库车泓澄水处理有限公司园区污水厂“5·14”一般中毒和窒息事故调查报告
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库车泓澄水处理有限公司园区污水厂“5·14”一般 中毒和窒息事故调查报告 编制单位： 库车市人民政府“5·14”事故调查组 编制时间： 2024 年 6 月 21 日 目 录 一、基本情况·······························································1 （一）事故企业情况····················································· 1 （二）8 号中沉池污泥泵井情况······································· 2 （三）工艺流程··························································· 4 （四）当日天气情况············································· ······· 5 （五）事故相关单位基本情况·········································· 5 二、事故发生经过及应急处置情况····································· 7 （一）事故发生经过····················································· 7 （二）事故信息接报及响应情况······································· 8 （三）事故现场应急处置情况·········································· 8 （四）事故应急处置评估··············································· 10 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失····························· 10 （一）事故造成的人员伤亡··········································· 10 （二）事故造成的直接经济损失····································· 11 四、事故发生的原因···················································· 11 （一）直接原因·························································· 11 （二）现场检测情况···················································· 11 （三）有关责任单位存在的主要问题································ 12 五、事故性质···························································· 14 六、事故责任单位和责任人员的处理建议···················· ·····14 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员··························14 （二）建议追究刑事责任人员········································ 14 （三）事故有关责任人员处理建议·································· 15 （四）政府监管部门相关责任人处理建议··························18 （五）事故有关责任单位处理建议···································19 七、事故防范和整改措施··············································· 20 — 1 — 库车泓澄水处理有限公司园区污水厂“5·14” 一般中毒和窒息事故调查报告 2024 年 5 月 14 日 17 时 07 分许，位于库车泓澄水处理有限 公司园区污水厂内发生一起中毒和窒息事故，造成 1 人死亡、1 人受伤，直接经济损失约 150 万元。 2024 年 5 月 14 日，库车市人民政府根据《中华人民共和国 安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院 令第 493 号）、《新疆维吾尔自治区安全生产事故报告和调查处 理实施办法》（自治区人民政府令第 196 号）第十一条之规定， 批准成立了由市应急管理局、纪委监委、检察院、公安局、总工 会、国资服务中心、人社局等有关单位人员组成的库车泓澄水处 理有限公司园区污水厂“5·14”一般中毒和窒息事故调查组。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事 求是、注重实效”的原则，通过调查询问、调查取证查明了事故 发生的经过、原因和直接经济损失情况，分析了事故责任，认定 了事故性质，提出了对有关责任单位、人员的处理和事故防范措 施建议。经调查认定，该起事故是一起因违章冒险作业造成的一 般中毒和窒息责任事故。现将调查情况报告如下： 一、基本情况 （一）事故企业情况 库车泓澄水处理有限公司园区污水厂：该厂是由库车水务集 — 2 — 团下属子公司库车泓澄水处理有限公司负责运营，库车泓澄水处 理有限公司于 2019 年 1 月 21 日正式注册成立，位于库车市乌尊 镇英尼和村。公司法人刘曙光，总投资45517.57 万元，占地208667 平方米（约 313 亩），建设项目单体共计 30 个，采用改良 A2O 工艺，深度处理为混凝沉淀、臭氧催化剂活性炭过滤。污水处理 厂主要处理开发区工业废水及市区生活污水。 污水厂平面图 （二）8 号中沉池污泥泵井情况 8 号中沉池污泥泵井，总容积 442.888 ㎥（9.2m×5.8m×8.3m）， 有 效 水 深 5.05m 。 其 中 ， 配 水 井 一 座 ， 容 积 144.42 ㎥ （3m×5.8m×8.3m），有效水深 7.2m。污泥泵井底部设置有 3 台 回 流 污 泥 泵 （ 型 号 规 格 ：250QW700-8 ，Q=700 ㎥/h 、H=8m、 P=37kw） ，1 台 剩 余 污 泥 泵 （ 型 号 规 格 ：100WQ-80-10，Q=60 ㎥/h、H=8m、P=3kw）。污泥泵井平台上 4 个吊泵检修口，入口 1.5m×1.5m（带有两个爬梯，宽 0.4m，爬梯直通底部），中间口 — 3 — 1.5m×1.1m，剩余污泥泵检修口 1.5m×1.3m。平台顶部配有 1 台 电动葫芦（型号规格：G=2t、行程 L=10m，起升高度 12m、P=3kw）。 8 号中沉池污泥泵井外观图 8 号中沉池污泥泵井立面图 — 4 — 8 号中沉池污泥泵井入口图 （三）工艺流程 进厂污水首先由进水管道进入手提格栅，以拦截超大垃圾， 而后进入分水井均匀进入两条进水渠道，在每条进水渠道内设有 二套机械式粗格栅机，以拦截污水中较大漂浮物及悬浮物；经过 粗格栅的污水由潜污泵提升进入细格栅渠道，经细格栅进一步去 除水中较小的悬浮物及漂浮杂质后，进入曝气沉砂池去除沙砾和 浮油；沉砂池出水再进入调节池，污水在调节池内调节进水水量 及水质，然后由管道污水提升泵提升至浅层离子气浮池，去除毛 发及油：随后进入初沉池，经过加入 PAC 进行沉淀反应，沉淀 后的清水进入水解酸化池进行生物水解酸化反应，而后进入中沉 池配水井，由配水井分配至中沉池，污水在中沉池内进行物理沉 淀，再进入生物池进行生物处理，经过生物处理后的污水进入二 沉池进行物理沉淀，二沉池内部分污泥通过污泥回流泵进行重新 — 5 — 进生物池继续工作，部分污泥龄较长的活性污泥通过剩余污泥泵 进入污泥浓缩池，经过二沉池沉淀后的出水进入深度处理车间， 经过斜板沉淀+砂滤过滤及投加 PAC、次氯酸钠进行物理沉淀及 化学除磷，再进入高级催化氧化池进行臭氧催化，再进入活性炭 滤池-吸附及降解水中 COD、BOD5、TN、TP 等有机和无机污染 物；出水进入清水池投加成品次氯酸钠进行消毒，达到排放水体 的要求后，将全部注入中水库。 工艺流程图 （四）当日天气情况 2024 年 5 月 14 日，天气浮尘多云，最高温度 30℃，最低温 度 15℃，东北风 3 级。 （五）事故相关单位基本情况 1.库车泓澄水处理有限公司：库车泓澄水处理有限公司前身 — 6 — 为库车城投集团下属供排水分公司，于 2017 年 10 月 31 日注册 成库车水务投资集团有限公司全资的二类子公司，注册资本 5000 万，统一社会信用代码：91652923MA77PPKN60，法人代表刘曙 光。公司现有在册职工 52 人，企业经理 1 人、副经理 1 人、管 理人员 6 人、公司一般员工 44 人。下设行政办公室、安装维护 所、收费所、市政污水处理厂、园区污水处理厂、生产技术部、 中水运维部七个部门，主要经营生活、工业污水收集处理、管网 安装维护、中水回用。 2.库车水务投资集团有限公司：该公司于 2014 年 4 月 9 日成 立，属于国有独资企业，注册资本 1 亿元人民币，统一社会信用 代码：91652923097020779A，法人代表何熠。公司拥有 9 家子公 司，其中全资子公司 7 家，分别为库车昊源城市供水有限公司、 库车惠源农村供水有限公司、库车丰源农业灌溉有限公司、库车 泓澄水处理有限公司、库车通源工程建设有限责任公司、库车佳 源环保有限公司、新疆库车铜场水库建设管理有限公司；控股子 公司 2 家，分别为库车泓晟水处理有限公司（占股 90%）、库车 城区集中供热有限公司（占股 51%）；参股公司 4 家，分别为库 车龟兹航空集团有限公司（占股 20%）、库车水务水泥制品有限 责 任 公 司 （ 占 股 20%） 、 库 车 市 新 融 小 额 贷 款 有 限 公 司 （ 占 股 15%）、新疆新桥智慧水务股份有限公司（占股 25%）。现有在 册职工 645 人，集团高管 7 人，集团中层管理人员 5 人，下辖企 业经理 5 人、副经理 5 人、中层管理人员 73 人，集团及子公司 一般员工 550 人。公司设有“5 部 1 中心”，分别为综合部、审计 — 7 — 监察部、计划财务部、工程建设部、生产经营部 、东湖南湖管 护中心，其中生产经营部负责集团及子公司战略发展规划制定、 实施、评估、安全生产、疫情防控、固定资产管理，对外投融资 管理等工作。 3.库车市国有资产服务中心：库车市国有资产服务中心（原 库车 县国 有资 产管 理中 心） 成立 于 2009 年 3 月 10 日，2017 年 11 月库 车县国有 资产管 理中心从 财政局 二级单 位升格为 正科级 单位，核定编制 25 名，2019 年 12 月撤销库车县国有资产管理中 心，组建库车市国有资产服务中心，作为人民政府直属正科级事 业单位，库车市国有资产服务中心代表库车市人民政府依法履行 出资人职责，对国企进行监管，以优化国有资本布局和结构，健 全 监 管 措 施 实 现 以 管 资 本 为 主 推 动 监 管 职 能 转 变 ， 完 善 企 业 内 控，落实国有资产保值增值责任。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 5 月 14 日下午上班时，污水处理厂技术员吕某通知维修工高 某、维修工张某去 8 号中沉池污泥泵井修剩余污泥泵。 16 时 46 分许，高某、吕某、张某 3 人骑三轮车前往 8 号中 沉池污泥泵井进行维修作业，先把进水阀门关掉，然后去 11 号 深度处理间查看电子阀型号。 16 时 48 分许，高某、吕某、张某 3 人上到 8 号中沉池污泥 泵井平台，将 2 处检修口铁格栅打开，查看井内是否还有水。这 次主要是对剩余污泥泵进行维修，需要将剩余污泥泵从井底部通 — 8 — 过电动葫芦提升到平台上维修。 17 时 04 分许，张某穿着白色防护服开始下到污泥泵井作业， 高某调整行车左右位置，大概一分钟左右看到张某走到第一个污 泥回流泵处，就开始往回走，然后通过爬梯往上爬，大概爬了两 三个台阶时就面部朝下晕倒在污泥中。 17 时 06 分许，高某边打电话通知厂长王某，边往控制室走， 期间吕某独自下到回流泵井内救援。 （二）事故信息接报及响应情况 17 时 27 分许，员工蒋某用同事丛某手机给经理刘某电话汇 报。17 时 21 分，蒋某用丛某的手机拨打 120 急救电话。17 时 59 分许，120 急救车赶到现场，将吕某拉到市人民医院抢救。18 时 08 分许，经理刘某拨打 110 报警电话；库车市公安局 110 接到报 警：库车泓澄水处理有限公司园区污水厂一起中毒事故，有人受 伤。接警后，110 迅速指令乌尊派出所赶赴现场。18 时 15 分许， 经理刘某给水务集团总经理李某电话汇报。18 点 38 分，120 急 救车赶到现场，将张某拉到市人民医院抢救。18 时 50 分许，库 车市应急管理局接到事故消息后，立即派人前往事故现场，与公 安机关刑侦大队民警一同开展事故现场勘查，同时邀请塔河炼化 专 业 救 援 队 伍 对 事 故 现 场 进 行 气 体 检 测 ， 全 面 做 好 调 查 取 证 工 作。18 时 55 分许，市应急管理局根据《生产安全事故报告和调 查处理条例》要求，将事故的时间、内容上报至地区应急管理局。 （三）事故现场应急处置情况 17 时 07 分许，高某通过电话向厂长王某报告，并跑下污泥 — 9 — 泵井平台呼救。 17 时 10 分许，厂长王某驾驶巡逻车赶到现场。 17 时 11 分许，高某、丛某、梁某、王某 4 人上到污泥泵井 平台开始救援。 17 时 14 分许，高某、丛某 2 人佩戴正压式空气呼吸器下到 井内救援。 17 时 18 分许，通过行吊将张某从井内救出，梁某先将张某 口鼻中的污泥清理干净，然后对张某进行人工呼吸急救。 17 时 20 分许，通过行吊将吕某从井内救出，当时吕某能够 自主呼吸。 17 时 21 分，蒋某用丛光辉的手机拨打 120 急救电话。 17 时 59 分许，120 急救车赶到现场，急诊护士王某发现现 场有 2 名患者，便让周边人员拨打 120 急救中心派送第二轮救护 车，急救医生阿某发现张某毫无生命体征、呼叫不应、胸廓没有 起伏、动脉搏动触摸不到、没有自主呼吸，用指脉氧监测张明氧 饱和度和呼吸均无数值，用听诊器听张某心音，张某无心跳，继 续对张某进行了胸外按压，胸外按压过程中张某口鼻流出大量污 泥，根据病情急救医生阿某判断张某已经死亡。急救医生阿某发 现吕某神志烦躁、呼吸困难，对吕某给以氧气吸入，建立静脉通 道，把吕某迅速转移到 120 急救车上，18 点 40 分到达市人民医 院急诊中心抢救。 18 时 08 分，经理刘某拨打 110 报警电话。 18 点 38 分许，第二辆救护车赶到现场，急诊医生令某发现 — 10 — 张某平卧于作业平台地面上，查体已无任何生命体征，判断张某 已经死亡，在等待刑警大队和派出所警务人员取证完后，将张某 抬入 120 急救车内，给张某开通静脉通道、氧气吸入、药物抢救、 持续心肺复苏，于 20 时许送到市人民医院急诊中心抢救。 19 时 02 分，乌尊派出所警务人员赶到现场。 （四）事故应急处置评估 120 急救中心、110 报警平台接到报告后，开展应急处置及 时，责任落实到位；相关部门接报后，均派员赶赴事故现场，及 时启动事故应急处置措施，开展应急处置工作。事故信息报送渠 道畅通，应急响应迅速，对事故人员进行了及时抢救，在事故应 急处置中无衍生事故。 三、事故造成人员伤亡及直接经济损失 （一）事故造成的人员伤亡 该事故造成 1 人死亡、1 人受伤，张某（死者），男，汉族， 32 岁，身份证号：210882199****650，住址：库车市东城街道新 天地社区生态园小区某室，系库车泓澄水处理有限公司园区污水 厂维修员，5 月 14 日 20 时 52 分，经市人民医院抢救无效死亡。 吕某（伤者），男，汉族，34 岁，身份证号：652923198****338， 住址：库车市东城街道新天地社区新天地小区某室，系库车泓澄 水处理有限公司园区污水厂技术员，目前已从市人民医院转至新 疆生产建设兵团农一师医院治疗。 （二）事故造成的直接经济损失 此次事故直接经济损失初步估算 150 万元。 — 11 — 四、事故发生的原因 （一）直接原因 经调查认定： 1.8 号中沉池污泥泵井内硫化氢浓度过高。该污泥泵井一般 处于满水状态，底部长期积蓄污泥，污泥内大量的有毒有害气体 产生和积聚。事发当天因人为搅动，导致大量硫化氢释放到污泥 泵井内空间，由于污泥泵井未设置机械通风设施设备，污泥泵井 内积聚的硫化氢浓度过高。 2.违规进入污水池作业。一是本次作业前技术员吕某未履行 作业审批手续，未经许可擅自组织开展有限空间作业。二是作业 过程中技术员吕某、维修工张某和高某 3 人未履行有限空间作业 “先通风、再检测、后作业”等工作程序。三是作业人员张某下井 时未按规定配备悬挂双背带式安全带、空气呼吸器或软管面具等 劳动防护用品。 3.盲目施救。维修工张某在污泥泵井内硫化氢中毒昏迷后， 技术员吕某救人心切，在现场救援环境不明的情况下，未采取正 确救援措施、现场未准备相应的救援器材和装备，冒险进入污泥 泵井内救人，导致事故扩大。 （二）现场检测情况 5 月 14 日 21 时 05 分许，经塔河炼化专业救援人员对库车泓 澄水处理有限公司园区污水厂 8 号污泥泵井（事故现场）进行气 体检测，污泥泵井底部硫化氢含量 9ppm、氧含量 20.9%，底部 污泥深约 40cm。 — 12 — （三）有关责任单位存在的主要问题 1.库车泓澄水处理有限公司。一是未健全公司安全生产责任 制，主要负责人和分管安全负责人安全职责未按照《中华人民共 和国安全生产法》要求制定，安全生产责任制未明确总经理安全 职责，未建立安全风险分级管控机制和隐患排查治理机制，未开 展风险研判分析，隐患排查工作不细致。二是有限空间安全风险 辨识不全，未将事故发生点8 号中沉池污泥泵井风险点辨识出来， 有限空间防护要求与主要危害因素不相匹配，厂内重点部位未设 置明显的安全警示标志。三是有限空间作业安全责任制度编制错 误，将氧含量定为 18%，按规定氧含量应在 19.5%以上。四是作 业前未有效开展事故隐患排查和安全技术交底，未向从业人员告 知有限空间作业的危险因素、防范措施和事故应急措施，未配备 相应的劳动防护用品。五是未能督促从业人员严格遵守安全生产 管理制度，日常作业中有限空间作业制度未实际运行，有限空间 相关管理制度和操作规程形同虚设，至今未开具过有限空间作业 票。六是未将有限空间列入安全生产检查范围，未能发现污水厂 污泥泵井属有限空间及其存在的重大安全隐患，对监管企业的重 大事故隐患防范不力。七是未按照年度培训计划开展培训，未建 立安全生产教育培训档案，未对从业人员开展有针对性的安全教 育和应急演练，致使从业人员安全意识缺乏，应急处置能力薄弱， 发生事故后盲目施救。 2.库车水务投资集团有限公司。一是主要负责人和分管安全 负责人安全职责未按照《中华人民共和国安全生产法》要求制定， — 13 — 未建立全员安全生产责任制，岗位责任制不全，岗位操作规程不 具备操作性。二是未按照安全风险分级管控机制和隐患排查治理 机制，开展风险辨识和研判分析。三是安全生产教育培训制度中， 员工三级安全教育学时不够，未建立安全生产教育培训档案。四 是年初至今，只对子公司开展过 7 次安全检查，未达到全覆盖， 其 中 5 月 9 日 对 库 车 泓 澄 水 处 理 有 限 公 司 园 区 污 水 厂 检 查 发 现 “配电箱未张贴标识、未上锁，灭火器未一年一检”2 项问题， 未检查出有限空间作业隐患。五是未检查分析出所属子公司具体 安全风险点，未对应制定防患措施，未结合公司风险隐患情况制 定 相 对 应 的 应 急 预 案 ， 未 将 有 限 空 间 作 业 安 全 生 产 纳 入 日 常 监 管，未督促下属企业开展有限空间作业风险辨识和隐患排查工作。 3.库车市国有资产服务中心。市安委办 2023 年 6 月 10 日下 发《关于切实做好有限空间作业安全生产工作的紧急通知》，明 确 了 各 安 委 会 成 员 单 位 要 迅 速 组 织 对 涉 及 有 限 空 间 作 业 的 市 政 建设、污水处理等行业领域开展专项检查，督促企业建立有限空 间管理台账，规范有限空间作业行为，普及有限空间作业安全知 识。作为国有企业安全生产工作的具体监管部门，未对辖区国有 企业有限空间作业进行监督管理，只是在 2023 年 6 月 26 日组织 发改自然资源财政人社国资国企领域专委会成员单位进行学习， 未督促辖区国有企业摸清有限空间作业场所的底数，未按要求抓 好国有企业有限空间作业问题隐患的排查治理工作，未将文件要 求传达至所属国有企业，导致库车水务投资集团有限公司、库车 泓澄水处理有限公司没有按照紧急通知要求开展此项工作。 — 14 — 4.库车市乌尊镇人民政府。未认真履行属地安全监督管理职 责，对市安委办 2023 年 6 月 10 日下发《关于切实做好有限空间 作业安全生产工作的紧急通知》的工作要求没有落实到位，未按 要求摸清辖区内有限空间作业场所的底数，没有发现库车泓澄水 处理有限公司园区污水厂 8 号中沉池污泥泵井属有限空间，对该 有限空间作业存在的安全隐患长期失察，对库车泓澄水处理有限 公司园区污水厂管理的有限空间作业安全缺乏实质有效的监管。 五、事故性质 经 事 故 调 查 组 认 定 ， 库 车 泓 澄 水 处 理 有 限 公 司 园 区 污 水 厂 “5·14”一般中毒和窒息事故是一起因违章冒险作业造成的一般生 产安全责任事故。 六、事故责任单位和责任人员的处理建议 事故调查组根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法 律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出处理建议： （一）因在事故中死亡免于追究责任人员 1.张某，男，系库车泓澄水处理有限公司园区污水厂维修员， 未佩戴劳动防护用品，未遵守有限空间作业“先通风、再检测、 后作业”的原则，擅自违章冒险进入积聚有毒有害气体的中沉池 及污泥泵井作业，导致中毒窒息死亡，鉴于其在事故中死亡，不 再追究责任。 （二）建议追究刑事责任人员 1.吕某，男，系库车泓澄水处理有限公司园区污水厂技术员， 负有作业现场安全管理职责，未履行作业审批手续，未经许可擅 — 15 — 自组织开展有限空间作业，作业过程中未履行有限空间作业“先 通风、再检测、后作业”等工作程序，致使作业人员张某中毒窒 息经抢救无效死亡；同时未佩戴劳动防护用品，在现场救援环境 不明的情况下，未采取正确救援措施、现场未准备相应的救援器 材和装备，盲目冒险进入污泥泵井内救人，导致自身中毒窒息重 伤，其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第 一款[1]，建议移送公安机关立案侦查。 （三）事故有关责任人员处理建议 1.高某，男，系库车泓澄水处理有限公司园区污水厂检修工， 未严格遵守公司安全生产规章制度，作业前未对现场存在的作业 风险进行辨识，在作业票尚未开具的情况下开展有限空间作业。 建议由库车泓澄水处理有限公司根据公司规章制度予以处理，处 理结果报库车市安全生产委员会办公室。 2.陈某，女，系库车泓澄水处理有限公司安全专员，其未组 织该公司园区污水厂工作人员进行有限空间应急救援演练；未检 查出该公司园区污水厂在有危险因素的场所、设施、设备上未设 置明显的安全警示标志；未对有限空间作业人员进行培训；对有 限空间安全生产工作管理、督促、检查不力。建议由库车泓澄水 处理有限公司根据公司规章制度予以处理，处理结果报库车市安 全生产委员会办公室。 3.高某，男，中共党员，系库车泓澄水处理有限公司副经理， 未按职责要求对该公司园区污水厂的有限空间进行风险识别，未 [1] 《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款“【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】 在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三 年以下有期徒刑或者拘役;情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。” — 16 — 针 对 该 公 司 园 区 污 水 厂 有 限 空 间 特 点 制 定 符 合 实 际 的 应 急 救 援 预案；未督促、检查该公司园区污水厂有限空间的教育培训是否 到位、是否定期进行应急救援演练、是否配备有限空间作业防护 用品、有限空间审批制度是否落实到位，对该公司园区污水厂安 全生产工作督促、检查不力，导致发生亡人事故。建议依据《中 国共产党问责条例》第八条第二款第（四）项[2]和《中国共产党 纪律处分条例》第一百三十条第一款[3]之规定，给予其警告处理。 4.王某，男，中共党员，系库车泓澄水处理有限公司园区污 水厂厂长，安全生产责任制不落实，未有效开展有限空间作业安 全管理工作，未制定专项应急预案和现场处置方案，未经常性组 织专项应急演练，未在有危险因素的场所、设施、设备上设置明 显的安全警示标志，对作业过程中存在从业人员未经许可开展有 限空间作业情况失察，导致发生亡人事故。建议依据《中国共产 党问责条例》第八条第二款第（四）项和《中国共产党纪律处分 条例》第一百三十条第一款之规定，给予其警告处理。 5.刘某，男，中共党员，系库车泓澄水处理有限公司法人、 经理，安全生产第一责任人，安全生产履职不力，未能根据相关 规程规范的要求，及时组织制定完善本单位有限空间作业的规章 制度、操作规程及应急救援预案，未能督促检查本单位安全生产 工作，及时消除生产安全事故隐患，导致发生亡人事故。建议依 [2] 《中国共产党问责条例》第八条第二款第（四）项“对党的领导干部的问责，根据危害程度以 及具体情况，可以采取以下方式：（四）纪律处分。对失职失责、危害严重，应当给予纪律处分的， 依照《中国共产党纪律处分条例》追究纪律责任。” [3] 《中国共产党纪律处分条例》第一百三十条第一款“工作中不负责任或者疏于管理，贯彻执行、 检查督促落实上级决策部署不力，给党、国家和人民利益以及公共财产造成较大损失的，对直接责 任者和领导责任者，给予警告或者严重警告处分；造成重大损失的，给予撤销党内职务、留党察看 或者开除党籍处分。” — 17 — 据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（四）项和《中国共 产党纪律处分条例》第一百三十条第一款之规定，给予其严重警 告处理。 6.张某，男，中共党员，系库车市水务投资集团有限责任公 司生产经营部部长，未能指导和督促库车泓澄水处理有限公司开 展有限空间作业的隐患排查，对生产经营部未能及时发现并制止 库 车 泓 澄 水 处 理 有 限 公 司 园 区 污 水 厂 从 业 人 员 未 经 许 可 开 展 有 限空间作业情况失职失察。建议依据《中华人民共和国公职人员 政务处分法》第三十九条第（二）项[4]之规定，给予其记过处理。 7.曾某，男，中共党员，系库车市水务投资集团有限责任公 司党委委员、副总经理、库车泓澄水处理有限公司执行董事，对 库 车 泓 澄 水 处 理 有 限 公 司 园 区 污 水 厂 中 存 在 的 有 限 空 间 作 业 认 识不足，未按照相关规程规范的要求，组织制定和完善相应的安 全管理规章制度、操作规程，对库车泓澄水处理有限公司安全生 产责任制不落实情况失职失察。建议依据《中国共产党问责条例》 第八条第二款第（四）项和《中国共产党纪律处分条例》第一百 三十条第一款之规定，给予其严重警告处理。 8.李某，男，中共党员，系库车市水务投资集团有限责任公 司党委副书记、总经理，安全生产履职不力，未按照相关规程规 范的要求，组织制定和完善相应的安全管理规章制度、操作规程 及应急救援预案，对子公司各级管理人员安全生产责任制不落实 情况失察。建议依据《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二） [4] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第三十九条第（二）项“有下列行为之一，造成不良 后果或者影响的，予以警告、记过或者记大过；情节较重的，予以降级或者撤职；情节严重的，予 以开除：（二）不履行或者不正确履行职责，玩忽职守，贻误工作的” — 18 — 项[5]之规定，给予其诫勉处理。 9.何某，男，中共党员，系库车市水务投资集团有限责任公 司党委书记、董事长，未能督促子公司认真履行安全生产管理职 责。建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条 [6]之规定，给予其谈话提醒处理。 （四）政府监管部门相关责任人处理建议 1.阿某，女，中共党员，系库车市国有资产服务中心四级主 任科员，对市安委办布置的有限空间作业安全整治工作未落实到 位，未组织对国有企业的有限空间进行排查。建议依据《中华人 民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，给予其谈话提 醒处理。 2.刘某，男，中共党员，系库车市国有资产服务中心党委副 书记、主任，未正确履行行业安全监管职责，没有按规定督促、 检查、指导库车市水务投资集团有限责任公司履行所属子公司有 限空间作业安全生产监督检查职责。建议依据《中华人民共和国 公职人员政务处分法》第十二条之规定，给予其谈话提醒处理。 3.刘某，女，中共党员，系库车市国有资产服务中心党委书 记，未统筹组织、督促国有企业开展安全生产监管工作，对本单 位未认真开展行业领域内有限空间作业安全生产监督检查失察。 建议依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规 定，给予其谈话提醒处理。 [5] 《中国共产党问责条例》第八条第二款第（二）项“对党的领导干部的问责，根据危害程度以 及具体情况，可以采取以下方式：（二）诫勉。以谈话或者书面方式进行诫勉。” [6] 《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条“公职人员违法行为情节轻微，且具有本法 第十一条规定的情形之一的，可以对其进行谈话提醒、批评教育、责令检查或者予以诫勉，免予或 者不予政务处分。” — 19 — 4.阿某，女，库车市乌尊镇人民政府安全生产专干，对市安 委办布置的有限空间作业安全整治工作未落实到位，未组织对辖 区内企业的有限空间进行排查。建议根据《中华人民共和国公职 人员政务处分法》第十二条之规定，给予其谈话提醒处理。 5.吴某，男，中共党员，库车市乌尊镇党委委员、武装部部 长，对市安委办布置的有限空间作业安全整治工作未落实到位， 未按要求摸清辖区内有限空间作业场所的底数，未监督检查辖区 企业有限空间作业场所，对库车泓澄水处理有限公司园区污水厂 管理的有限空间作业安全缺乏实质有效的监管。建议根据《中国 共产党问责条例》第八条第二款第（一）项[7]之规定，给予其通 报处理。 （五）事故有关责任单位处理建议 1.库车泓澄水处理有限公司，建议由库车市应急管理局依据 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一） 项之规定[8]，对其作出行政处罚。 2.库车水务投资集团有限公司，对子公司安全生产监管职责 履行不力，未将有限空间作业安全生产纳入日常监管，未督促子 公司开展有限空间作业的风险辨识和隐患排查工作，导致子公司 发生安全生产事故。建议责令库车水务投资集团有限公司向库车 市国有资产服务中心作出深刻检查。 3.库车市国有资产服务中心，对辖区内企业的安全生产负有 [7] 《中国共产党问责条例》第八条第二款第（一）项“对党的领导干部的问责，根据危害程度以 及具体情况，可以采取以下方式：（一）通报。进行严肃批评，责令作出书面检查、切实整改，并 在一定范围内通报。” [8] 《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生生产安全事故，对负 有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以 罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。” — 20 — 监督职责，未正确履行行业安全监督职责，未及时发现库车泓澄 水处理有限公司污水厂有限空间作业的重大安全隐患，对事故发 生负有监督不力的责任。建议责令库车市国有资产服务中心向库 车市人民政府作出深刻检查。 4.库车市乌尊镇人民政府，负有辖区安全生产监管职责，未 正确履行辖区安全生产监管职责，对辖区污水厂有限空间作业安 全生产监管不力，未能发现辖区污水厂 8 号中沉池污泥泵井有限 空间作业安全隐患，对事故发生负有监管不力的责任。建议责令 库车市乌尊镇人民政府向库车市人民政府作出深刻检查。 七、事故防范和整改措施 为深刻汲取教训，举一反三，认真落实企业主体责任、行业 部门安全生产监管责任和党委、政府的属地管理责任，有效防范 此类事故再次发生，提出以下防范措施建议： （一）严格落实安全生产责任。严格落实“党政同责、一岗 双责、齐抓共管、失职追责”，层层压实属地管理责任、部门监 管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节， 采取有力有效防控措施，严格落实安全生产考核、警示约谈、通 报等制度，推动安全生产工作责任落实。 （二）严格落实有限空间管理要求。要持续压实企业安全生 产主体责任，必须严格落实作业审批制度，严禁擅自进入有限空 间作业、严格执行“先通风、再检测、后作业”要求，配备个人防 中毒窒息等防护装备，设置安全警示标识，严禁无防护监护措施 作业、对有限空间负责人、监护人、应急人、作业人进行培训教 育，制定应急措施，严禁盲目施救。 — 21 — （三）持续开展事故隐患大排查大整治。各负有安全监管职 责的部门要持续深入开展安全生产大排查大整治，进一步加大辖 区内、行业领域内市政施工、排水养护、污水处理、供水、燃气、 热力、物业管理、矿山、供电、通讯等行业的施工、运营和维护 单位以及工贸企业的有限空间作业监督检查力度。持续加强基础 建设，完善安全生产机制，督促企业深入开展安全风险防控和隐 患 排 查 治 理 工 作 ， 推 进 企 业 由 被 动 接 受 监 管 向 主 动 加 强 管 理 转 变、安全风险管控由政府推动为主向企业自主开展转变、隐患排 查治理由部门行政执法为主向企业自查自纠转变。 （四）加强应急管理，提升应急处置能力。各行业监管部门 要督促企业根据本单位的事故风险特点，进一步修订完善应急预 案，建立应急预案备案登记建档制度，加强预案培训和专项、现 场处置方案演练，有效防范盲目施救，避免次生灾害的发生，不 断增强事故防范和应对能力。