库车市二八台镇“6·14”一般物体打击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
库 车 市 二 八 台 镇 “6·14”一 般 物 体 打 击 事 故 调 查 报 告 编制单位： 库车市人民政府“6·14”事故调查组 编制时间： 2024 年 8 月 12 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故涉事人员情况··············································· 1 （二）涉及相关企业情况··············································· 2 （二）当日天气情况····················································· 3 （三）事故现场勘验情况········································ ······· 3 二、事故发生经过及应急处置情况····································· 4 （一）事故发生过程····················································· 4 （二）事故信息接报及响应情况······································· 5 （三）事故现场应急处置情况·········································· 5 （四）事故应急处置评估················································ 6 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失······························· 6 （一）事故造成的人员伤亡········································· ··· 6 （二）事故造成的直接经济损失······································· 6 四、事故发生的原因······················································ 6 （一）直接原因··························································· 6 （二）间接原因··························································· 6 五、事故性质······························································ 7 六、事故责任单位和责任人员的处理建议···················· ······ 7 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员··························· 7 （二）事故相关责任人处理建议······································· 7 （三）政府监管部门相关责任人处理建议··························· 8 （四）事故有关责任单位处理建议···································· 8 七、事故防范和整改措施··············································· 8 - 1 - 库车市二八台镇“6·14”一般物体打击事故 调查报告 2024 年 6 月 14 日 14 时 35 分许，库车市二八台镇阿瓦提村 发生一起物体打击事故，造成 1 死亡，直接经济损失约 85 万元。 2024 年 6 月 18 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 研究成立了由市应急管理局、公安局、总工会、农业农村局、人 社 局 等 有 关 单 位 ， 并 邀 请 纪 委 监 委 、 检 察 院 人 员 组 成 的 库 车 市 “6·14”一般物体打击事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起经事故调查组认定，库车 市二八台镇“6·14”一般物体打击事故是一起违规操作造成的一般 物体打击事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故涉事人员情况 - 2 - 1.狄某某，男，汉族，19**年*月**日出生，50 岁，身份证 号：130984197******331，户籍地：河北省河间市西九吉乡 XX 村 XX 号，系库车市二八台镇阿瓦提村种植大户，不属于河间市 国欣农村技木服务总会、新疆国欣种业有限公司员工。2024 年 1 月 1 日与“河间市国欣农村技术服务总会”签订了二八台镇阿瓦提 村 2640 亩 土地 承 包合 同， 承 包年 限 为 2024 年 1 月 1 日 至 2024 年 12 月 31 日。狄某某将 381 亩棉田按照每亩 200 元的价格雇佣 克某某（死者）及其妻子帕某某两人进行管理，并签订《棉田管 理合同》，管理期限为：2024 年 3 月 15 日至 2024 年 9 月 15 日。 2.克某某，男，维吾尔族，19**年*月*日出生，37 岁，身份 证号：652923198******536，户籍地：新疆阿市克苏地区新和县 尤鲁都斯巴格镇 XX 社区 XX 组 XX 号，系库车市二八台镇阿瓦 提村种植户狄某某棉田管理工人，事故中死亡。 （二）涉及相关企业情况 1.河间市国欣农村技木服务总会。总会成立于 1992 年，位于 河北省沧州市河间市经济开发区，法定代表人卢某某，注册资金 1.028 亿元，拥有新疆国欣种业有限公司、国欣农业科技园区、 国欣诺农生物技术有限公司、国欣纯棉家纺有限公司、国欣健康 管理公司、新疆轮台县国欣农业科技有限责任公司等控股与独资 公司，主要生产棉种、皮棉、纯棉衣被、农药等产品。经调查， 狄某某与河间市国欣农村技木服务总会签订土地承包合同，明确 狄某某自主经营，安全生产自主完成。 2.新疆国欣种业有限公司。公司成立于 2013 年，为河间市国 - 3 - 欣农村技木服务总会投资建立的全资子公司，注册资金 3000 万 元，占地 200 亩，实际总投资 2.2 亿元，是集研发、繁育、加工、 推广、棉农培训为一体的大型棉花种子企业。狄某某签订的土地 承包合同与新疆国欣种业有限公司无任何关系，新疆国欣种业有 限公司不承担狄某某承包土地管理。 （三）当日天气情况 2024 年 6 月 14 日，天气晴，最高温度 31℃，最低温度 18℃， 东北风。 （四）事故现场勘验情况 经调查，事故现场位于库车市二八台镇阿瓦提村村委会西侧 20 公里处，现场为棉田区，周边 3 公里均为棉田，棉田区中间有 一机耕路，机耕路旁有一排由南向北的电线，在电线中段位置有 一变压器。变压器旁有一占地约 4 平米的彩钢房，在彩钢房北侧 5 米处机耕路边有一堆 30 余袋的肥料堆放区，在彩钢房与化肥堆 放区之间有一滴管水泵（压水管），罐体出水口爆裂，破裂塑料 管位于主体管道以北 7 米处的机耕路上，管体长度约 70 厘米， 直径约 20 厘米，厚度约 1 厘米的拐角接口，现场连接地面主体 纵向水管道上有一蓝色开关阀，事发时呈半开启状态。在纵向水 管向西约 80 厘米红柳下见另一处连接管道，接口处塑料管破裂 遗留部分在横向管道末端，横向管道上有一红色开关阀。 - 4 - 事故发生现场 滴灌出水口阀门爆裂处 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 6 月 14 日 14 时 30 分许，狄某某独自驾驶新 MG5G19 长城 - 5 - 牌皮卡车前往承包地巡查，路过第 18 条棉田东头机电井房时， 发现克某某倒在滴灌出水口阀门旁，立即停车查看，当时克某某 面部朝下，趴在水里，狄某某把克某某扶正，发现克某某没有意 识，立即进行心肺复苏和人工呼吸。14 时 32 分狄某某给尉某某 打电话请求帮助。14 时 35 分狄某某拨打 120 急救电话。15 时许 尉某某到达事发点配合狄某某，将克某某抬上新 MG5G19 长城牌 皮卡车，驱车前往市人民医院，15 时 25 分许到达雅克拉立交桥 与 120 救护车相遇，通过 120 救护车将克某某送往市人民医院抢 救。 （二）事故信息接报及响应情况 6 月 14 日 15 时 05 分许，库车市公安局 110 接到尉某某报警， 接警后，110 迅速启动警医联动，指令库车市二八台镇阿瓦提村 警务室赶赴现场。17 时 05 分许，库车市应急管理局接到事故消 息后，立即派人前往事故现场，与公安机关刑侦大队民警一同开 展事故现场勘查。该事故造成 1 人死亡，系一般事故，市应急管 理局根据《生产安全事故报告和调查处理条例》要求，将事故的 时间、内容上报至地区应急管理局。 （三）事故现场应急处置情况 14 点 35 分狄某某拨打 120 急救电话，15 时 05 分尉某某拨 打 110 报警，库车市公安局 110 接警迅速启动警医联动，指令库 车市二八台镇阿瓦提村警务室赶赴现场，警务室民警驱车赶到二 八台镇阿瓦提村水控公司农场时，与狄某某驾驶的新 MG5G19 长 城牌皮卡车相遇，民警迅速通过警车护送，15 时 25 分许在雅克 - 6 - 拉立交桥与 120 救护车相遇，通过 120 救护车将克某某送往市人 民医院抢救。 （四）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及时， 责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及时启 动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠道畅 通，应急响应迅速，在事故应急处置中无衍生事故。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 该事故造成 1 人死亡，克某某，男，维吾尔族，37 岁，身份 证号码：652923198******536，6 月 14 日 16 时 18 分，经库车市 人民医院抢救无效死亡。 （二）事故造成的直接经济损失 此次事故直接经济损失 85 万元。 四、事故发生的原因 （一）直接原因 经调查认定：克某某安全意识不足，在使用机电井灌溉前， 未检查设施完好性，在未确保滴灌出水口阀门开启的状况下，先 启动机电水泵，使得滴灌出水口阀门前端水压不断增大，克某某 在突然开启滴灌出水口阀门时出现“水锤现象” [1]，导致出水管 道爆裂后击中其头部。 （二）间接原因 [1] 水锤现象“水锤，又称水击，是指水或其他液体输送过程中，由于阀门突然开关、水泵骤然启停等原因，流速 突然变化且压强大幅波动的现象。” - 7 - 1.承包户狄某某未定期开展安全检查，对灌溉机井进行运行 管理和维护维修，未建立农业机械等设备操作规程，并未组织员 工开展教育培训。 2.库车市二八台镇人民政府未认真履行属地安全监督管理职 责，未及时督促水管站对辖区小型农田水利工程进行监督和技术 培训，对辖区种植大户安全教育未做到全覆盖。 五、事故性质 经事故调查组认定，库车市二八台镇“6·14”一般物体打击事 故是一起违规操作造成的一般生产安全责任事故。 六、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法 律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.克某某，男，系库车市二八台镇阿瓦提村种植户狄某某棉 田管理工人，其安全意识不足，在使用机电井灌溉前，未先行检 查设施完好性，违规操作导致塑料管爆裂，被击中头部死亡。鉴 于其在事故中死亡，建议不予追究其责任。 （二）事故有关责任人员处理建议 1.狄某某，男，系库车市二八台镇阿瓦提村种植户，未定期 对设备设施进行检查、维护保养，未建立农业机械等设备操作规 程，未对员工进行安全教育培训。其违反了《中华人民共和国安 全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项[2]之规定， [2] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第（二）（三）（五）项“生产经营单位的主要负责人对本 单位安全生产工作负有下列职责:（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实 施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制， - 8 - 建议由库车市应急管理局根据《生产安全事故罚款处罚规定》第 二十一条第（一）项[3]的规定，对其予以行政处罚。 （三）政府监管部门相关责任人处理建议 1.艾某某，男，库车市二八台镇水管站站长，未严格按照库 车市人民政府下发《关于印发<库车市末级渠系维护费征收和使 用管理办法（试行）>等 6 个文件的通知》（库政规〔2023〕2 号） 中《库车市小型农田水利工程产权管理办法（试行）》第二十四 条 [4]、第二十五条 [5]之规定，落实对二八台镇小型农田水利工程 进行监督和技术培训工作。建议依据《中华人民共和国公职人员 政务处分法》第十二条之规定，责令其作出书面检查处理。 （四）事故有关责任单位处理建议 1.库车市二八台镇人民政府，未认真履行属地安全监督管理 职责，未及时督促水管站对辖区小型农田水利工程进行监督和技 术培训，对辖区种植大户安全教育未做到全覆盖。建议责令库车 市二八台镇人民政府向库车市委、政府作出深刻书面检查。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： 督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；” [3] 《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第（一）项“个人经营的投资人未依照《中华人民共和国安全生产 法》的规定保证安全生产所必需的资金投入，致使生产经营单位不具备安全生产条件，导致发生生产安全事故的， 依照下列规定对个人经营的投资人处以罚款：（一）发生一般事故的，处 2 万元以上 5 万元以下的罚款；” [4] 《库车市小型农田水利工程产权管理办法（试行）》第二十四条“水行政主管部门和乡（镇）水管站对小型水 利工程运行管理和维护进行技术指导和监督，督促农民用水专业合作社切实履行管护责任，保障工程安全长效运 行。” [5] 《库车市小型农田水利工程产权管理办法（试行）》第二十五条“水行政主管部门和乡（镇）水管站应加强业 务指导和技术培训，增强农民用水专业合作社的管护能力。” - 9 - （一）严格落实安全生产责任。严格落实“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地管理责任、部门监管 责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节， 采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通 报等制度，推动安全生产工作责任落实。 （二）严格落实安全生产教育培训。各乡（镇）、街道（片 区）要扎实开展辖区群众的宣传教育工作，尤其要针对外来务工 人员、偏远散等群体，做到培训全覆盖，利用走访、升国旗仪式 等方式组织多种形式的宣传培训，有效提高群众安全意识。 （三）持续开展事故隐患大排查大整治。各乡（镇）、社区、 街道要深刻吸取此次事故教训，担负起属地安全生产监管责任， 加 强 对 辖 区 内 种 植 大 户 及 合 作 社 的 监 督 管 理 ， 督 促 落 实 主 体 责 任，持续落实日常安全巡查检查工作，聚焦本起事故暴露出的问 题，重点关注临时用工人员安全管理，加大巡查检查力度，采取 有效措施，倒逼有关责任主体落实安全生产主体责任。