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2024年11月17日9时11分许，山西华夏建设工程有限公司发生一起一般淹溺事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规规定，阳泉市郊区人民政府于2024年12月3日成立了由区住建局牵头，区纪委监委、区应急局、区公安分局、区总工会、区人社局、区民政局、区卫体局、平坦镇人民政府参加的山西华夏建设工程有限公司（阳泉市郊区平坦镇甘河村采煤沉陷区搬迁住宅安置项目配套安全防护工程）“11·17”一般淹溺事故调查组，对本起事故展开了全面调查。调查组分三个小组，即综合组、技术组、后勤组，制定了《事故调查方案》，明确了调查组职责。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、技术分析、调查取证、现场证人笔录和综合分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下： 一、事故性质认定经调查认定，山西华夏建设工程有限公司“11·17”事故是一起一般淹溺事故。二、事故基本情况（一）项目概况阳泉市郊区平坦镇甘河村采煤沉陷区搬迁住宅安置项目配套安全防护工程经阳泉市郊区发展和改革局阳郊发改字【2022】134号文件批复，为了改善甘河村采煤沉陷区搬迁安置群众的居住条件而实施的项目，建设内容为新建排水沟300m和修建围墙2100m。事发时项目未办理施工许可手续，未开工，工程总投资87万元，计划工期60天。（二）事故发生单位概况建设单位：阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司成立于2014年9月，法人代表：胡宝珍，注册地址为：阳泉市郊区荫营东大街，企业类型：其他有限责任公司，公司注册资金为壹亿肆仟捌佰叁拾捌万元，经营范围包括：由阳泉市郊区政府授权，公司利用自有资金对国家法律、法规允许的行业、产业进行投资及资产管理；土地平整工程、土石方工程；销售铝矾土、煤炭。（依法须经批准的项目、经有关部门批准后方可开展经营活动）股东为阳泉市郊区财政局，占股100%，为区属国有独资公司。公司的主要职能是：组织实施我区以政府购买服务方式实施的城中村（棚户区）改造项目、采煤沉陷区治理搬迁安置项目、土地收储等工作。2024年10月20日阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司与山西华夏建设工程有限公司签订《建设工程施工合同》，由山西华夏建设工程有限公司对阳泉市郊区平坦镇甘河村采煤沉陷区搬迁住宅安置项目配套安全防护工程进行施工建设，计划开工时间2024年11月20日。施工单位：山西华夏建设工程有限公司成立于2017年7月17日，法人代表：常艳娥，注册地址为：山西省阳泉市经济技术开发区大连路，企业类型：有限责任公司（自然人独资），公司注册资金为肆仟万元，经营范围包括许可项目：各类工程建设活动；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；建筑劳务分包；特种设备安装改造修理；电力设施承装、承修、承试；住宅室内装饰装修；文物保护工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：土石方工程施工；轻质建筑材料销售；建筑材料销售；电线、电缆经营；电子元器件批发；五金产品批发；金属制品销售；劳动保护用品销售；家政服务；装卸搬运；工程管理服务；园林绿化工程施工；普通机械设备安装服务；机械设备租赁；五金产品零售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。《建筑企业资质证书》，有效期至2026年8月5日，资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装饰装修工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级。《建筑企业资质证书》编号:D314，有效期至2025年9月15日，资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级、钢结构工程专业承包叁级、施工劳务不分等级。《安全生产许可证》有效期至2025年5月18日，许可范围：建筑施工。2024年11月6日山西华夏建设工程有限公司与安徽毅成建筑劳务有限责任公司签订《工程劳务分包合同》。劳务分包单位：安徽毅成建筑工程劳务有限责任公司成立于2019年07月15日，公司地址：安徽省合肥市庐阳区，法定代表人：方稳，企业类型有限责任公司（自然人独资），注册资本为伍佰万人民币。企业的经营范围为：建筑劳务分包；人防工程防护设备安装；输电、供电、受电电力设施的安装、维修和实验；电气安装服务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。2024年8月阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司与高达建设管理发展有限责任公司签订《建设工程监理合同》，2024年5月13日签订《关于阳泉市郊区平坦镇甘河村采煤沉陷区搬迁住宅安置项目监理合同补充协议》。监理单位：高达建设管理发展有限责任公司成立于1994年。公司法定代表人：高志刚。企业性质：有限责任公司（自然人独资或控股）。注册资金伍千万元。工程监理综合资质，可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。（三）事故发生经过2024年11月17日9时11分许，根据监控视频资料显示安徽毅成建筑工程劳务有限公司工人张淑坤独自一人在甘河村采煤沉陷区搬迁住宅安置项目1号楼南侧行走，不慎从一号楼南侧地面预留洞口（化粪池观察井井口）坠落。事故发生时，1号楼南侧无其他人员，由于施工现场只有其本人，因此在事发时没有被及时发现。直到中午11时30分午饭时间，其他工友多次联系该工人，一直联系未果，于是到施工现场进行寻找，最终于中午12时45分左右发现其坠落在现场西南侧化粪池内。发现张淑坤坠落后，现场人员立即组织抢救，进行心肺复苏，并拨打了120。约13时30分左右救护车到达施工现场，经现场诊治，宣布张淑坤经抢救无效死亡。经调查，该事故发生前施工单位现场负责人安排工人进行施工前准备工作，到现场查看临设搭设和水电接口位置。（四）事故现场情况事故现场位于阳泉市郊区平坦镇采煤沉陷区搬迁住宅安置项目现场场地西南侧。共设有3个检查井口。井口直径为0.7米。事发时，化粪池内存水高度约2.0米深。三个检查口均未铺设盖板或设置防护栏杆和设置任何警示标识，只在化粪池井口上方铺设了绿色密目网进行苫盖。根据监控视频显示2024年11月16日，山西华夏建设工程有限公司崔秀清组织人员将1号楼南侧地面预留洞口上方的土堆进行清理，清理后未对地面的洞口进行有效防护。（五）人员伤亡和直接经济损失情况本起事故造成1人死亡，死者张淑坤，男，户籍地址：河北省保定市曲阳县，系安徽毅成建筑工程劳务有限公司拟用工人。依据《企业职工伤亡事故紧急损失统计标准》的规定，核定本起事故造成赔偿费用等直接经济损失约130万元。三、事故应急处置和评估情况（一）事故信息接报及响应情况事故发生后，企业自行组织将张淑坤从化粪池检查井打捞出来并进行心肺复苏急救，拨打120、110，并按照相关规定及时进行了上报。（二）医疗救治和善后情况发现死者后立即拨打了120急救电话，经120医护人员现场诊治，张淑坤已无生命体征。安徽毅成建筑工程劳务有限公司负责人方立稳与死者亲属积极沟通协商，经协商，双方达成一致，一次性赔偿死者家属130万元，并签订《赔偿协议》。（三）事故应急处置事故发生后，山西华夏建设工程有限公司现场负责人崔秀清积极组织人员进行打捞，进行心肺复苏急救，及时拨打120、110。并向阳泉市郊区住房和城乡建设局和阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司上报，未造成瞒报。四、事故原因分析（一）直接原因山西华夏建设工程有限公司未对化粪池检查井口进行有效防护，违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第4.2.1条第3款“当非竖向洞口短边边长为500mm~1500mm时，应采取盖板覆盖或防护栏杆等措施，并应固定牢固”的规定，导致工人张淑坤在施工前准备过程中，不慎坠落池内，造成该工人淹溺死亡，是造成本起事故的直接原因。（二）间接原因山西华夏建设工程有限公司未对施工人员进行进场安全教育、安全技术交底和熟悉现场环境。高达建设管理发展有限责任公司监理员未严格履行职责，阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司项目负责人未严格履行职责，是本起事故的间接原因。五、责任单位存在的主要问题此次事故的发生系山西华夏建设工程有限公司未严格落实主体责任，疏于管理。未及时对临时洞口进行可靠防护，未及时对进场人员进行安全教育、技术交底，熟悉现场环境；未有效开展事故隐患排查，未严格落实安全风险分级管控和开展隐患排查治理双重工作预防工作机制。六、相关责任单位、责任人处理建议1.建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款，参照中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项之规定，对山西华夏建设工程有限公司作出罚款人民币50万元的行政处罚。2.山西华夏建设工程有限公司主要负责人常艳娥，疏于企业安全生产管理，对于《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第21条、第95条之规定，对常艳娥行政处罚14400元(2023年年收入百分之四十)。3.山西华夏建设工程有限公司现场负责人崔秀清，疏于安全生产管理，未严格履行安全生产管理职责，对此次事故负有主要责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第25条、第96条之规定，对崔秀清行政处罚7200元（2023年年收入百分之二十）。4.监理单位现场监理人员张宏君疏于安全生产管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第25条、第96条之规定，对张宏君行政处罚12000元（2023年年收入百分之二十）。5.阳泉市茂园农村土地经营开发有限公司项目负责人詹启刚疏于安全生产管理，对《中华人民共和国安全生产法》赋予的职责执行不力，对此次事故负有管理责任。建议由区应急管理局对其存在的安全生产违法行为依法进行行政处罚，根据《中华人民共和国安全生产法》第25条、第96条相关规定，对詹启刚行政处罚14466元（2023年年收入百分之二十）。七、防范措施为防止今后发生类似事故，现提出如下防范措施：1.企业要严格落实安全生产主体责任，主要负责人应按照《中华人民共和国安全生产法》、《山西省生产经营单位主要负责人安全生产责任制规定》（山西省人民政府令第293号）、《山西省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》严格履职，建立健全全员安全生产责任制、安全生产管理制度、岗位安全操作规程，加大安全生产投入，加强从业人员安全生产培训教育。特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。加强日常检查和维护，认真排查和整改设施设备故障、杜绝非法违规行为、安全管理缺陷等事故隐患，严格执行特种操作人员的安全操作规程，落实落细安全生产工作措施，深刻汲取事故教训，确保安全生产。2.全区各类生产企业要充分认识到各类特种作业过程中的安全风险，企业主要负责人要严格履职，落实全员安全生产责任，强化全员安全培训，切实提高从业人员安全生产思想意识和操作技能，确保从业人员熟知掌握本岗位安全风险，严格遵守安全生产管理制度和规程标准，持续深化反“三违”活动，增强安全防范意识，营造“人人讲安全、个个会应急”的良好氛围。3.区茂园公司要吸取事故教训，积极落实整改，举一反三，严格遵守安全生产相关法律、法规、规章的规定，进一步落实项目建设单位质量安全首要责任和项目负责人质量安全责任，加强工程质量安全管理，扎实组织开展重大事故隐患排查，坚决担起防范化解重大风险的政治责任，确保项目质量安全。4.平坦镇要举一反三，加强属地管理，牢固树立安全发展理念、红线意识和底线思维，增强统筹发展和安全生产意识及能力。坚决担起防范化解重大风险的政治责任，以查思想、堵漏洞、防事故为重点立即开展一次全面安全生产排查行动，清除各类事故苗头，保障安全生产。 阳泉市郊区平坦镇山西华夏建设工程 有限公司“11•17”一般淹溺事故调查组2025年1月14日
