阿克苏市坚固水泥制品厂“2·27”一般中毒 和窒息瞒报事故调查报告
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当前位置:网站首页 政务公开 重点领域 安全生产 阿克苏市坚固水泥制品厂“2· 1人死亡,3人受伤,直接经济损失110.2万元。2022年9月22日,阿克苏市人民政府接到自治区安委会办公室《关于对未依法报告的生产安全事故组织核查处理的通知》(新调统督办[2022]20号)文件后,阿克苏市委、市政府高度重视,成立了以分管市领导为组长的专项事故调查组,对有关事故开展核查,经核查情况属实。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,经阿克苏市人民政府同意对该起事故进行调查。由阿克苏市应急管理局牵头,会同阿克苏市公安局、总工会和商贸物流产业园区(红旗坡片区)管委会,组成阿克苏市“2·27”一般中毒和窒息瞒报事故调查组(以下简称事故调查组),按照相关法律法规要求开展事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员问询、专家论证等方式,查明了事故经过、发生原因、人员伤亡情况和直接经济损失,认定了事故性质以及事故单位和相关人员的责任,提出事故责任单位和人员的处理意见,提出事故防范及整改措施。经事故调查组认定,坚固水泥制品厂“2·27”事故是一起一般一氧化碳中毒瞒报生产安全责任事故。一、事故基本情况(一)事故发生单位概况阿克苏市坚固水泥制品厂概况。统一社会信用代码: 92652901MA7xxxxxx 法定代表人:尔xx ;阿克苏市坚固水泥制品厂始建于2019年5月7日,占地面积(7亩)平方米。已长期停产停业。(二)事故发生经过2021年2月26日傍晚,吐xx和同学麦xx、姐姐阿xx及儿子舒xx返回阿克苏市坚固水泥制品厂准备开工上班,因无住处就在坚固水泥制品厂平房暂住,吐xx等四人住在一间房屋,当晚三人饮酒(红乌苏啤酒一箱)。2021年2月27日早晨9:30分左右,阿xx准备干活,没有看到工友吐xx起来干活,就进入吐xx住的宿舍里查看,发现吐xx等人情况不对,随即向老板尔xx报告,尔xx立即将吐xx等4人拉上自己私家车送至阿克苏地区第二人民医院进行救治,经地区第二人民医院抢救1小时30分后于11:30分宣告吐逊·牙生死亡,其余3人经治疗及时脱离生命危险。(三) 事故现场情况1.事故地点。阿克苏市商贸物流产业园区(红旗坡片区)红旗坡社区4-075号。2.现场勘查情况:阿克苏市坚固水泥制品厂员工宿舍。建筑面积18平方米,位于阿克苏市坚固水泥制品厂院内东侧,房间核定居住人数4人。(四)人员伤亡和直接经济损失情况事故造成1人死亡,3人受伤。事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB6721-1986)等标准和规定,核定事故直接经济损失110.2万元。二、事故应急救援及评估情况(一)事故报告情况2021年2月27日11:30分许地区第二人民医院报警通知辖区派出所,11:40分许辖区派出所到达医院后报告市刑警大队法医科,12:05分市刑警大队法医科现场勘查完毕后向阿克苏市红旗坡片区报告,12:20分许红旗坡片区红旗社区干部阿xx赶到现场进行善后处置工作,未向市政府、市应急管理局报告。阿克苏市红旗坡片区管委会未按要求逐级上报事故情况,导致事故瞒报。(二)应急救援情况2021年2月27日9:40分许尔xx将吐xx等4人拉上自己私家车送至阿克苏地区第二人民医院进行救治,经地区第二人民医院抢救1小时30分后于11:30分宣告吐xx死亡,麦xx、阿xx、舒xx于3月9日经地区第二人民医院高压氧舱治疗康复后出院。(三)应急处置评估坚固水泥厂主要负责人尔xx,安全防范意识淡薄,未对厂区开展经常性巡查检查,未采取有效措施防范一氧化碳中毒,对员工安全教育培训不足,导致2月26日吐xx等四人在饮酒后私自架火取暖,一氧化碳气体在密闭空间内得不到有效排放,长时间吸入后中毒。三、 事故原因分析(一)事故直接原因吐xx等四人私自在房内用燃煤炉生火取暖,自身缺乏安全防范意识;加之房屋门窗原有孔洞(专门防止一氧化碳中毒)被人为封堵,夜间室内无通风,是导致事故发生的直接原因。原因分析:在事件发生前,红旗社区干部、警务室民警开展入户走访,向该企业宣传防范一氧化碳中毒知识;2021年1月2日,红旗社区与尔xx(法人)签订《防一氧化碳中毒责任书》。2月26日吐xx等四人在饮酒后私自架火取暖,致使一氧化碳气体在密闭空间内得不到有效排放,长时间吸入导致中毒。(二)医院鉴定情况通过阿克苏市人民医院出具的《居民死亡医学证明书》证明:死者吐xx因吸入一氧化碳有害气体致死。四、有关责任单位存在的主要问题(一)阿克苏市坚固水泥制品厂1.企业未按要求安装一氧化碳报警器,且将房屋门窗原有通风口人为封堵;2.企业主要负责人未做好人员管理,未安排专人进行夜间巡查巡检;3.企业主要负责人安全意识淡薄,对员工宣传教育防范一氧化碳中毒工作不到位。五、对事故有关责任人员和单位的处理建议(一)相关责任人员1.吐xx,坚固水泥制品厂职工。在未确认通风条件的情况下,在宿舍内饮酒并私自架火取暖,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中死亡,免于追究责任。2.尔xx,坚固水泥制品厂法定代表人。未做好人员管理,未安排专人进行夜间巡查巡检;安全意识淡薄,未对员工开展防范一氧化碳中毒宣传教育,对事故发生负有领导责任,依据《生产安全事故报告和调查处理条例(国务院493号令)》第三十八条第一款之规定,处上一年年收入30%的罚款。3.吴xx,作为时任红旗坡片区安全生产工作分管领导,履行属地管理责任不到位,发现问题能力较为薄弱,冬季取暖安全宣传教育不到位,对属地辖区可能发生一氧化碳中毒的企业情况不了解、不掌握。对干部上报意外事故未及时分析研判,导致事故漏报。由红旗坡片区党委对吴xx进行约谈。4.阿xx,作为红旗坡片区红桥社区包片干部,敏锐性不高、安全责任意识不强,将此事作为意外事故上报,未及时向市应急管理局报告事故。由红旗坡片区落实党组“第一种形态”,对阿xx进行提醒谈话。(二)相关责任单位1.阿克苏市坚固水泥制品厂。依据《生产安全事故报告和调查处理条例(国务院493号令)》第三十七条第一款之规定,处20万元罚款。2.商贸物流产业园区(红旗坡片区)管委会向阿克苏市人民政府作书面检查。六、 事故防范和整改措施建议(一)严格落实安全生产责任制。各部门要认真学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述精神,坚持人民至上、生命至上,强化底线思维,红线意识,牢固树立安全发展理念,统筹发展和安全,把防范化解重大安全风险摆在重要位置。严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任制,层层压实党政领导责任、部门监管责任和生产经营单位主体责任,及时分析研判安全风险,紧盯薄弱环节,采取有力有效防控措施,严格落实安全生产考核、警示约谈、通报等制度,推动安全生产工作责任落实。(二)高度重视一氧化碳中毒和火灾事故防范工作。各单位、各部门要进一步强化责任担当,牢固树立生命至上、安全第一的思想,扎实做好一氧化碳中毒事故防范工作,坚决遏制一氧化碳中毒和火灾事故的发生。要认真研究辖区一氧化碳中毒事故安全防范工作,落实属地责任和行业监管,深入开展一氧化碳中毒安全隐患自查工作,严防火灾和一氧化碳中毒等各类生产安全事故发生。(三)加大宣传教育力度,提高全民安全防范意识。各单位、有关部门要高度重视一氧化碳安全宣传工作,加强正确使用煤炭和燃气灶具取暖,普及防范一氧化碳中毒和火灾等常识。通过张贴宣传画、发放宣传手册等方式,向群众广泛宣传预防家庭一氧化碳中毒知识和安全燃煤常识,增强广大群众防范安全事故的意识和能力。 (四)依法依规严格事故报告。各部门要严格按照法定程序报告事故,落实事故报告主体责任,严格执行生产安全事故统计联网直报规定,规范事故报告内容,在规定时限内及时准确报告各类事故信息,确保事故信息报送渠道畅通,坚决杜绝迟报和瞒报行为。阿克苏市坚固水泥制品厂“2·27”一般中毒和窒息瞒报事故调查组 分享到: $ ); 【关闭窗口】 【返回顶部】 【打印文章】
