任不到位，虽然自 2 月 23 日-3 月 7 日期间，对装修现场开 展了 3 次监督检查，但未督促轩城制冷设备维修服务部做好 问题隐患自查和整改工作，现场仍存在违章作业现象。 六、事故整改和防范措施 （一）事故相关单位整改和防范措施 1.轩城制冷设备维修服务部在后期作业过程中要强化 现场安全管理，严格执行作业现场安全管理规定，认真排查 特种作业人员无证上岗情况，杜绝非特种作业人员从事特种 作业。按规定佩戴劳动防护用品，及时发现和制止现场违章 作业行为。 13 2.轩城制冷设备维修服务部在后期作业过程中要强化 全员安全教育培训，提高员工安全意识。提高从业人员辨识 风险隐患的能力，督促、检查项目作业的安全生产工作，规 范佩戴、使用标准的劳动防护用品，及时消除事故隐患，预 防各类事故的发生。 3.克拉玛依市独山子建业房地产开发有限责任公司在 后期作业过程中要强化安全管理，督促指导作业单位按照操 作规程进行作业，及时发现问题隐患并做好整改，杜绝违章 作业行为。 4.新疆恒蓝节能科技有限公司在后期作业过程中要严 格执行规章制度，落实相应的管理流程，主要负责人要按照 法律规定认真落实责任。 5.新疆宏卓建筑安装工程有限公司在后期作业过程中， 要补充与轩城制冷设备维修服务部的安全生产管理协议，并 指定专职安全生产管理人员进行安全检查与协调，强化作业 现场安全管理。 （二）监管部门防范措施 1.区住房和建设局 一是认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要 论述，坚持人民至上、生命至上，进一步明确责任、强化措 施，结合安全生产治本攻坚三年行动，全面强化本行业领域 安全监管工作。 二是要深刻汲取“3·7”一般高处坠落事故教训，举一 反三，督促企业严格落实安全生产主体责任，加强施工现场 14 安全管理，落实落细隐患排查治理工作，做好风险管控措施 落实，严厉打击违章作业行为，杜绝此类事故再次发生。 三是要强化警示教育学习，组织企业观看事故警示案 例，深度剖析问题根源，举一反三查找自身问题，不断增强 风险辨识的能力和防范意识，时刻提醒从业人员紧绷安全生 产这根弦，严格遵守安全操作规程。 2.金山路街道办事处 一是要认真履行属地职责，积极发挥属地管理作用，充 分运用“行业监管+属地监管+专家团队”三合一模式、街道 吹哨，部门报到机制来加强安全监管，对发现的各类安全隐 患及时督促整改到位。 二是要做好辖区安全生产宣传、教育和培训工作，采取 多种形式的安全教育活动，不断拓展安全生产宣传教育深 度、广度、力度，进一步提高从业人员安全意识，并定期组 织演练。 3.全区各部门 一是落实安全责任。各单位要强化责任落实，督促企业 建立健全安全管理制度，落实安全生产管理职责。定期组织 风险研判和警示教育，切实提高企业安全管理水平。 二是举一反三开展风险隐患排查。各单位认真汲取事故 教训，举一反三开展风险隐患排查，充分发挥监督检查作用， 对违章作业、管理失职等行为进行严厉打击。 三是持续加强安全生产教育培训。各单位要加强安全教 育培训，组织开展专项学习，进一步提高企业及从业人员安 15 全意识。