关于万柏林区杜儿坪街道小虎峪村 “5·13”一般中毒和窒息事故调查报告的公示-太原市万柏林区政府门户网站
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万柏林区杜儿坪街道小虎峪村 “5·13”一般中毒和窒息事故调查报告 万柏林区政府“5·13”事故调查组 2023 年 7 月 3 日 2 万柏林区杜儿坪街道小虎峪村 “5·13”一般中毒和窒息事故调查报告 2023 年 5 月 13 日 8 时 40 分许,万柏林区杜儿坪街办小 虎峪村发生一起村民进入窨井内开水浇地导致2人死亡的中 毒和窒息事故。 事故发生后，万柏林区应急局、公安万柏林分局、杜儿 坪街办相关人员立即赶赴现场进行了核实和现场处置，对事 故作业现场采取了相应措施，并将事故情况向市应急局和万 柏林区委、区政府进行了报告。省、市领导对该起事故高度 重视，市应急局主要领导也赶赴现场进行了指导协调，5 月 14 日，市安委办对该起事故进行挂牌督办。 5 月 16 日，万柏林区人民政府成立了“5·13”事故调 查组，由区应急管理局、市公安局直属分局、区发改局、区 农业农村局、区工会、杜儿坪街办等部门人员组成，并邀请 区监委派员参加，依法依程序开展事故调查处理工作。同时 邀请市应急管理综合行政执法支队和太原理工大学郭鹍鹏 教授给予技术支持，并出具了《万柏林区杜儿坪街办小虎峪 村“5·13”一般中毒和窒息事故技术分析报告》。经过现 场勘验、调查询问、分析取证，调查组查明了事故发生的经 过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了事故整改和防 范措施建议，形成如下调查报告。 一、 事故发生地域概况 事故发生区域地块隶属于万柏林区杜儿坪街办小虎峪 村，原为小虎峪村的自然村崖岩底村的荒芜土地，土地性质 3 为村集体土地。从 2000 年以来，一直为小虎峪村村民武振 光承包种植各类果树，经营果园使用。2022 年，为防治污染、 改善西山地区环境质量，省、市、区将该地块列为矿山生态 环境恢复治理试点示范项目之一，并由各级政府和山西焦煤 集团联合出资改造。招标项目名称为杜儿坪矿固废清理及场 地恢复，建设单位为山西焦煤集团（杜儿坪矿），施工总承 包单位为西山金城建筑有限公司，监理单位为吉星建设项目 管理有限公司。项目工程从2023 年3月31日入场开始作业， 计划当年 12 月底前结束，但自该起事故发生时，因村民仍 在该地块上种植果树并进行管理，施工单位尚未进入该地块 进行施工作业。 二、事故发生经过及应急处置情况 （一）事故发生经过 2022 年 10 月，小虎峪村村民武振光因自身经营的果园 较多精力有限，将其中一部分（即事故发生地块）让给好友 徐宝春种植经营，双方只进行口头移交，并未签订任何书面 协议。同年 11 月，徐宝春在该地块接手后进行修整并种植 了核桃树，为了便于用水浇地，将该地块西南角多年前旧有 的一处坍塌窨井翻建使用，在井底安装了水管阀门。 2023 年5 月，徐宝春为给去年种植的核桃树进行春浇， 于是叫上自己多年的朋友周建平、韩俊平一同来帮忙，期间 仅是帮忙，未支付任何报酬，同时徐宝春联系朋友的小型挖 机（司机贺佳杰）给平整一下地垄。5 月13 日早 7 时许，徐 宝春等四人相继来到现场，徐宝春对三人交待完作业内容及 4 水管阀门使用方法等事项后，便离开现场到不远处杜儿坪矿 排矸车间工人暂住地处休息。随后周建平、韩俊平、贺佳杰 三人开始作业，贺佳杰开挖机平整地垄，周建平、韩俊平二 人负责从井底阀门水管处接上塑料软管引水浇地。8 时 30 分 许，周建平先行进入井底水管阀门接管，突然昏迷倒地，在 井口外的韩俊平见状立即跳入井内帮忙施救，随后也昏迷倒 地。现场的司机贺佳杰看到此情景，立即跑向杜儿坪矿排矸 车间喊人呼救，随后徐宝春等 10 余人闻讯赶来，拨打 120 急救电话的同时进行了现场施救。为了便于施救，挖机司机 贺佳杰根据徐宝春要求将井口砌墙向下破拆约 1m 后，众人 首先将韩俊平拖拽上来，后又将周建平拉上来，现场其它人 员立即对二人进行人工按压心肺复苏，并等待救护车的到来。 （二）事故应急处置情况 1、事故信息上报情况：5 月 13 日早 9 时23 分，万柏林 区应急管理局接事故信息后，主要领导率局和执法大队相关 人员立即赶赴事故现场进行核实（公安万柏林分局、杜儿坪 街办、杜儿坪矿相关人员已在现场进行处置），并将核实情 况在规定时间内向市应急局和区委、区政府进行了报告，5 月 14 日进行了续报并录入国家事故直报系统，随后成立事 故调查组开展事故调查工作。 2、医疗救治情况：5 月 13 日 9 时许，两辆 120 救护车 先后到达现场，并给韩俊平、周建平带上氧气面罩抬上救护 车，将韩俊平送往西山煤电总医院，周建平送往中铁十二局 中心医院。10 时 20 分，韩俊平经抢救无效死亡，西山煤电 5 总医院诊断死因为：呼吸心跳骤停，急性甲烷气体中毒；10 时 40 分，周建平经抢救无效死亡，中铁十二局中心医院诊 断死因为：呼吸心跳骤停，疑似急性甲烷、二氧化碳气体中 毒。 三、事故人员伤亡和事故类别 （一）事故伤亡情况 该起事故造成2 人死亡。 死 者 一 ： 周 建 平 ， 男 ， 59 岁 ； 身 份 证 号 码 ： 14011319******2718；户籍地：山西省太原市万柏林区西铭 乡小西铭村北街四巷9 号 2 户。系徐宝春朋友，小西铭村村 民。 死 者 二 ： 韩 俊 平 ， 男 ， 58 岁 ； 身 份 证 号 码 ： 14242119******571X；户籍地：山西省榆社县郝北镇大垴村 上大垴11 号（2 户）。系徐宝春朋友，暂住小西铭村。 （二）事故类别 根据西山煤电总医院、中铁十二局中心医院出具的诊断 证明书，并根据国家有关事故分类标准，调查组认定该起事 故为中毒和窒息事故。 （三）善后情况 5 月 15 日、5 月 17 日，徐宝春分别与死者韩俊平、周 建平的家属达成了经济补偿协议，善后工作顺利完成，两死 者均已妥善土葬，未对社会稳定造成影响。 6 四、事故原因和性质 （一）事故原因 根据事故调查技术分析报告的结论：由于窨井底部土壤 湿润，且随着气温升高，土壤中微生物呼吸作用增强，产生 大量二氧化碳，湿润土层中腐烂物质发酵产生大量甲烷，同 时井盖长期封闭导致井内无法通风换气，井内聚集了超过规 定浓度的二氧化碳、甲烷等窒息性气体，形成一个窒息性的 有限空间。人员未按有限空间作业要求进入，造成中毒和窒 息事故发生，且缺乏有限空间安全知识和风险认知，盲目施 救导致事故扩大。 （二）事故性质 此次事故系徐宝春个人自行组织，无生产经营行为，做 为徐宝春朋友的韩俊平、周建平受朋友之邀帮忙，且未收取 劳动报酬，在作业过程中由于不能预见的不规范操作所导致 意外事故发生。因此，调查组认定该起事故属非生产安全事 故。 五、涉事单位处理建议 （一）西山金城建筑有限公司作为杜儿坪矿固废清理及 场地恢复总包单位，对已列入治理项目范围的事故场地，因 当地村民已先期在事故场地种植果树而不能进入作业的事 实，既未向有关部门和单位反映，也未采取有效措施加以制 止管控，未进行有效的沟通和巡查警戒，对现场安全监管不 到位，建议由其上级单位西山煤电集团有限公司内部作出处 7 理并将处理结果报事故调查组，建议区应急管理局对其给予 行政处罚壹万元。 （二）西山煤电杜儿坪矿作为杜儿坪矿固废清理及场地 恢复建设方，对工程项目“以包代管、一包了之”，企业安 全生产主体责任落实不到位，未能及时发现并消除现场存在 的安全隐患，在管理上失职失察，建议由区应急管理局对其 给予行政处罚伍千元。 （三）杜儿坪街办小虎峪村对村民安全教育不到位，安 全属地管理不到位，未排查出事故场地已列入杜儿坪矿固废 清理及场地恢复项目，责令小虎峪村向杜儿坪街办做出深刻 书面检查，由万柏林区安委办对杜儿坪街办小虎峪村村主任 张继红进行安全约谈。 （四）杜儿坪街办未能履行好属地监管责任，安全综合 监管不到位，安全宣传科普教育不到位，责令杜儿坪街办向 万柏林区政府作出深刻书面检查，对杜儿坪街办进行全区通 报批评，并挂黄牌警告。 六、事故整改及防范措施 （一）责成小虎峪村立即充填取缔该处窨井，自事故报 告批复后 15日内，由杜儿坪街办监督完成。 （二）责成小虎峪村立即组织协调承包果园的村民，妥 善处理该地块种植的果树，与西山金城建筑有限公司协商好 双方的赔偿事宜，将该地块按时限要求交付杜儿坪矿进行生 态环境恢复治理。 （三）小虎峪村及杜儿坪街办、区农业农村局要根据区 8 安委文件要求立即在辖区（行业）范围内组织开展有限空间 专项排查整治活动，同时进行一次安全宣传科普教育，特别 是有限空间方面的安全知识，有效提升广大村民的安全意识， 要开展相应的应急演练，防范并减少安全风险。 （四）项目建设、总包单位要加强与周边村镇、街办的 有效沟通协调，强化施工现场巡查警戒，及时发现并消除存 在的安全隐患。 （五）各街办各部门要严格按照“一岗双责、党政同责、 失职追责”、“谁主管谁负责”和“三管三必须”的要求压 实安全生产责任，切实履行好属地（行业）安全监管职责。 （六）全区各单位要进一步认真学习和深入贯彻落实习 近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，深刻汲取事 故教训，举一反三，坚持底线思维和红线意识，以“时时放 心不下的责任心”，以最严厉的措施强化安全综合治理和行 业领域安全专项整治，把防控化解全过程安全风险作为安全 生产第一重点抓紧抓好，坚决遏制各类安全生产事故发生。