库车市兴华水泥制品有限公司“7·24”一般机械伤害事故调查报告
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库车 市兴华 水泥制 品有限 公司“ 7· 24”一般 机械 伤害事 故调查 报告 编制单位： 库车市人民政府“7·24”事故调查组 编制时间： 2024 年 8 月 30 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故单位基本情况················································1 （二）库车市兴华水泥制品有限公司蒸房情况······················2 （三）工艺流程····························································2 （四）事故发生经过···································· ·················2 （五）事故造成人员伤亡及直接经济损失情况······················ 3 1.事故人员基本情况········································· ············ 3 2.事故造成的直接经济损失情况······································· 3 （六）当日天气情况······················································3 二、事故应急处置及评估情况··········································3 （一）事故信息接报及响应情况·······································3 （二）事故现场应急处置情况··········································4 （三）事故应急处置评估·················································4 三、事故发生的原因分析·················································4 （一）直接原因····························································4 （二）间接原因····························································4 （三）有关责任单位存在的主要问题··································5 四、事故性质认定··························································6 五、事故责任单位和责任人员的处理建议····························6 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员····························6 （二）事故相关责任人处理建议······································· 6 （三）政府监管部门相关责任人处理建议····························7 （四）相关企业及监管部门处理建议··································7 六、事故防范和整改措施·················································8 — 1 — 库车 市兴华 水泥制 品有限 公司“ 7· 24”一般 机械 伤害事 故调查 报告 2024 年 7 月 24 日 22 时 41 分许，在库车市兴华水泥制品有 限公司内发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 约 80 万元。 2024 年 7 月 27 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了由市应急管理局、工信局、公安局、总工会、人社局 等有关单位，并邀请市纪委监委、检察院相关人员组成的库车市 兴华水泥制品有限公司“7·24”一般机械伤害事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章作业造成的一般机 械伤害生产安全责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故单位基本情况 库车市兴华水泥制品有限公司。该公司成立于 2024 年 4 月 22 日，地址：库车市伊西哈拉镇红旗社区 6-5 号商铺，信用代码 — 2 — 为 91652902MADEDL****，法人陈某某，注册资金 1000 万元， 主要经营水泥制品制造、水泥制品销售、建筑材料销售、建筑装 饰材料销售等。 （二）库车市兴华水泥制品有限公司蒸房情况 库车市兴华水泥制品有限公司厂区蒸房于 2024 年 4 月参照 同行业蒸房自行组织施工建设，无设计图纸，未办理建设项目安 全设施“三同时”相关手续。蒸房采取东西走向建设，共建设蒸 房 7 个， 其中 1-3 号蒸 房尺寸 为 23.2m×2.95m×1.85m，4-7 号蒸 房尺寸为 23.2m×2.95m×2.2m，轨道间距为 1.36m，轨道板车尺寸 为 1.9m×1.80m×0.83m，60 型模具尺寸为 2.15m×1.02m×0.95m， 80 型 模 具 尺 寸 为 2.20m×1.17m×1.28m ， 100 型 模 具 尺 寸 为 1.22m×1.36m×1.48m，120 型模具尺寸为 2.18m×1.60m×1.7m，每 个蒸房最多可容纳模具 18 个。蒸房开口为南北走向，模具浇筑 完成后，由工人通过轨道板车推送至蒸房北门处，再由人工推进 蒸房内，高温蒸养后自蒸房南门由人工拉出，进行脱模处理，事 发地为 6 号蒸房南侧模具出口处。 （三）工艺流程 首先由工人对 U 型渠模具内进行喷涂棉籽油，后向模具内放 置预埋件及钢筋骨架，将砂子、水泥、矿粉、水按照比例混合搅 拌均匀后浇入模具，使用震动平台对浇灌好的模具进行震动确保 模具内无空气后，由人工使用轨道板车将浇筑好的模具推入蒸房， 经高温蒸养后，再进行脱模、清理。 （四）事故发生经过 2024 年 7 月 24 日 22 时 35 分许，库车市兴华水泥制品有限 — 3 — 公司二班组车间工人吾某某使用轨道板车推送模具自北侧进入 6 号蒸房，22 时 40 分许锅炉工玉某某前去关闭 6 号蒸房门时，发 现 6 号蒸房南侧蒸房门因模具突出 10 公分左右无法关闭，随即 向二班组班长帕某某告知，帕某某表示一个人推不动模具，需要 人员帮忙。22 时 41 分许在帕某某叫人过程中，玉某某独自一人 进入 6 号蒸房内推动模具，模具突然从轨道上滑落，模具推动玉 某某一起掉落至外输轨道坑内，模具掉落后因惯性向前倾倒，挤 压中玉某某胸口。22 时 42 分许，帕某某发现后，组织员工将玉 某某抬至车间南侧出口处，22 时 43 分拨打 120 急救电话，23 时 救护车达到将玉某某送往市人民医院抢救。 （五）人员伤亡和直接经济损失情况 1.事故造成的人员伤亡 此次事故造成 1 人死亡。死者玉某某，维吾尔族，男，1980 年 3 月 28 日出生，身份证号：65292319800328****，住址：库 车市阿克吾斯塘乡某村，系库车市兴华水泥制品有限公司锅炉工， 7 月 25 日 0 时 57 分许，经市人民医院抢救无效死亡。 2.事故造成的直接经济损失情况 此次事故直接经济损失初步估算 80 万元。 （六）当日天气情况 2024 年 7 月 24 日 22 时 41 分，天气晴。 二、事故应急处置及评估情况 （一）事故信息接报及响应情况 7 月 24 日 22 时 43 分库车市兴华水泥制品有限公司二班组班 — 4 — 长帕某 某拨打 120 急救电 话，23 时救护 车达现场 ，7 月 25 日 9 时 44 分，库车市应急管理局接到事故消息后，立即派人前往事 故现场了解情况，全面做好调查取证工作。11 时 13 分，市应急 管理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，将事故 的时间、内容上报至地区应急管理局。 （二）事故现场应急处置情况 7 月 24 日 22 时 41 分许，二班组班长帕某某在发现锅炉工玉 某某被模具砸中后，22 时 43 分拨打 120 急救电话，并立即组织 本班组员工移开模具，23 时 00 分许 120 救护车到达现场，将玉 某某送往库车市人民医院进行医治，7 月 25 日凌晨 0 时 57 分许 玉某某经库车市人民医院抢救无效死亡。 （三）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及时， 责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启 动事故应急处置措施，开展应急处置工作，在事故应急处置中无 衍生事故。 三、事故发生的原因分析 （一）直接原因 经调查认定：锅炉工玉某某个人安全意识薄弱，在发现蒸房 门无法关闭后，违反操作规程，未听从班组长指令要求，在不具 备辨识岗位风险因素的情况，擅自从事本岗位以外工作，是造成 事故发生的直接原因。 （二）间接原因 — 5 — 1.蒸房内轨道末端未安装设定限位器，采取限位措施，导致 模具超出蒸房，出现模具掉落隐患； 2.企业缺乏安全教育培训，安全风险辨识和风险告知不到位， 导致员工安全意识不足，对各岗位风险点缺乏防范； 3.经调查了解，企业多次发生模具从轨道掉落情况，该企业 安全管理人员未及时采取有效措施纠正、消除事故隐患，致使该 类隐患成为常态现象。 （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车市兴华水泥制品有限公司。一是未建立安全生产责任 制，未制定安全生产管理制度及操作规程，未在有较大危险因素 的场所设置安全警示标志，未开展事故隐患排查工作，未能及时 发现并消除事故隐患。二是法人陈某某不具备与本单位所从事的 生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，不熟悉生产经营 单位安全生产主体责任，对本单位存在的安全隐患及风险不具备 辨识能力。三是未制定年度培训计划开展培训，未建立安全生产 教育培训档案，未对从业人员开展有针对性的安全教育和应急演 练，致使从业人员安全意识缺乏，应急处置能力薄弱。 2.库车市科学技术和工业信息局。未严格贯彻落实《自治区 实施<地方党政领导干部安全生产责任制>细则》（新党厅字〔2018〕 76 号）行业主管部门职责，督促指导本行业领域企业落实安全生 产主体责任不到位，缺乏对本行业领域开展安全生产指导检查。 3.库车市伊西哈拉镇人民政府。落实属地安全监管责任不到 位，安全生产宣传教育及安全监管力度不够，事发前未将库车市 — 6 — 兴华水泥制品有限公司纳入日常检查范围，对企业存在的安全隐 患及易发生事故的重点部位督促检查不到位。 四、事故性质认定 经事故调查组认定，排除人为故意、身体疾病等因素及雷电、 雨雪、洪水等易由自然灾害引发的生产安全事故，库车市兴华水 泥制品有限公司“7·24”事故是一起因违章作业造成的一般机 械伤害生产安全责任事故。 五、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查，依据有关法律法规规定，对 事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.玉某某，男，系库车市兴华水泥制品有限公司锅炉工，安 全意识薄弱，违反操作规程，未听从班组长指令要求，盲目作业， 对本次事故负主要责任。鉴于其本人已在事故中死亡，建议免于 行政处罚。 （二）事故相关责任人处理建议 1.陈某某，男，系库车市兴华水泥制品有限公司经理。作为 企业主要负责人，未有效履行其安全生产工作职责，对作业现场 的安全生产工作督促、检查不力，未及时消除生产安全事故隐患， 对本次事故负有领导责任。建议由库车市应急管理局根据《中华 人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项 [1]之规定，对 其处上一年年收入百分之四十的罚款。 [1] 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第一项“生产经营单位的主要负责人未履行 本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款： （一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。” — 7 — 2.吴某某，男，系库车市兴华水泥制品有限公司安全生产分 管副总，未有效协助主要负责人履行安全生产管理职责，未及时 检 查 发 现 并 消 除 公 司 轨 道 板 车 运 送 模 具 易 掉 落 的 生 产 安 全 事 故 隐患，对本次事故负有管理责任。建议由库车市应急管理局根据 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 [2]之规定，对其处上 一年年收入百分之二十的罚款。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.阿某某，男，中共党员，系库车市伊西哈拉镇人民政府党 委委员、副镇长，履行属地安全监管职责不到位，对辖区企业存 在的安全隐患及易发生事故的重点部位督促检查不到位，建议依 据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条 [3]之规定， 责令其作出书面检查处理。 2.信某某，男，中共党员，系库车市科学技术和工业信息局 党组成员、副局长，未有效履行行业监管责任，督促指导本行业 领域企业落实安全生产主体责任不到位，缺乏对本行业领域开展 安全生产指导检查，建议依据《中华人民共和国公职人员政务处 分法》第十二条之规定，责令其作出书面检查处理。 （四）相关企业及监管部门处理建议 1.库车市兴华水泥制品有限公司，未督促作业人员严格遵守 安全操作规程，未能有效履行安全生产主体责任，导致发生安全 [2] 《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员 未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发 生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百 分之五十以下的罚款。” [3] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条“公职人员违法行为情节轻微，且具有本法 第十一条规定的情形之一的，可以对其进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，免予或 者不予政务处分。” — 8 — 生产事故，建议由库车市应急管理局依据《中华人民共和国安全 生产法》第一百一十四条第一款第（一）项 [4]之规定，对其处 50 万元行政处罚。 2.库车市伊西哈拉镇人民政府，向库车市人民政府作出深刻 书面检查。 3.库车市科学技术和工业信息局，向库车市人民政府作出深 刻书面检查。 六、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）各行业监管部门要严格按照“谁主管、谁负责”“谁审 批、谁负责”和“三管三必管”的原则，进一步依法全面履行行业 安全监管职责；要进一步加大对企业作业活动的安全检查力度， 及时发现和消除作业过程中出现的各类安全隐患和风险；要进一 步加大安全监管的执法力度，一旦发现存在安全生产违法违规行 为，要坚决依法依规处理，绝不能姑息迁就，养患成灾。 （二）各企业要举一反三，全面深入开展事故隐患排查，逐 条落实整改，及时消除生产安全事故隐患；同时按要求组织从业 人员开展安全教育培训，提高安全意识，提升从业人员的风险辨 识能力，掌握风险防范措施，真正提高安全生产管理和操作水平。 [4] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” — 9 — 各企业主要负责人、安全管理人员等管理层应当严格按照《中华 人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，建立健全 并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设； 配备专职或兼职的安全生产管理人员；建立健全并落实生产安全 事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除 事故隐患，落实主体责任，确保在日常管理工作中能够有效实施。 （三）各乡镇、街道、行业监管部门要以此为鉴，加强安全 生产宣传教育及安全监管力度，防范此类事故的再次发生；要求 生 产 经 营 单 位 安 全 生 产 管 理 机 构 及 安 全 生 产 管 理 人 员 的 恪 尽 职 守、依法履职；严格要求生产经营单位的主要负责人和安全生产 管 理 人 员 必 须 具 备 与 本 单 位 所 从 事 的 生 产 经 营 活 动 相 应 的 安 全 生产知识和管理能力。